תוצאת חיפוש

¹מכון גסטרואנטרולוגיה וכבד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ²מחלקה פנימית ג', מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

האנלוגים של תיופורינים, Aazathioprine  (אימורן) ו- 6-Mercaptopurine  (6-MP) הן תרופות מווסתות מערכת חיסון אשר נמצאות כטיפול במחלת קרוהן ודלקת כרכשת מכייבת. ככלל התרופות נסבלות היטב, אולם קיימות השפעות לוואי, בעיקר רעילות ללשד העצם ולכבד, שחלקן תלויות מינון וחלקן אינן תלויות. הרעילות לכבד מתבטאת בין השאר בנזק כולסטטי ובנזק לתאי אנדותל, אשר מתווכים על ידי מטבוליטים שונים של התרופה, ויכולים אף לגרום להתפתחות ילד לחץ דם שערי על סיבוכיו. במאמר זה מובאת פרשת חולה שפיתח אנצפלותיה היפראמונמית לאחר טיפול ב-6-MP – סיבוך שעד כה לא דווח בספרות, ונסקרים מנגנוני הנזק לכבד המושרים על ידי תיופורינים, צורות הפגיעה השונות והסיבות להיפראמונמיה בפרשת חולה זה.

אמיר קריבוי, ארסניי פינקלשטיין, ערן רוטמן, עידו לייש, זאב תא-שמע, אזיק הופמן, אופיר שיין, יואב יחזקאלי, צביקה דושניצקי, אריק איזנקרפט

ענף רפואת אב"כ, חיל הרפואה, צה"ל

מאז מלחמת איראן-עיראק בשנות ה-80' של המאה הקודמת לא תועד שימוש מלחמתי בציאניד, אולם לאחרונה הוזכר שמו כחומר איום בטרור. כך, לדוגמה, נחשפה בשנת 2002 מזימה של פעילי אל-קאעידה לפזר ציאניד ברכבת התחתית בלונדון. איום מסוג זה צובר תאוצה לנוכח התגברות אירועי טרור בעולם בכלל ובישראל בפרט, ולנוכח איומים מפורשים מצד בכירים באירגוני הטרור העולמי על כוונתם להפעיל נשק כימי. תסריט של הרעלה המונית בציאניד, אם כך, אינו דמיוני.

התיסמונת הקלינית של הרעלת ציאנידים היא מורכבת, מגוונת ואינה ברורה מאליה לצוות המטפל. הטיפול בהרעלת ציאניד נמצא בבחינה מתמדת ואין לגביו תמימות-דעה בעולם. מוסכם כי הטיפול הרפואי בנפגעים בזירת האירוע ובבתי-החולים צריך להינתן במהירות, להיות זמין, ומחייב לרוב גישה לתוך-הווריד ומתן בהזלפה איטית. נתונים אלו מציבים מיכשול בבואנו לטפל באירוע רב-נפגעים מסוג זה.

מצאנו לנכון לבחון שוב את הנחיות הטיפול הרפואי בהרעלת ציאניד, לנוכח המחקר שנערך בתחום בעולם. במאמר הנוכחי מדווח על מנגנון הרעילות של הציאניד, מפורטים המאפיינים הקליניים של ההרעלה ומובאים פרוטוקולים לטיפול הנהוגים בעולם. בהתבסס על נתונים אלו, מובאת בזאת הצעה לפרוטוקול לטיפול רפואי בנפגעים מאירוע הרעלה המוני בציאניד.

ארסניי פינקלשטיין¹, ערן רוטמן¹, אמיר קריבוי¹, עידו לייש¹, זאב תא-שמע¹, אזיק הופמן¹, יואב יחזקאלי¹

¹חיל הרפואה, צה"ל

הרעלתו של נשיא אוקראינה, ויקטור יושצ'נקו, באמצעות דיאוקסינים, הציתה מחדש את העניין הציבורי בקבוצת חומרים זו. במדינות מתועשות מתרחשת חשיפה מתמדת של בני-אדם לדיאוקסינים, אשר נפלטים לסביבה כתוצרי-לוואי של התעשייה הכימית וממשרפות פסולת. יציבותם הסביבתית והמטבולית גבוהה במיוחד, ולעיתים הם עלולים להימצא ברקמות הגוף שנים רבות לאחר החשיפה. הנציג הרעיל ביותר, ועל כן הנחקר ביותר, של משפחת הדיאוקסינים הוא ה-TCDD (,3,7,8 tetrachlorodibenzo-p-dioxin 2 ). דיאוקסינים נחשבים לתירכובות רעילות ביותר במינים שונים של חיות מעבדה, אך לא תועדו עד כה מקרי מוות בבני-אדם כתוצאה מהרעלת דיאוקסינים חדה. עם זאת, חשיפה לדיאוקסינים מלווה בתחלואה רבה. הבולטת ביותר היא הכלוראקנה – מחלה דלקתית של בלוטת החלב בזקיק השערה, אשר מתבטאת בעיקר על עור הפנים. חלק מהדיאוקסינים מוגדרים כקרצינוגנים, וקיימות עדויות רבות על הגברת הסיכון לסרטן (בייחוד לסרטן ריאות) כתוצאה מחשיפה אליהם. בנוסף, ההשפעות ארוכות-הטווח של דיאוקסינים כוללות פגיעה במערכת החיסון ודיכוי שלה, השפעות על מערכת הרבייה, פגיעה בהתפתחות גופנית, נירולוגית וקוגניטיבית בילדים, הגדלת הסיכון לחלות בסוכרת ובמחלות קרדיווסקולאריות, וכן השפעות הורמוניות. פעולת הדיאוקסינים היא דמוית-הורמון, שכן מרבית ההשפעות הרעילות שלהם מתווכות על-ידי קולטן תוך-תאי. הרעילות  שלהם מתבטאת במינון נמוך מאוד. אף-על-פי שידועות  לא מעט תירכובות בעלות  פעילות ביולוגית באותו מינון ואף במינונים נמוכים יותר (לדוגמה, רעלנים ביולוגיים, גזי עצבים ותכשירים רפואיים), דיאוקסינים נחשבים ליוצאים-דופן, שכן מדובר בתירכובות רעילות, שגופנו חשוף אליהן יומיום מהסביבה. עד כה לא פותח טיפול אנטידוטאלי לדיאוקסינים, אלא טיפולים תסמיניים בשילוב שיטות להגברת הפרשתם מהגוף.

אמיר קריבוי¹, ערן רוטמן¹, עידו לייש¹, אבי גולדברג², אריאל הורביץ², יואב יחזקאלי¹,

¹חיל הרפואה, צה"ל, ²פיקוד העורף, צה"ל

עם התגברות הטרור בישראל ובעולם עולה חשיבות המוכנות לאירוע טרור המערב חומרים לא קונבנציונליים. שימוש ברעלים כימיים לצורכי טרור הוא תסריט אפשרי שאף התממש בשני אירועים ביפן בשנות ה-90. אירועים אלה העלו את חשיבות המוכנות והערנות לאירועים אפשריים דומים. הצוותים הרפואיים ממלאים תפקיד בעל חשיבות רבה באירוע טרור כימי, מעבר לטיפול בנפגעים, בהיבט של זיהוי האירוע כהרעלה כימית ושל זיהוי התיסמונת הקלינית שבה לוקים הנחשפים, המוביל להיערכות נכונה ומתן טיפול ביעילות ובמהירות. בזירת אירוע טרור כימי יש הכרח להתמגן, הן כנגד חשיפה של דרכי-הנשימה לגז או תרסיס והן כנגד חשיפת העור לנוזל או רסס. צוות שאינו ממוגן אינו יכול לגשת לטפל בנפגע, מחשש שייפגע אף הוא מהחומר בסביבה או מנידוף מישני מבגדי הנפגע. מכאן גם נודע ערך רב להפשטת נפגעים בזירת האירוע, על-מנת למנוע את המשך חשיפתם. ההחלטה החשובה לאחר הזיהוי של אירוע  הרעלה כימי היא האם זוהי תיסמונת קלינית של הרעלה כולינרגית. איבחון של תיסמונת זו, הדומה להסתמנות הקלינית של הרעלת גז עצבים, מוביל להחלטה על קביעת הטיפול האוטומטי הקיים כיום כנגד הרעלת גז עצבים מלחמתי, כבר בזירת האירוע. קביעת אבחנה שאין זו תיסמונת כולינרגית מובילה לטיפול תומך מעיקרו. פינוי מהיר לבית-החולים להמשך טיהור וטיפול מהווה חלק בלתי נפרד מטיפול בנפגעים מכל חומר שהוא. ניהול נכון של אירוע הרעלה כימי מושפע מקבלת החלטות, האמורות להתבצע במהירות וביעילות. אימון ותירגול מוקדמים יגבירו מודעות וערנות, וייתרמו לאינדקס חשד גבוה ולזיהוי מהיר של אירוע לא קונבנציונלי.