תוצאת חיפוש

הקדמה: סמנים רכים בסקירת על שמע/אולטרסאונד (US), כדוגמת מוקד אקוגני בלב, מודגמים באחד מתוך 150 לידות חי וקשורים בסיכון מעט מוגבר לטריזומיה 21 ו-18. במקרה של סמן רך מבודד, ההמלצה על ביצוע בדיקות פולשניות, כדוגמת דיקור מי שפיר או בדיקת סיסי שליה, תלויה במידה רבה בתוצאות של סקר ביוכימי בשליש הראשון והשני. במקרה של שני סמנים רכים או יותר, ההמלצה היא להפנות את הנשים לייעוץ גנטי, ודיקור מי שפיר ממומן על ידי משרד הבריאות.

מטרות: להעריך את הסיכון לממצאים חריגים בבדיקת שבב ציטוגנטי בהריונות עם שני סמנים רכים.

שיטות מחקר: מחקר עוקבה רטרוספקטיבי זה כלל את כל בדיקות שבב ציטוגנטי טרום-לידתי שבוצעו בישראל בין השנים 2021-2013, בהוריה של שני סמנים רכים (כולל מוקד אקוגני בלב, כיסה במקלעת הכורואידית, עורק טבור יחיד, והרחבה קלה של אגני הכליות). שיעור של תוצאות משמעותיות קלינית (פתוגניות ופתוגניות בסבירות גבוהה) בבדיקת שבב ציטוגנטי הושווה לקבוצת בקרה של 7,235 הריונות עם אולטרסאונד תקין, שהודגמו בה 87 ממצאים גנטיים חריגים (1.2%).

תוצאות: מתוך 150 בדיקות שבב ציטוגנטי שבוצעו בשל הדגמת שני סמנים רכים, בשני הריונות הודגמו ממצאים גנטיים בעלי משמעות קלינית (1.3%). שיעור זה לא היה שונה משמעותית מהסיכון הבסיסי לאתר ממצאים חריגים בבדיקת שבב ציטוגנטי בהריונות עם אולטרסאונד רגיל - סיכון יחסי של 1.11 (רווח סמך 95% 0.28-4.40).

מסקנות: שיעור ממצאים חריגים בבדיקת שבב ציטוגנטי בהריונות עם שני סמנים רכים לא היה מוגבר, זאת בהשוואה בהשוואה לקבוצת בקרה של הריונות עם בדיקת אולטרסאונד שפורשה כתקינה.

דיון וסיכום: תוצאות אלה אינן תומכות במדיניות הארצית של מימון דיקור מי שפיר בהריונות עם שני סמנים רכים. ממצאי המחקר חשובים למדינות נוספות בעלות מדיניות דומה, ועשויים להקל על ייעוץ וקבלת החלטות מושכלת במקרים אלה.

דב אנגלשטיין

המחלקה לאורולוגיה, המרכז הרפואי לגליל, נהרייה, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בר אילן, צפת

סרטן הערמונית הוא השכיח ביותר והגורם השני לתמותה מכלל המחלות הממאירות בקרב גברים במדינות המערב. בדיקת דם ל-PSA (Prostatic Specific Antigen) כסמן אפשרי לסרטן הערמונית נמצאת ביישום נרחב מזה שלושה עשורים, אך ידוע על מגבלותיו המשמעותיות, בעיקר חסר בערך סף מדויק לקביעת ממאירות של הבלוטה. שימוש לא מושכל ב-PSA הביא לאבחון יתר ולטיפולים מיותרים בחולים שלגביהם סרטן הערמונית אינו משמעותי לתוחלת החיים, ובעקבות זאת לסיבוכים מיותרים ולעיתים לפגיעה באיכות החיים של המטופל. בשל גורמים אלה, חוקרים רבים עסוקים במציאת סמן או סמנים מדויקים יותר לאבחון, החלטות לטיפול ומעקב בחולי סרטן הערמונית. בסקירה זו, נדונים סמנים שונים של סרטן הערמונית בכלל, ומוצגים מחקרי תיקוף של שני סמנים חדשים בפרט. שני הסמנים הם על בסיס מולקולתי, והם עשויים לתת מענה מדויק ומעשי לשאלות קליניות חשובות: (א) במי מהמטופלים עם ביופסיה שלילית יש לחזור על הבדיקה? באיזה אזור של הערמונית? (ב) מי מהחולים שאובחן עם סרטן ערמונית בדרגת סיכון נמוכה-בינונית, אכן זקוק לטיפול מיידי ואיזה מטופל עשוי להפיק תועלת ממעקב פעיל?

נייר עמדה מס' 8 

האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ואיגוד הגנטיקאים הרפואיים בישראל

בדיקת על-שמע (Ultrasound) לשם סקירת מערכות ושלילת מומים אנטומיים בעובר, מבוצעת באופן שגרתי במהלך הריון בשבועות 25-19¹, ובמסמך הנוכחי אתייחס לסמנים המתגלים בעת סקירת מערכות.

סקירת על-שמע (US) מאפשרת לזהות סמנים רכים (Soft sonographic markers), שחלקם נמצאו קשורים לתסמונת דאון ולליקויים כרומוזומאליים אחרים בעובר. סמן על-שמע (Marker) מוגדר כמימצא אנטומי, שאיננו ליקוי אבנורמלי המצוי בעיקר בעוברים בריאים, ולכן יש המגדירים אותו כ-Normal variant. סמנים אלה בחלקם מעלים את הסיכון לליקוי כרומוזומאלי בעובר, אולם בניגוד לליקויים אנטומיים ברובם המכריע  אין  להם משמעות קלינית נוספת.

בניגוד לליקויים אנטומיים, הסמנים הרכים אינם סגוליים (ספציפיים). משהודגם מימצא רך, יש לחפש מימצאים נוספים, שכן הימצאותם של מספר מימצאים רכים מעלה משמעותית את דרגת הסיכון לתסמונת דאון בהשוואה לקיומו של מימצא יחיד. סמני על-שמע רכים הם מימצא שכיח למדי ומאותרים ב-15%-10% מההריונות בשליש השני, ולכן לרוב אין הצדקה רפואית לבצע בדיקה פולשנית לכל אישה שמתגלה בה סמן יחיד.

בחישוב הסיכון לתסמונת דאון יש להתחשב בסיכון הרקע שנקבע לפי: גיל האישה בלבד ו/או בתוספת שקיפות עורפית, Combined test (סקר שליש ראשון), תבחין משולש, תבחין מרובע,Contingnet  או Integrated test. השקלול בין תוצאות הסקר ומימצאי סקירת העל-שמע מתבצע על ידי הכפלת סיכון הרקע (על פי הגיל, השקיפות והסקר הביוכימי שבוצע) ב-Likelihood Ratio  (RL) של המימצא בעל-שמע. 

 ¹נייר עמדה מס' 8 של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה. 

זאב וינר¹, יינון בודה², מיכאל הלברטל³

¹מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ²מחלקת אף אוזן גרון, מרכז רפואי רבין, חיפה, ³הנהלת מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

תסמונת דאון ניתנת לאבחון תוך רחמי באמצעות בדיקת דיקור שק השפיר ("דיקור מי שפיר") או בדיקת סיסי שליה. אלו הן בדיקות פולשניות הכרוכות בסיכון לאובדן ההריון ועל כן אינן מבוצעות בכל אישה. כדי למצוא את אותן נשים בסיכון אשר להן מומלץ לבצע בדיקה פולשנית אבחונית, פותחו בשלושת העשורים האחרונים בדיקות סקר המבוססות על סמנים ביוכימיים שניתן לבדוק בדם האם ועל סמני על שמע (סמנים סטנוגרפיים) בסקירת על שמע (US) של העובר. התפתחות בדיקות אלה מדהימה, ובאמצעותן ניתן להגיע ליכולת אבחונית של כ-95% מתסמונות הדאון, ב"מחיר" של ערך ניבוי כזוב של 5%. המילה האחרונה בנושא זה עדיין לא נאמרה, ונראה שבעתיד הקרוב נוכל לאבחן תסמונת דאון באמצעות בדיקת דנ"א עוברי בדם האישה ההרה בלא שניאלץ להשתמש בבדיקות פולשניות. ההתפתחות הטכנולוגית האדירה בתחום זה מצאה את מקומה במערכת הבריאות במדינת ישראל, אם כי קיימים עדיין נושאים לשיפור. מאמר הסקירה ידון בכל הנושאים האלה.

זאב מינר¹, חנה רוזנמן²

¹מרפאה נירוגריאטרית וזיכרון, מחלקת שיקום, הדסה הר הצופים, ירושלים, ²מעבדה נירוגנטית, המרכז על שם אגנס גינגס, מחלקה לנירולוגיה, הדסה עין כרם, ירושלים

מחלת אלצהיימר היא הגורם העיקרי לירידה קוגניטיבית ושיטיון בגיל מתקדם. בשנים האחרונות חלה התקדמות ניכרת בהבנת הפתוגנזה של המחלה. בנוסף, הוחל במחקר למציאת תרופות המונעות את התקדמות המחלה. תגליות אלו הביאו לשינוי בקריטריונים של המחלה ולהכנסת סמנים (מרקרים) ביולוגיים כאמצעי עזר לאבחון הקליני של מחלת אלצהיימר. סמנים אלו כוללים הדגמת דלדול המוח באזורים ספציפיים במוח באמצעות תהודה מגנטית (MRI), הדגמת ירידה בניצול הגלוקוזה במוח באמצעות PET, דימות של חלבון הביתא עמילואיד במוח על ידי מיפוי רדיואקטיבי באמצעות PET, וכן מציאת החלבונים ביתא עמילואיד ו-Tau בנוזל השידרה. סמנים ביולוגיים אלו הם בעלי פוטנציאל לנבא מי יחלה במחלת אלצהיימר, עוד טרם הופעת הסימנים הקליניים של המחלה, ובנוסף יוכלו לשמש בעתיד כאמצעי מעקב אחרי תוצאות הטיפולים השונים.

זייד עבאסי¹, אורטל שגיא¹, זאהר ארמלי², בשארה בשארה³ 

¹המחלקה לפיזיולוגיה, הפקולטה לרפואה, הטכניון, והיחידה למחקר, בית חולים רמב"ם, חיפה, ²המחלקה לנפרולוגיה, בית חולים אנגלי, נצרת, ³המחלקה לכירורגיה כללית א', בית חולים רמב"ם, חיפה 

השכיחות של אי ספיקת כליות חדה וכרונית עולה בצורה מתמדת ומגיעה כיום לממדים של מגיפה. בשני מצבים אלו, עשויה התערבות טיפולית מוקדמת לשפר את הפרוגנוזה ולצמצם את ממדי התחלואה והתמותה בקרב החולים. אולם עד לאחרונה לא היו סמנים אמינים המסוגלים להעיד על קיום שלבים מוקדמים של נזק לכליות, טרם העלייה בריכוז הקריאטינין בפלסמה, המתרחשת לכל הפחות 24 שעות מרגע השראת הנזק. אך  בשנים האחרונות נתגלו מספר סמנים מבטיחים, המנבאים בדיוק רב ובדרגת סגוליות גבוהה נזק לכליות. ביניהם: NGAL) Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin וKidney Injury Marker- (KIM-1). בסקירה זו נתמקד בסמן המצטייר כמבטיח מכולם – NGAL. רמות NGAL בשתן ובדם עולות תוך שעתיים, מרגע השראת נזק חד לכליות, תופעה זו שכיחה בקרב חולים העוברים ניתוחי לב, תוך חיבור למכונת לב-ריאה, השתלת כליה, חולים הנוטלים תרופות נפרוטוקסיות או חומרי ניגוד, חולים במצב קריטי במחלקה לטיפול נמרץ, הנדבקים במזהמים ועוד. חולים המציגים עלייה ב-NGAL בשעות הראשונות שלאחר קיום הפרוצדורות הקליניות או מתחילת התהוות המחלה, כפי הנזכר לעיל, צפויים לפתח אי ספיקת כליות חדה – תוך יממה עד ימים ספורים מתחילת האירוע, כפי שמוכח על ידי עלייה ברמות הקריאטינין בפלסמה. בדומה ל-NGAL, רמות KIM-1 בשתן עולות כ-8 שעות לאחר השראת נזק חד לכליות, כתוצאה מנטילת תרופות נפרוטוקסיות או כתוצאה מנזק איסכמי. לפיכך, גילוי שני סמנים אלו מהווה שבירת הקיפאון הממושך ששרר בתחום האבחון המוקדם של נזק חד לכליות, ואף מספק תקווה לשיפור הפרוגנוזה העגומה בקרב הלוקים בסיבוך קליני שכיח זה.

יהודית קלינמן, יורם י' זיגל, אמנון זיסמן

המח' לאורולוגיה, בית-חולים אסף-הרופא, צריפין

שיעורי ההישנות וההתקדמות בלוקים בסרטן שטחי של שלפוחית השתן (סשש"ש) (Superficial Transitionl Cell Carcinoma–TCC ) הם משמעותיים. לכן נודעת חשיבות רבה למציאת סמנים טובים לסרטן שלפוחית-השתן, הן לצורך איבחון מוקדם של המחלה והן למעקב לא פולשני. האמצעי

הוותיק מכולם הנמצא ביישום קליני יומיומי ונחשב כמדד הזהב (gold standard) הוא בדיקה ציטולוגית של השתן.

במאמר זה נסקרים סמנים מולקולתיים שונים לסרטן שלפוחית-השתן המוכרים היום, הסמנים 'הוותיקים', ביניהם NMP22 BTA TRAK BTA stat רגישים יותר מבדיקת ציטולוגיה אך בעלי סגוליות נמוכה, בעיקר בחולים עם בעיות אורולוגיות אחרות.(FDP) Fibrinogen degradation products היא בדיקה מהירה וזמינה ובעלת רגישות גבוהה מזו של ציטולוגיה לשאתות בדרגת ממאירות נמוכה, אך סגוליותה נמוכה.

מבין הסמנים החדשים יותר, טלומראזה היא בעלת רגישות גבוהה וסגוליות המשתווה לזו של ציטולוגיה, אך דווח מספר פעמים על תוצאות חיוביות כזובות (false positive). A/Haase ו-CK20 הם בעלי רגישות וסגוליות מבטיחים, ונראה כי יוכלו לסייע במעקב בחולי סשש"ש במקום ציסטוסקופיה, אולם עדיין אינם זמינים קלינית. יתרונו של 20CK בכך שהוא עשוי לסייע בעתיד גם לחיזוי מצבים טרום-ממאירים והישנותם.

עדיין לא ברור כיום האם סמנים אלו כיחידים או במסגרת הרכבים של יותר מסמן אחד יוכלו להחליף ציסטוסקופיות מעקב לחולים עם סשש"ש ידוע, ציסטוסקופיה לבירור המטוריה או בדיקות ניטור של אוכלוסיות.

Prenatal Down's Syndrome Screening at 10-14 Weeks Gestation using the Combined Nuchal Translucency and Maternal Serum Biochemistry: Preliminary Results

Ron Maymon^1*, Marina Bergman², Shmuel Segal²,  Eli Dreazen¹, Zwi Weinraub¹ and Arie Herman¹

¹Department of Obstetrics and Gynecology, Assaf Harofe Medical Center, Zerifin 70300 (affiliated with Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv), Israel. ²Department of Obstetrics and Gynecology, Barzilai Medical Center, Ashkelon (affiliated with Ben Gurion University, Be'er-Sheeba), Israel.

We report our preliminary experience of prenatal screening for Down's syndrome (DS) using nuchal translucency (NT) measurement combined with the serum biochemistry analysis of Free b-human chorionic gonadotropin (FbhCG) and pregnancy associated plasma protein A (PAPP-A) all measurement at 10-14 weeks of gestation.

Of the 358 parturient women which enrolled in the study, 9 cases were not included because of fetal anomalies or miscarriages. Thus the study group included 349 singleton pregnancies in which complete prenatal and infant follow-up was available.

Forty-four pregnant women were found to be screen positive (12.6%) and in 13 cases (27%) of them fetal chromosomal aneuploidies were diagnosed. Looking into the markers profile we found that the NT was a sensitive marker which was abnormally increased in all the fetal aneuploidies. Serum FbhCG was found to be a promising marker as well, being significantly elevated (2.26[0.86 multiple of the medians, MoM) in DS cases, and decreased (<0.5 MoM) in two cases of Edward's syndrome.

On the contrary, PAPP-A was found less sensitive, and its mean MoM values were not significantly different between DS versus euploid fetuses.

Our preliminary results support the promising success of DS screening using NT and FbhCG.

ניר הוד (1), סיימון שטראוס (2), תפחה הורן (1),

המכון לרפואה גרעינית (1), והיחידה לעל-שמע (2), החטיבה לדימות, המרכז הרפואי "אסף הרופא", צריפין, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

קישריות בבלוטת התריס הניתנות למישוש קיימות ב-4% מהאוכלוסייה הבוגרת באזורים בהם צריכת יוד במזון מספקת; בחולים אלה נדרשת אבחנה מבדלת, על מנת לשלול בראש ובראשונה שאת ממאירה של בלוטת התריס. היארעות שאת ממאירה בבלוטת התריס מוערכת בכ-2 חולים מתוך אוכלוסיה של 100,000 אנשים מדי שנה. שאת ממאירה בבלוטת-התריס שכיחה יותר בנשים ובקרב בני-אדם שנחשפו לקרינה באזור הראש והצוואר; לעיתים רחוקות, מדובר בתיסמונת משפחתית (Men II).