תוצאת חיפוש

בעשור האחרון חלה עלייה משמעותית במספר הניתוחים הבריאטריים המבוצעים בעולם וכך גם בישראל. הוכח כי ניתוחים אלה הם בבחינת טיפול יעיל בהשמנת יתר חולנית. בעקבות ניתוחים אלו עלולים להיגרם סיבוכים המערבים את מערכת העיכול. מעבר לחשיבות אבחון מוקדם וטיפול בסיבוכים, חשוב לציין כי ניתן להפחיתם ואף למנוע את חלקם אם בוחרים את סוג הניתוח בהתאם למחלות הרקע של המנותח. נדון בסקירה זאת באבחון, בטיפול ובמניעה של מחלות המערבות את מערכת העיכול לפני ואחרי ניתוחים בריאטריים. נפרט אילו בדיקות אבחוניות מומלץ לבצע לפני ניתוח בריאטרי, לרבות הטיפול בהליקובקטר פילורי. נציין את השפעת הניתוחים השונים על מחלת ההחזר קיבה-ושט ועל תנועתיות המעי. נדון בסיבוכים משניים לניתוח כגון חסרים תזונתיים ובדרכים למניעה וטיפול בהם.

לסיכום, מסמך זה חובר על ידי הרכב מומחים המייצגים את עמדות החברה הישראלית לכירורגיה מטבולית ובריאטרית, החברה הישראלית לחקר וטיפול בהשמנת יתר, המערך הקליני בארגון הרוקחות, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד ובחסות המכון לאיכות ברפואה, ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י).

מטרה: תיאור תוצאות הניתוחים הבריאטריים בקרב חולים מעבר לגיל 65 שנים שנותחו במרכז הרפואי וולפסון.

שיטות: אוכלוסיית המחקר כללה מטופלים בני 65 שנים ומעלה שעברו ניתוחים בריאטריים בין השנים 2016-2009. איסוף הנתונים הבסיסי בוצע מהרשומה הרפואית המחשבית ("הממוחשבת"), לרבות מידע מהקהילה ומשאלון טלפוני. מידת הירידה היחסית במשקל (Excess BMI loss, EBMIL%) חושבה כהפרש BMI טרום הניתוח לעומת קבוצת בקרה, חלקי הפרש ה-BMI טרום הניתוח לעומת 27 ק"ג למ"ר. שיפור במחלת הרקע הוגדר כירידה במספר התרופות הכולל (לפי תפיסת המטופל), ירידה במינוני התרופות ועד להיעלמות מחלת הרקע ללא צורך בתרופות.

תוצאות: נכללו 48 מטופלים בגיל 65 שנים ומעלה שעברו ניתוחים בריאטריים במוסדנו (גיל 67.9 ±2.8) (60% נשים). הניתוחים כללו ניתוח "שרוול" קיבה (79%), מיני מעקף קיבה (17%), ומעקף קיבה roux en y (4%). לאחר הניתוח, מידת הירידה במשקל עמדה על 9.7 יחידות BMI (±5.6, p<0.001). ה-EBWL הממוצע עמד על 66.8% (±32.5). הניתוח גם הביא לשיפור בכל המחלות הנלוות להשמנה, במיוחד סוכרת (65.2%), יתר לחץ דם (54.3%) והיפרליפידמיה (40%). נמצא כי לאחר תקופה של מעל 4.2 שנים, 53.3% מהחולים המנותחים לא הצליחו לשמר את הירידה במשקל והוגדרו ככישלון ניתוחי (הפחתה של פחות מ-50% מה-EBWL). למרות שהוגדרו כניתוח כושל, החולים היו במשקל הנמוך מזה שלפני הניתוח. כל החולים שנכשלו בניתוח עברו ניתוח מסוג LSG.

מסקנות: הניתוח הבריאטרי הוא ניתוח יעיל מאוד בהפחתת משקל ארוכת טווח באוכלוסייה הגריאטרית. מעבר לירידה במשקל המושגת, לניתוח גם השפעה מיטיבה על התחלואה הנלוות להשמנת היתר.

אייל ליבוביץ¹, אולגה רובלסקי², מרדכי שמעונוב^{2 3}

¹מחלקה פנימית, מרכז רפואי יוספטל, ²מחלקה כירורגית א', מרכז רפואי וולפסון, ³הפקולטה לרפואה סוראסקי, אוניברסיטת תל אביב

השמנת יתר היא גורם סיכון עצמאי לתמותה בעיקר בחולים הלוקים במחלות נלוות כרוניות נוספות. בבסיסה, השמנת יתר נובעת מחוסר איזון בין צריכת קלוריות להוצאה אנרגטית של הגוף. הטיפול בהשמנת יתר מכוון לאיזון מחדש בין הצריכה הקלורית וההוצאות האנרגטיות של הגוף, אך מעקב אחר ברות (מעקב דיאטני) ופעילות גופנית סדירה כשלו ברוב החולים עם השמנת יתר. ניתוח בריאטרי המכוון להפחית את הצריכה הקלורית שהמטופל מסוגל לאכול, הוא כיום הטיפול היעיל ביותר להפחתת משקל בחולים עם עודף משקל והטיפול העיקרי להפחתת משקל בחולים הלוקים בהשמנת יתר חולנית. למרות הימצאותו של הניתוח בסל הבריאות, חולים מעל גיל 65 שנים אינם רשאים לעבור ניתוח בריאטרי במסגרת הסל מעצם עודף המשקל שלהם, והם זקוקים לוועדת חריגים לשם אישור ניתוח זה. בסקירה זו נציין את שכיחות תופעת השמנת היתר באוכלוסייה המבוגרת, וכן את הידוע בספרות על יעילות והישגי הניתוחים הבריאטריים בחולים מבוגרים, בהשוואה לחולים שאינם מבוגרים.

אילנית מלר, דני רדר

¹המחלקה לכירורגיה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ²שירותי רוקחות, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה

מספר הניתוחים הבריאטריים המבוצעים כיום בישראל עלה בצורה ניכרת מאוד בשנים האחרונות. תחום זה כולל מספר סוגי ניתוחים הפועלים באמצעות מנגנונים שונים המובילים לירידה במשקל [היצרות (רסטריקציה)], הפחתת הספיגה, שינויים הורמונאליים ועצביים]. ניתוחים אלו מציעים מענה יעיל לבעיית ההשמנה לאורך זמן עם שיפור ואף היעלמות של מחלות נלוות. עקב שכיחותן הגבוהה של המחלות הנלוות, המועמדים לניתוח בריאטרי מטופלים לעיתים קרובות במספר רב של תרופות באופן קבוע. חלק מהתרופות מחייבות התייחסות שונה במצב שמתפתח לאחר הניתוח. הניתוחים הבריאטריים משנים את המבנה האנטומי והפונקציונאלי של מערכת העיכול, ומשפיעים בין היתר על תהליך פירוק התרופות וספיגתן. במקביל, הניתוח מוביל לשיפור או אף להיעלמות של מחלות נלוות להשמנה ועשוי לייתר חלק מהטיפול הקבוע בתרופות. לפיכך, עלינו להתאים באופן מיטבי את הטיפול לשינויים הקיצוניים המתרחשים כתוצאה מהניתוח.

למרות המודעות הגוברת והולכת לחשיבותם של הניתוחים הללו, יש מודעות נמוכה יחסית לשינויים ולהתאמות הנדרשים בטיפול בתרופות. הספרות בנושא דלה ביותר ומבוססת לרוב על קבוצות מחקר קטנות. בסקירה הנרחבת של עזרן ודהן, המתפרסמת בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', יש התייחסות למגוון רב של תרופות ומצבים. בבמת מערכת זו, נתייחס למצבים שכיחים שחווינו בעשייה הקלינית היומיומית, אשר מחייבים איזון מחודש בתרופות לאחר הניתוח.

כרמיל עזרן¹, אריק דהן²

¹רוקחות קלינית, הרצלייה מדיקל סנטר, ²המחלקה לפרמקולוגיה קלינית, בית הספר לרוקחות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

ניתוח בריאטרי הוא הפיתרון היעיל ביותר הידוע היום לטיפול בהשמנת יתר חולנית. השינויים באנטומיה של מערכת העיכול לאחר הניתוח עשויים להוביל לשינויים פרמקוקינטיים משמעותיים בספיגת תרופות, אולם עקב היעדר מידע בספרות המקצועית ופערים ברמת המודעות לנושא מצד הצוות המטפל, עלולים מטופלים להשתחרר לבתיהם לאחר ניתוח בריאטרי ללא כל הוראות מיוחדות הנוגעות לטיפול בתרופות שהם נוטלים. במאמר זה, מטרותינו הן להציג את המנגנונים דרכם הניתוחים הבריאטריים השונים עשויים להשפיע על ספיגת תרופות הנלקחות דרך הפה, לסקור את המידע המדווח בספרות עד כה, ולסיכום, לרכז את ההמלצות לטיפול בתרופות לאחר ניתוח בריאטרי. נכון להיום, ועד שמחקרים נוספים עם חוזק מדעי יתפרסמו בנושא, ישנה חשיבות משמעותית למעקב וניטור צמוד של מטופלים לסימני יעילות ורעילות של תרופות ושינוי תרופות בהתאם, הן בתקופה המיידית לאחר הניתוח והן בתקופה הרחוקה יותר.

אילנית מלר¹, טוביה בן גל², חנוך קשתן¹, אנדרי קידר¹

¹המחלקה לכירורגיה ב', ²המחלקה לקרדיולוגיה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה

השמנת יתר חולנית פוגעת במישרין בתפקוד הלב המושתל, עקב פגיעה במרכיבים רבים המשפיעים על תפקוד הלב או בעקיפין – עקב הופעה ראשונית של מחלות רקע הפוגעות בלב או החמרה של מחלות לב קיימות. ניתוח בריאטרי הוא הטיפול היעיל ביותר לירידה משמעותית וממושכת במשקל, והוא מוביל להיעלמותן של מחלות נלוות כגון: סוכרת, יתר לחץ דם ודיסליפדמיה בשיעור גבוה. מחלות אלו עלולות לפגוע בכלי הדם של הלב המושתל.

אנו מביאים במאמר זה פרשת חולה, גבר בן 47 שנים, מושתל לב משנת 2010. במהלך החודשים שלאחר ההשתלה החל בהדרגה לעלות במשקל עד למשקל של 109 ק"ג, BMI (Body Mass Index)-36 ק"ג/מ². עם העלייה במשקל שבו בהדרגה תסמיני אי ספיקת הלב בדרגה הולכת ומחמירה. מבחינה קלינית לקה החולה באירועים נשנים של קוצר נשימה וכאב לוחץ בבית החזה בעת מאמץ. בנוסף לתסמיני אי ספיקת הלב פיתח גם יתר לחץ דם, היפראוריצמיה ואי ספיקת כליות מחמירה עד לערכי קריאטינין של 2 מ"ג/ד"ל.

בדיון צוות רב מקצועי הוחלט, כי התועלת הצפויה למטופל ולשתל בניתוח בריאטרי עולה על הסיכון שבניתוח. באפריל 2013, כשלוש שנים לאחר השתלת הלב, עבר החולה ניתוח "שרוול" בגישה זעיר פולשנית. המהלך הניתוחי והבתר ניתוחי היה תקין והמנותח שוחרר לביתו ארבעה ימים לאחר הניתוח. למעלה משנה לאחר הניתוח משקלו 74 ק"ג (BMI-25.7) והוא אינו נדרש כלל לטיפול בתרופות באי ספיקת הלב וביתר לחץ הדם.

מסקנותינו היו, כי יש הצדקה לשקול ניתוח בריאטרי במושתלי לב כל עוד התועלת לטווח הארוך גבוהה מהסיכון הכרוך בניתוח. ההחלטה על ניתוח בריאטרי צריכה להתקבל על ידי צוות רב מקצועי ומיומן, ועל הניתוח להתבצע במרכז עם ניסיון רב בניתוחים בריאטרים.

אסנת רזיאל¹, נאסר סקרן^1,2, דוד גויטיין^1,3

¹קבוצת אסיא מדיקל, מרכז רפואי אסותא, תל אביב, ²מחלקה לכירורגיה א', בית חולים העמק, עפולה והפקולטה לרפואה של הטכניון, חיפה, ³מחלקה לכירורגיה ג', מרכז רפואי שיבא, תל השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מגפת ההשמנה הוכרה זה מכבר כבעיה עולמית. יותר משליש מהמבוגרים וכ-15% מן הילדים והמתבגרים מוגדרים כלוקים בהשמנת יתר. רשויות הבריאות בכל העולם מנסות להתמודד עם הבעיה בגישה רב תחומית, גם בהיבט המניעה וגם בהיבטים הטיפוליים. בחיפוש אחר הגורמים להשמנת יתר ולחוסר היכולת לשמור על המשקל, נחקר בשנים האחרונות הקשר בין הפרעות קשב וריכוז (ADHD) והשמנה. הקשר ניתן להסבר על פי שתי תיאוריות: הפרעות קשב וריכוז תורמות להשמנה בגלל האכילה האימפולסיבית, הקשר בין שתי התופעות מקורו במנגנון פסיכופתולוגי משותף.

הפרעות קשב וריכוז מופיעות לרוב בילדות וכוללות אימפולסיביות, מוסחות דעת והיפראקטיביות, וברוב הילדים הללו ממשיכות גם לחיים הבוגרים ומתבטאות בתסכול, חוסר ארגון, ותגובה רגשית גבוהה. הטיפול בהפרעות קשב מחייב לרוב שילוב של טיפול תרופתי לצד טיפול נפשי וסיוע גופני (כגון ריפוי בעיסוק), וכן הנחיה בנוגע לתזונה נכונה. לצד אלו, חשוב גם ייעוץ של גורם מקצועי המעריך את התמונה החברתית והמערכתית (פסיכולוג חינוכי/עובד סוציאלי).

רוב המחקרים על הקשר בין ADHD  והשמנת יתר התבצעו על אנשים שהגיעו לייעוץ לגבי השמנה, ונמצא ששיעור הפרעות הקשב אצלם גבוה משיעור ההפרעות בכלל האוכלוסייה (בילדים ובמבוגרים). אותם מטופלים עם השמנת יתר שטופלו בתרופות בהפרעת הקשב, הצליחו לרדת במשקל בצורה יעילה יותר. בנוסף נמצא, כי מנותחים בריאטריים בעלי הפרעת קשב וריכוז הקפידו פחות על ביקורי המעקב לאחר הניתוח.

נראה שהפתרון לבעיה הוא ראשית באבחון הפרעות הקשב בקרב הלוקים בהשמנת יתר, ובשלב השני על ידי טיפול קוגניטיבי התנהגותי שירתום את הפרעת הקשב לצרכים של הירידה במשקל, כגון זיהוי נקודות המשבר (שעמום, דכדוך, עיסוק באוכל) והסטת תשומת הלב לתהליכים בונים, כמו פעילות גופנית או פעילות אחרת שאיננה קשורה במזון.

אברהם צור, רונית מכטינגר, גבריאלה סגל-ליברמן, ראול אורביטו

מרפאת פוריות, משקל עודף ותסמונת מטבולית, היחידה לפוריות והפריה חוץ גופית, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

שכיחות ההשמנה בישראל ובעולם נמצאת במגמת עלייה. בנוסף לתחלואה הנלווית להשמנה הכוללת סוכרת, יתר לחץ דם, הפרעות בשומני הדם מחלות לב וכלי דם, עלולה השמנת יתר להיות מלווה בהשפעות לוואי על בריאות האישה כמו מחזורים לא סדירים, פגיעה בפוריות, ירידה בהצלחת טיפולי הפריה חוץ גופית ועלייה בשכיחות הפלות וסיבוכי הריון. בעבודה זו, אנו סוקרים את התועלת האפשרית של ניתוח בריאטרי על פוריות האישה. נמצא כי ניתוח בריאטרי מסדיר את הביוץ ומשפר את הפוריות.  נראה שהריון לאחר ניתוח בריאטרי הוא בטוח ומלווה בירידה בסיבוכים כגון סוכרת הריון ומחלות יתר לחץ דם בהריון, אם כי הסיכון ללידות מוקדמות ולילוד קטן לגיל ההריון עלול להיות מוגבר. המועד המיטבי לכניסה להריון לאחר ניתוח בריאטרי שנוי במחלוקת. המגמה כיום היא להמליץ על מועד הניסיון להרות לאחר הניתוח על פי מצבה התזונתי של האישה ולא על פי פרק הזמן שחלף מהניתוח. נודעת חשיבות רבה למעקב צמוד הן טרם ההריון והן במהלכו, כדי למנוע חסרים תזונתיים, וכן למעקב תכוף אחר גדילת העובר.

תמר צור, אייל שיינר

חטיבת נשים ויולדות המרכז הרפואי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

לאחרונה, מושם בספרות דגש על שני היבטים בהריונות לאחר ניתוח בריאטרי: בטיחות לאם ולעובר, ויעילות הניתוחים במניעת או בהפחתת הסיבוכים המלווים הריונות בנשים הלוקות בהשמנת יתר.

מטרת המאמר: בחינת תוצאות הריון של נשים לאחר ניתוחים בריאטריים.

תוצאות: למרות שקיימים מספר דיווחים בספרות על תוצאות מילדותיות גרועות וסיבוכים כירורגיים מאוחרים במהלך הריון, הרי שבמחקרים רחבי היקף ומבוססי אוכלוסייה לא הוכח קשר מסוג זה.

מסקנה: הריונות לאחר ניתוחים בריאטריים הם לרוב בטוחים לאם ולעובר, ואף קשורים בתוצאות מילדותיות טובות יותר לעומת הריונות בנשים הלוקות בהשמנת יתר. עם זאת, יש מקום למחקרים גדולים נוספים על מנת לבסס קביעה זו. על הרופא המטפל להכיר את הסיבוכים האפשריים בהריונות לאחר ניתוח בריאטרי, ולהתאים טיפול מתאים כאספקה תזונתית הולמת והתאמת הטבעת לפי הצורך.

חיה שוויגר¹, אנדרי קידר^1,2

¹מרפאה בריאטרית, מרכז רפואי הדסה עין כרם, ירושלים, ²המחלקה לכירורגיה כללית, מרכז רפואי הדסה עין כרם, ירושלים

בכל מדינות המערב נרשמת עלייה מתמדת במספר הלוקים בעודף משקל ובהשמנה. בשנת 1997 הגדיר ארגון הבריאות העולמי (WHO) את ההשמנה כמגפה וכאחת מהבעיות הגדולות ביותר בתחום בריאות הציבור. ארגון ה-National Institute of Health (NIH) קבע, כי ניתוח הוא הטיפול ארוך הטווח היחיד עבור בני אדם הלוקים בעודף משקל חולני.

כיום קיימים ארבעה סוגים שונים של ניתוחים בריאטריים, עם השלכות שונות על מצבם התזונתי של המנותחים, והסיכון לפתח חסרים תזונתיים עולה בתקופה שלאחר הניתוח. המנגנונים הגורמים להתפתחות מחסור תזונתי משתנים בין הניתוחים השונים וכוללים הקאות, ירידה בצריכת המזון, אי סבילות למזונות, ירידה בהפרשת החומצה בקיבה ומעקף של אזורי ספיגת מזון.

טיפול במחסור תזונתי שקיים עוד לפני הניתוח הוא קל ויעיל. לעומת זאת, לאחר הניתוח קשה יותר להגיע לאיזון ולהשלים חסרים תזונתיים. לכן, חשוב לאתר חסרים תזונתיים במועמדים לניתוחים בריאטריים ולהשלים חסרים אלה טרם הניתוח.

על מנת לאתר חסרים, יש לבצע בדיקות דם מקיפות לפני הניתוח ולקבוע טיפול בהתאם. לאחר הניתוח, יש לבצע בדיקות דם כלליות מדי שלושה חודשים בשנה הראשונה שלאחר הניתוח, מדי חצי שנה בשנה השנייה, ולאחר מכן פעם בשנה. למניעת חסרים תזונתיים מומלץ לכל המנותחים ליטול תוספי מולטי ויטמין,  למנותחי מעקף קיבה מומלץ ליטול גם תוספי ברזל, סידן, ויטמין D ו-B12, ולמנותחי מעקף תריסריון מומלץ ליטול בנוסף לתוספים שהוזכרו גם ויטמינים מסיסי שומן.