תוצאת חיפוש

אורי עבדי, מרטין אליס

המכון להמטולוגיה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

*המאמר מוקדש לזכרו של ד"ר דמיטרי ברזובסקי ז"ל, אשר נטל חלק מרכזי באיסוף ועיבוד הנתונים עליהם מסתמך מאמר זה.

מבוא: הטיפול בנוגדי ויטמין ל-K מהווה אתגר בשל הטווח הטיפולי הצר והשפעת גורמים שונים על ה-International Normalized Ratio (INR). בעת התחלת טיפול ב-Warfarin יש צורך בניטור סדיר  של ה-INR על מנת להשיג השפעה נוגדת קרישה רצויה אך להימנע מנטייה לדמם. במחקר זה נבדקו נתונים קליניים ומעבדתיים בקרב חולים מאושפזים שהחלו טיפול בוורפרין (Warfarin).

המטרות במחקר: לקבוע את שיעור החולים המאושפזים המתחילים טיפול בוורפרין ואשר מגיעים לערכי INR  מעל הטווח הטיפולי, וכן את שיעור אירועי הדמם במהלך החודש הראשון לטיפול.

שיטות: מחקר תצפית פרוספקטיבי הכולל את כל החולים המאושפזים במרכז הרפואי מאיר אשר החלו טיפול בוורפרין  בפרק זמן של שלושה  חודשים במהלך שנת 2008. במהלך המחקר נאספו נתונים דמוגרפיים וקליניים, וכן תועדו מינון הוורפרין, ערכי ה-INR ואירועי דימום. המעקב אחר החולים נערך למשך 30 יום מהתחלת הטיפול בוורפרין.

תוצאות: במחקר נכללו 57 חולים, הגיל הממוצע היה 71.2±13.1, ההוריות  לטיפול היו פרפור פרוזדורים (63.2%), פקקת ורידים (19.3), תסחיף ריאה (10.5%) וסיבות נוספות (7%). במהלך החודש הראשון, 60% מהחולים הגיעו לערכי  INR מעל 3 ומחציתם עם INR  מעל 5. מספר תרופות נמצאו כבעלות קשר לנוכחות INR  מעל 3. בקרב חולים ערביים הייתה נטייה לערכי INR  גבוהים יותר.

נצפו חמישה חולים עם  דימום אשר התרחשו בנוכחות INR שבין 3.29 ועד מעל 10.4 ו-4 מתוך החולים טופלו באספירין.

מסקנות: בקרב חולים מאושפזים שהחלו טיפול בוורפרין  נצפתה שכיחות גבוהה של ערכי INR מעל הטווח הרצוי. נצפה שיעור גבוה יחסית של אירועי דמם. נחוצים מחקרים נוספים, על מנת להעריך את הסיכון ל-INR מוגבר ולדימום בקרב חולים מאושפזים המתחילים טיפול בוורפרין.

יהושע שמר^2,1, יפעת עבדי-קורק^3,1

¹אסותא מרכזים רפואיים, תל אביב, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³בית הספר למדעי הבריאות, אוניברסיטת אריאל

מקצוענות ברפואה מייצגת מערך של ערכים ועקרונות, התנהגויות ויחסים שעומדים בבסיס האמון המתקיים בין החברה לרפואה. בישראל ובעולם, מרבית ההשקעה וההכשרה בתחום המקצוענות ברפואה מתחילה ומסתיימת במהלך הלימודים. אולם הדינמיקה המאפיינת את היחסים חברה-רפואה ומאפייני העולם המודרני מחייבים לימוד וחשיפה מתמשכים, וקיימת ציפייה שארגוני בריאות וספקי שירותים יבטיחו כי עובדיהם ישמרו, יפתחו ויפעלו על פי סטנדרטים של התנהגויות, כישורים וערכים של מקצוענות.

בינואר 2014 נוסד בבית החולים אסותא בית ספר למקצוענות ברפואה, שהוא ייחודי בישראל ובעולם. חזון בית הספר הוא להקנות ולהטמיע את ערכי המקצוענות בארגון לכלל העובדים, וליצור כללים ברורים ושפה אחידה של התנהגות ההולמת ארגון השואף למצוינות. תוכנית הלימוד הראשונית מתמקדת בעקרונות הקשורים ליושרה, זולתנות, חמלה, אחריותיות, זכויות המטופל ותקשורת מטפל-מטופל. שני אלמנטים ייחודיים לתוכנית: הלמידה מועברת על ידי עובדי הארגון עצמו ("מובילי מקצוענות"), והלמידה נעשית בקבוצות הטרוגניות של רופאים, אחיות, טכנאים, פארא-רפואיים, אנשי מינהל ומשק ואחרים שמשתתפים יחד בדיונים. עד כה 1,225 עובדים עברו את הקורס. תוכנית בית הספר למקצוענות מלווה במחקר איכותני וכמותני, שנועד ללמוד על התרבות הארגונית והשינוי שיחול בה.

יפעת עבדי-קורק^1,2, יהושע שמר^1,3,

¹אסותא מרכזים רפואיים, ²בית הספר למדעי הבריאות, אוניברסיטת אריאל, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

בית החולים אסותא נחנך בכ"ג בכסלו התרצ"ו ה-19 בדצמבר 1935, עם 72 מיטות וקבע את משכנו ברחוב ז'בוטינסקי 62 בתל אביב. בתקופה זו, כשליש מהיישוב היהודי (מעל 100,000 תושבים) קיבלו שירותים רפואיים בבתי החולים של תל אביב, ביניהם אסותא. טרם הקמתו של בית החולים אסותא פעלו בישראל מספר בתי חולים, בעיקר בתי חולים ציבוריים של קופת חולים כללית ביניהם, בית חולים העמק ליד עפולה ובית חולים בילינסון בפתח תקווה, וגם בתי חולים פרטיים כדוגמת בית החולים עין גדי בתל אביב ובית החולים שערי צדק בירושלים. כשלושים וחמישה בתי חולים פרטיים פעלו בתקופות שונות בישראל, אך אף בית חולים לא שרד את מאורעות תרצ"ו-תרצ"ט, למעט אסותא תל אביב, אלי"ן בירושלים ואלישע בחיפה.

יפעת עבדי-קורק,¹ יהושע שמר^1,2

¹המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ²אסותא מרכזים רפואיים

התפיסה הרווחת היא שתרופות חדשניות, מתקדמות ויקרות מהוות פריצת דרך רפואית, ועל כן יעילותן הקלינית גבוהה באופן משמעותי מהחלופות הישנות. אולם תפיסה זו מחייבת בחינה. כך, לדוגמה, עולה מנתונים של 281 תרופות חדשות אשר הוגשו למימון ציבורי בסקוטלנד בשנת 2009 ונבחנו על ידי קונסורציום התרופות בסקוטלנד (SMC)¹, כי חציון תוספת התועלת של תרופות אלה בהשוואה לחלופות הנמצאות במימון ציבורי, במונחים של שנות חיים מתוקננות לאיכות (Quality Adjusted Life Years – QALYs) היה 0.097 QALYs בלבד – ערך השקול לחודש אחד בלבד בבריאות מלאה [1].

^{Medicines Consortium – SMC) 1 – גוף המייעץ לשירותי הבריאות הלאומיים (National Health Services – NHS) בנושא התועלת הקלינית (Effectiveness) והיעילות הכלכלית של תרופות חדשות}

יפעת עבדי-קורק¹, יהושע שמר^1,2,3

¹המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר, ²בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב,³אסותא מרכזים רפואיים

הניתוחים הזעיר פולשניים עוברים בשנים האחרונות מהפכה עם פיתוחו של הרובוט המסייע, Robotic-assisted surgery, שהשימוש בו אושר על ידי מינהל התרופות בארה"ב (Federal Drug Administration – FDA) בשנת 2005 גם לניתוחים בתחום הגינקולוגיה. למרות שבארה"ב הניתוחים השכיחים ביותר בסיוע רובוט הם בתחום הגינקולוגיה, רק בתחילת 2009 החלו להתבצע בישראל ניתוחים גינקולוגיים בסיוע רובוט, שתוצאות ראשוניות שלהם מתפרסמות בגיליון הנוכחי של "הרפואה" במאמרם של חוייר מחיה-גומז וחב'. 

יפעת עבדי-קורק¹, יהושע שמר^1,2,3

¹המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר, ²בית-הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת תל אביב, ³אסותא מרכזים רפואיים

ההתקדמות המדעית העצומה בעשורים האחרונים ופענוח גנום האדם בשנת 2000, מאפשרים להגדיר מחדש מחלה על פי הפרופיל הגנטי והפרמקוגנטיקה של המטופל. בזכות זאת, ניתן כיום לפתח תרופות ביולוגיות ממוקדות מטרה, וכן בדיקות נלוות המאפשרות לזהות את החולים שיגיבו לתרופות מסוימות, לנבא את הפרוגנוזה של מטופל ספציפי, ולקבוע מהו הסיכון שיפתח השפעות לוואי כתוצאה מטיפול מסוים.

יפעת עבדי-קורק¹, שרונה וקנין¹, אלי מרום², יהושע שמר^1,3, אסנת לוקסנבורג^1,2

¹המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, מכון גרטנר לאפידמיולוגיה וחקר שירותי בריאות, תל השומר, ²המינהל לטכנולוגיות ותשתיות, משרד הבריאות, ³בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

תרופות ללא מרשם (Over The Counter – OTC) מיועדות בעיקר לטיפול בבעיות קליניות קלות, שכיחות, הניתנות לאבחון ולטיפול עצמי.

במדינות המערב קיימת כבר מאמצע שנות השבעים מגמת עלייה במדיניות הרשויות, בכל הקשור לשינוי מעמדן של תרופות מקטגורית תרופות מרשם לקטגורית תרופות ללא מרשם. מגמה זו נובעת ממספר גורמים: מניסיון הטיפול לאורך השנים בתרופות מרשם, המאפשר להוכיח את בטיחותן ויעילותן כתרופות ללא מרשם, מהעלייה ברצון הפרט להיות אחראי על בריאותו ומודעותו לטיפול תרופתי עצמי (Self-medication), ולבסוף, מהנטל הכלכלי  הגובר והולך על שירותי הבריאות.

ארה"ב היא המדינה הליברלית ביותר בתחום התרופות ללא מרשם. אירופה שמרנית יותר, אך גם בתוכה מצויות מדינות ליברליות יותר ופחות. ברוב מדינות אירופה, כאשר תרופת מרשם משנה את מעמדה לתרופות ללא מרשם, היא נמכרת תחת פיקוחו של רוקח או אדם שהוכשר לכך.

הרפורמה בשיווק תרופות ללא מרשם רופא בישראל יצאה לדרך ביום ה-10.5.2005, התשס"ד-2004, מועד שבו נכנס לתוקפו תיקון תקנות הרוקחים (מכירת תרופה  בלא מרשם שלא בבית מרקחת או שלא בידי רוקח). רפורמה זו מאפשרת לשווק תרופות ללא מרשם מסוימות גם בבתי עסק שאינם בתי מרקחת.

על מנת להסדיר את תנאי השיווק של התרופות, נכתבו התקנות ופורסמו נהלים משלימים הכוללים את הנושאים הבאים: רשימת התרופות, תנאי שיווק, כמו תנאי אריזה, נקודות מכירה מורשות, תנאי אחסון והצגה במדפי המכירה, פרסום, פיקוח ובקרה.

התרופות הנכללות בקטגוריה זו מכילות מרכיבים פעילים הנחשבים בטוחים, תוך הצבת הגבלות המתייחסות לחוזק/ריכוז וגודל אריזה. הוגדר, כי התרופות הנ"ל תוצבנה בנפרד משאר הסחורה הנמכרת. התרופות מוצגות במדף ייעודי קבוע, סידור המדפים וסימונם נקבעים לפי קבוצות טיפול (לשיכוך כאבים, להורדת חום, וכדו'), ומעל המדפים של התרופות מוצב שלט: "תרופות ללא מרשם, טרם נטילת התרופות מומלץ להתייעץ עם רופא או רוקח".

שרונה וקנין1, יפעת עבדי-קורק1, אלי מרום2, יהושע שמר1,3, אסנת לוקסנבורג1,2

1המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, מכון גרטנר לאפידמיולוגיה וחקר שירותי בריאות, תל השומר, 2המינהל לטכנולוגיות ותשתיות, משרד הבריאות,3בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מבוא: בשנים האחרונות, קיימת מגמת גידול במספר התרופות המשנות את מעמדן והופכות מתרופות מרשם לתרופות ללא מרשם. בעבר, הותרה בישראל מכירת תרופות ללא מרשם אך ורק על ידי רוקח בבית המרקחת. במאי 2005 החלה בישראל הרפורמה שמתירה מכירת חלק מתרופות ללא מרשם על המדפים, מחוץ לדלפק בית המרקחת ובחנויות שאינן בתי מרקחת.

מטרה: בחינת השינוי שחל בדפוסי צריכת תרופות ללא מרשם בישראל שנתיים לאחר החלת הרפורמה.

שיטות: נערכו ראיונות טלפוניים למדגם מייצג של אוכלוסיית מדינת ישראל בשתי נקודות זמן: לפני החלת הרפורמה ושנתיים לאחר החלת הרפורמה. בוצעו עיבודים סטטיסטיים כדי לבחון את השינויים שחלו בדפוסי צריכת תרופות, ללא מרשם בין שתי נקודות הזמן.

תוצאות: בשני הסקרים נמצא, כי 70% מהציבור הישראלי נוהגים לקנות תרופות ללא מרשם. שבעים אחוזים מהמרואיינים היו מודעים לרפורמה, אולם מתוכם 75% המשיכו לקנות תרופות ללא מרשם תרופות ללא מרשם דרך הרוקח, רק 21% קנו תרופות אלה מהמדפים מחוץ לבית המרקחת ו-4% בחנויות המזון. בהתפלגות קניית תרופות ללא מרשם בבתי המרקחת השונים, נראה כי רוב הציבור המשיך לקנות תרופות ללא מרשם מבתי המרקחת של קופות החולים, למרות שחלה עלייה ברכישת תרופות ברשתות הפארם. בשני הסקרים, היה הניסיון האישי של הרוכש הגורם המשפיע ביותר על הציבור לפני קניית התרופות, ואחריו המלצת הרופא והמלצת הרוקח. מבחינה סטטיסטית, לכיתוב על גבי אריזת התרופות ללא מרשם, להמלצת הרוקח ולהמלצת חברים, הייתה השפעה גבוהה יותר באופן מובהק סטטיסטית על בחירת התרופה לעומת ההשפעה של גורמים אלה לפני הרפורמה. רק 15% מהציבור סברו שתרופות ללא מרשם אינן בטוחות לטיפול.

לסיכום: שנתיים לאחר החלת הרפורמה לא הייתה פריצת דרך בהרגלי הרכישה או הנטילה של תרופות ללא מרשם, ולמרות החשיפה לרפורמה, רוב הציבור הישראלי ממשיך לקנות תרופות אלה מהרוקחים בבתי המרקחת. קרוב לוודאי שיידרש עוד זמן על מנת לשנות את הרגלי הצריכה של הציבור ומודעותו באשר לתרופות ללא מרשם הנמכרות מחוץ לבית המרקחת.

עינב הורוביץ¹, הילית חסידים אוהב-ציון¹, יפעת עבדי-קורק¹, יהושע שמר^1,2

¹המרכז להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר, תל-השומר, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

שאלונים מבוססי העדפה חשובים ביותר ביישום ערכי איכות-החיים לצורך הערכות כלכליות ברפואה. שאלונים אלו משלבים את התכונות של שאלוני מצב בריאות עם המדדים הישירים, ובכך יוצרים קשר בין פרופיל, המתאר מצב בריאות מסוים, לערך של איכות-החיים במצב בריאות זה. באמצעות דגמים סטטיסטיים, המתבססים על ערכים הניתנים למספר פרופילים, ניתן לקבל טבלה הכוללת את הערכים עבור כל הפרופילים. ערכים אלו מיועדים להערכת התועלת והיעילות הכלכלית של התערבויות רפואיות שונות.

במאמר זה מדווח על דרך יצירתם של שאלונים מבוססי-העדפה ונדונות הבעיות הכרוכות ביישום הערכים המתקבלים מהם. כמו-כן, נסקרים במאמר ארבעה מהשאלונים השכיחים יותר -

Health Utility Index (HUI), Quality of Well Being (QWB), EuroQoL 5 Dimensions (EQ-5D), Sort Form 6 Dimensions (SF-6D). לבסוף, המאמר מתייחס בקצרה גם לשאלונים מבוססי העדפה סגוליים.

בחלק השלישי של סידרת מאמרים זו, העוסקת בהערכת איכות-חיים בהיבט הבריאות, יש התייחסות לשאלונים מבוססי העדפה, שהם למעשה שילוב של שני סוגי הכלים האחרים: המדדים הישירים ושאלוני מצב הבריאות. כלים אלו חשובים בעיקר לצורך ביצוע הערכות כלכליות מסוג עלות-תועלת, כיוון שהם נותנים תוצאה שניתן להסתייע בה לצורך חישובי שנות חיים מתוקננות לאיכות QALYs)).

שאלונים מבוססי העדפה דומים במבנה שלהם למדדי מצב בריאות, כאשר התוצא הסופי הוא פרופיל בריאות מתואם לערך המתאר את מידת הרציות של מצב הבריאות באופן יחסי למצבי הבריאות האחרים (בניגוד לערך המתקבל ממדדי מצב בריאות שהוא שרירותי). בחישובי שנות חיים מתוקננות לאיכות, QALYs, מייצג ערך זה את מרכיב איכות-החיים. שאלונים אלו מכונים גם "סולמות ערכים מרובי מאפיינים" (Multi-Attribute Utility Scales-MAUS). שם זה מתאר גם את מבנה השאלון המורכב ממספר ממדים ואת תוצא השאלון הקובע ערך מדורג על-פני סולם ערכים.

שאלונים מבוססי העדפה מייצרים רשימה של "פרופילי בריאות" מתואמי ערכים הנקראת ’טבלת ערכים’ (Utilities table) פרופיל הבריאות מורכב מהרמות השונות של כלל הממדים המאפיינים את השאלון. על כן, מספר הממדים והרמות המתארים את הממד קובעים את מספר הפרופילים האפשריים. לדוגמה, שאלון כמו זה המובא בטבלה 1, שבה יש 3 ממדים (ניידות, כאב ואושר) ולכל ממד שתי רמות, יכול לתת 8 (23) פרופילים. לצורך יצירת טבלאות אלו מובאים בחשבון השילובים של התשובות האפשרויות לפריטי השאלון, ועל-פיהם יוצרים תרחישים תיאורטיים של מצבי בריאות שונים. תרחישים אלו מועברים בקרב מדגם מייצג של אוכלוסייה רלבנטית והם מתבקשים לתת ערך איכות-חיים באמצעות מדד ישיר כמו VAS - Visual Analogue Scale  או TTO - Time Trade Off לכל תרחיש. כך נוצר קישור ישיר בין הפרופיל לבין ערכי איכות-החיים. בשאלון שבטבלה 1, הפרופיל 211 (הפרופיל נקרא לרוב משמאל לימין – כלומר רמה 2 ב"ניידות", רמה 1 ב"כאב" ורמה 1 ב"אושר") נועד לתאר מצב בריאות שערך איכות-החיים שלו 0.8. כיוון שקיימים לרוב מאות עד מאות-אלפים של פרופילים שונים, הערכים נמדדים באופן ישיר רק עבור חלק מהפרופילים, ואילו השאר מחושבים על פיהם באמצעות דגמים סטטיסטיים.

עינב הורוביץ¹, הילית חסידים אוהב-ציון¹, יפעת עבדי-קורק¹, יהושע שמר^1,2

¹המרכז להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר, תל-השומר, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

שאלוני מצב בריאות (Health state measures) הם אחד מהכלים המיועדים להערכת איכות-חיים בהיבט הבריאות. שאלונים אלו מספקים תיאור כמותי של איכות-החיים על-פני מיגוון תחומים של תיפקוד והרגשה, ומאפשרים לקבל תמונה מפורטת יותר כיצד משפיע מצב הבריאות על חייו של החולה, וכיצד משפיעות התערבויות שונות על מצב הבריאות. שאלוני מצב בריאות יכולים להתייחס להיבטים כלליים של איכות-החיים או להתמקד במחלה או מצב ייחודי.

במאמר זה נדונים ההבדלים בין שאלוני מצב בריאות כוללניים ושאלוני מצב בריאות סגוליים, מבחינת היקפם ורגישותם, תוך שימת דגש על השיטות לקביעת ההבדל המזערי שהוא בעל חשיבות מבחינה קלינית, ובמשמעות שלהם לגבי בחירת השאלונים הללו ויישומם. בנוסף לכך, נסקרים בקצרה במאמר זה שלושת השאלונים המיושמים באופן הרחב ביותר כיום: Sickness Impact Profile  (SIP), Nottingham Health Profile (NHP), ו- Medical Outcome Study 36-item Short Form (SF-36).  

עינב הורוביץ¹, הילית חסידים אוהב-ציון¹, יפעת עבדי-קורק¹, יהושע שמר^1,2

¹המרכז להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר, תל-השומר, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ההשפעה על איכות-החיים של חולים הולכת ומהווה חלק חשוב בהערכת התערבויות רפואיות. בעשורים האחרונים פותחו כלים רבים לצורך כך, שחלקם הגדול מתבסס על איחוד בין איכות ותוחלת-חיים. "שנות חיים מתוקננות לאיכות" (QALYs - Quality Adjusted Life Years) מחושבות על-ידי הכפלת תוחלת-החיים בגורם המבטא את איכות-החיים באותו פרק זמן. איכות-חיים יכולה להימדד באמצעות מדדים ישירים, שהמקובלים ביניהם הם Visual Analogue Scale (VAS), Standard Gamble (SG) ו-Time Trade Off (TTO).

במאמר זה נסקרים שלושת המדדים הללו, אופן ביצועם, היתרונות והחסרונות שלהם. בהמשך, נדונים במאמר זה חלק מהבעיות האופייניות למדדים השונים, ההבדלים העקרוניים והמעשיים ביניהם, וההשלכות של הבדלים אלו על הערכים המתקבלים. לבסוף, נסקרים בקצרה במאמר הניסיונות למצוא קשרים בין המדדים השונים, שיאפשרו המרה של הערכים ממדד אחד לשני.

יפעת עבדי קורק¹, יהושע שמר<sup>1,2

1</sup>המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות מכון גרטנר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר. ²הפקולטה לרפואה סקאלר, אוניברסיטת תל-אביב

מערכת בריאות לאומית חייבת להבטיח את שירותיה לכל מיגזרי האוכלוסייה בצורה יעילה, שיוויונית, באיכות גבוהה, נגישה ולשביעות רצון האזרחים. ההתפתחות המדהימה והמואצת של טכנולוגיות ברפואה, גידול האוכלוסייה והזדקנותה, הגבירו את התשומות של מערכות הבריאות במדינות המערב. הפער בין הביקוש הגואה לשירותי בריאות לבין מיגבלת המקורות התקציביים, מאפיין את רוב מערכות הבריאות בעולם וגם בישראל. מכאן עולה הצורך בהצבת קדימויות ברפואה ועדיפויות (קיצוב), ובהערכה מושכלת של טכנולוגיות ברפואה.