תוצאת חיפוש

הקדמה: אחד הנושאים שלגביו הוזנחו הטיפול והמחקר הוא מיניותם של אנשים החולים בסרטן הנוטים למות, כולל המוגדרים במצב סופי, וכן אלה הנושאים סרטן מתקדם שאינו בר ריפוי. חסר מידע אודות השינויים בחייהם המיניים והאינטימיים, טירדתם בעקבות שינויים אלה, מידת העניין והצורך שלהם בהעלאת הנושא על ידי הצוות המטפל ובקבלת התערבות מקצועית בנקודת הזמן הנוכחית.

מטרה: לבדוק סוגיות הנוגעות לתפיסת מיניותם וחייהם האינטימיים של אנשים לנוכח תודעת קץ חייהם.

שיטה: מחקר איכותני המבוסס על ראיונות, באמצעות תדריך ראיון, שנותחו בשיטת ההשוואה המתמדת. רואיינו 35 אנשים שחלו בסרטן נוטים למות או עם סרטן מתקדם שאינו בר ריפוי, דוברי עברית או רוסית.

ממצאים: עלתה שוֹנוּת רבה בקרב המרואיינים בנוגע לכל הסוגיות שהועלו. חלקם דיווחו על היעדר שינוי מהותי בחייהם המיניים והאינטימיים, בעוד שרבים דיווחו על דעיכת המיניות עם או בלי חיים אינטימיים מספקים. השינויים גרמו למגוון טרדות דוגמת חוויה של חסך במין, דימוי עצמי ירוד, גרימת נזק לבן/בת הזוג וטרדות הנובעות מתודעת קץ החיים. חלקם לא הוטרדו משינויים אלה. נמצאה הטרוגניות גם בנוגע להרגלי אוננות. רוב המרואיינים ציינו שהעלאת הנושא בפני המטופלים חשובה ונחוצה וכשליש מהם הביעו צורך בקבלת ייעוץ מיני.

דיון: למטופלים שונים נוטים למות ואף כאלה המוגדרים במצב סופי, יכולות להיות נקודות מבט שונות וצרכים שונים הנוגעים לחייהם האינטימיים והמיניים. לחלקם יש עניין לשוחח על השינויים שחלו בתפקודם המיני ואף לנסות לקבל טיפול, בעוד שלאחרים אין נחיצות או רצון לגעת בנושא או לקבל ייעוץ.

מסקנות: החיבור בין שני נושאים הנתפסים לעיתים כטאבו – מין ומוות – עשוי להיות מאתגר עבור חברי הצוות הפליאטיבי. ראוי שהצוות יעלה את הנושא מיוזמתו ללא נקיטת עמדה מוקדמת כלשהי בנידון וכחלק בלתי נפרד משיחה והתערבות מקצועית הנוגעת לתהליך הפרידה מן העולם, הכוללת בין השאר גם פרידה מתפקוד מיני או מזהות מינית קודמת, ומציאת מלאוּת חדשה בסוף החיים.

סיכום: סוגיית החיים האינטימיים והמיניים עשויה להיות רלוונטית עבור אנשים נוטים למות, ולצוות הפליאטיבי תפקיד חשוב במתן מענה לצרכים הייחודיים והמורכבים הנוגעים למיניות לנוכח קץ החיים.

הקדמה: מגמת העלייה במספר החולים במחלקות אשפוז כלליות הסובלים ממחלה חשוכת מרפא מחייבת את אנשי הצוות להיות מסוגלים להעניק טיפול פליאטיבי. מסוגלות עצמית לטיפול פליאטיבי היא גורם מרכזי המנבא התנהגות מקצועית בעתיד. לא נמצא כלי בשפה העברית שבוחן את תפיסת המסוגלות העצמית לאיזון תסמינים ולמתן מענה פסיכוסוציאלי במסגרת הטיפול התומך.

מטרות: תיקוף שאלון Palliative care self-efficacy scale" " לשפה העברית בקרב צוותים סיעודיים העובדים במחלקות אשפוז שונות.

שיטות מחקר: מחקר חתך שנערך בארבעה בתי חולים בקרב צוותים סיעודיים העובדים במחלקות אונקולוגיות, פנימיות, כירורגיות ורפואה דחופה.

תוצאות: השאלון תורגם לעברית ומולא על ידי 588 אחים/יות. מקדמי אלפא קרונבך של הכלי נמצאו גבוהים:  0.89 עבור הכלי כולו, 0.82 עבור סולם המעריך את היכולת לענות על השאלות בהקשר לטיפול בסוף החיים, ו-0.85 עבור סולם המעריך את היכולת לתת מענה לתסמינים. בדומה לכלי המקורי, נמצאו שני פקטורים המסבירים 58.6% מהשונות: יכולת לתת מענה על שאלות בהקשר לטיפול בסוף החיים (46.43%) ויכולת לתת מענה לתסמינים  (12.2%).

מסקנות: מאפייניו הפסיכומטריים של הכלי מעידים, כי ניתן  להשתמש בו לאומדן מסוגלות עצמית לטיפול פליאטיבי בקרב אחים/יות העובדים במחלקות אשפוז שונות.

דיון וסיכום: יש חשיבות רבה להמשך בדיקת מאפייני הכלי בקרב אנשי מקצוע נוספים המעורבים בטיפול בחולה הנוטה למות. בנוסף, חשוב לבחון את יכולת של הכלי לזהות שינויים המתרחשים בתפיסת המסוגלות לאורך זמן.

רקע: המתת חסד היא אחד הנושאים השנויים במחלוקת, שכן מדובר בשאלה בעלת אופי מוסרי, דתי, חברתי ומשפטי.

מטרה: לבחון עמדות של רופאים בנוגע להמתת חסד ומהם משתני הרקע (דמוגרפיים ותעסוקתיים) הקשורים לעמדות אלו.

שיטה: 131 רופאים מהמרכז הרפואי האוניברסיטאי "ברזילי" מילאו שאלון סגור שבחן את עמדותיהם כלפי המתת חסד.

תוצאות: רוב הרופאים נתקלו בחולים סופניים במסגרת העבודה או בחייהם האישיים. שיעור של 62% הסכימו כי לאדם יש זכות להחליט אם לזרז את מותו, 56% סברו כי עליהם לקבל את בקשת חולה למנוע/להפסיק טיפול משמר חיים, 53% הסכימו כי יש לאפשר המתת חסד לרוצים בכך, לעומתם הסכימו 18% כי בכל מצב, על רופאים לשמר את חיי החולה, גם אם הוא מבקש לזרז את מותו. רק מחצית מהרופאים בקיאים בחוק החולה הנוטה למות, 41% כלל לא ידעו אם קיים נוהל DNR (Do Not Resuscitate) במחלקתם. שיעור של 40% מהרופאים עמדו בפני הדילמה אם להורות על DNR. לרופאים מומחים/מתמחים במקצועות פנימיים עמדות חיוביות יותר כלפי המתת חסד ביחס לשאר המקצועות. בנוסף, ככל שהרופא ותיק יותר, חילוני יותר וככל שנתקל יותר בחולים סופניים עמדותיו כלפי המתת חסד חיוביות יותר.

דיון: ככלל, העמדות כלפי המתת חסד די חיוביות, אם כי התמונה מורכבת, ומבטאת את הדילמה של הרופאים שמחד גיסא נשבעו להגן על ערך החיים, ומאידך גיסא מעוניינים להקל על סבלו של המטופל ולכבד את האוטונומיה שלו. לנוכח הממצאים, מומלץ להעלות את הנושא מחדש על סדר היום הציבורי, לעדכן את החוק בכל הקשור להנחיות מקדימות ולהביאו למודעות של הציבור והקהילה הרפואית, יש לחדד את נוהל DNR וליידע את הרופאים בדבר קיומו. מומלץ לדון בנושא ובהשלכותיו כבר בלימודי הרפואה ולהעמיק בו במהלך ההתמחות.

יגאל הלביץ¹, גדעון נשר² , גבריאל שמעון ברויאר²

¹היחידה לטיפול נמרץ כללי, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, ²האגף לרפואה פנימית, היחידה לריאומטולוגיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים

הקדמה: חוק החולה הנוטה למות מתייחס לחולים שצפוי כי ימותו בתוך חצי שנה או בשלב הסופני – בתוך שבועיים.

מטרות: ערכנו מחקר  פרוספקטיבי, שנבדקה בו יכולת הניבוי של הצוות הרפואי והסיעודי לגבי תוחלת החיים של המטופלים לטווח זמן של שבועיים.

שיטות: בין התאריכים 1 בנובמבר 2008 ועד 6 בינואר 2009, התבקשו אנשי הצוות באגף לרפואה פנימית למלא שאלון קצר בעילום שם לגבי כל חולה שבטיפולם תוך 72 שעות מהתקבלותו לאשפוז. השאלון כלל את הגדרת תפקידו של איש הצוות והאם לדעתו החולה ישרוד במשך שבועיים. בהמשך נבדקו גיליונות המאושפזים, נאסף מידע דמוגרפי ונבדקה תוחלת החיים של החולים בפרק זמן זה.

תוצאות: נאספו שאלונים המתייחסים ל-599  חולים. נתונים ודאיים לגבי תמותה או חיות בפרק הזמן שהוגדר התקבלו לגבי 466 מתוכם. הנתונים של חולים אלו נלקחו לצורך העיבוד הסטטיסטי. אנשי הסיעוד מילאו שאלונים לגבי 259 מן חולים, מתמחים לפני בחינת שלב א' מילאו לגבי 436 חולים, מתמחים אחרי בחינת שלב א' ורופאים בכירים מילאו שאלונים לגבי 75 ו-329 חולים, בהתאמה. סך הכול נפטרו 69 חולים בתוך שבועיים ממועד מילוי השאלון. הרגישות של הערכת הסיכון לתמותה תוך שבועיים הייתה נמוכה (0.38), אך הסגוליות הייתה גבוהה מאוד (0.95). הערך המנבא החיובי היה 0.61 לכלל הצוות. בקרב המעריכים מבין הרופאים, הערך המנבא החיובי עלה במקביל לוותק ולבכירות במקצוע, אולם הערך המנבא החיובי היה הגבוה ביותר בקרב הצוות הסיעודי (0.73). הערך המנבא השלילי היה 0.89 לכלל הצוות, ללא הבדלים ניכרים בין ארבע הקבוצות שנבדקו.

מסקנה: לצוות המטפל יש יכולת מוגבלת להעריך בתחילת האשפוז את תוחלת החיים של חולים שהתקבלו למחלקה באגף לרפואה פנימית לפרק זמן של שבועיים.

כרמל שלו

ייעוץ לאתיקה של בריאות ומחקר, הפקולטה למשפטים, אוניברסיטת תל אביב

אישה בשם נ', בת 93 שנה, אושפזה לצורך ניתוח של עצם הירך, ולאחר מכן הועברה לשיקום שהחזיר לה את יכולת ההליכה. עם תום השיקום חזרה להתגורר בדירתה, וכעבור זמן העלתה את נושא המוות תוך כדי שיחת חולין עם בתה, ר', כאשר היא מתכוונת להביע את רצונה לגבי טיפול רפואי בעתיד. הדבר הביך את ר', שהתקשתה לשוחח על כך, אבל לאחר ש-נ' הזכירה את הנושא פעם נוספת, היא פנתה למחברת מאמר זה לצורך התייעצות. בתום ההתייעצות חתמה נ' על ייפוי כוח רפואי. במאמר זה מדווח על התבניות של הנחיות רפואיות מקדימות וייפוי כוח רפואי מכוח חוק החולה הנוטה למות, התשס"ה-2005. נטען בו, כי תבניות אלו לוקות בהבניה רפואית-משפטית של רצון החולה, ואינן מתאימות לתהליך הפסיכו-חברתי של מתן הנחיות מקדימות. כמו כן, מתוארים במאמר טופס של ייפוי כוח רפואי לפי חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996, ו-"צוואה בחיים" של עמותת ליל"ך – למות ולחיות בכבוד. המטרה בתהליך ההתייעצות הייתה לאפשר ל-נ' להביע את רצונה בשפתה היא, ולאפשר תקשורת בינה לבין בתה ר' בנושא הרגיש של מותה הצפוי של האם. במאמר מוצע ליצור סביבה תומכת להידברות עם קרובים, תוך מודעות לקושי הרגשי של המחשבה והדיבור על המוות, אם הכוונה היא לברר מהם רצונות הקשיש בקשר לטיפול רפואי בסוף החיים.
 

עפרה גולן

היחידה למדיניות גנטית וביו-אתיקה, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות

הטיפול בחולה הנוטה למות הוא אחד הנושאים הבעייתיים והמורכבים ביותר ברפואה המודרנית. הוא מחייב קבלת החלטות גורליות של חיים ומוות, הכרוכות בהכרעות קשות ברמה הרפואית, המוסרית, המשפטית וההלכתית.

צבי זמישלני, איתן נחשוני

המרכז לבריאות הנפש גהה והפקולטה לרפואת סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

בעשייה הרפואית היומיומית נדרשים רופאים להתמודד דרך קבע עם מציאת המוות. העיסוק בהיבטים הרגשיים, הפסיכולוגיים והחברתיים סביב המוות, כמו גם המיומנות הרפואית הקלינית הנדרשת מול חולים אלה ובני משפחתם, אינם זוכים להתייחסות הולמת בהכשרתו של הרופא.
 

עדי ניב-יגודה

עורך-דין ומגשר, מרצה בתחום רפואה ומשפט, ונושא מעמד בילד במשפט הרפואי

עניינו של מאמר זה הוא ניסיון לבחון את יכולותיו של קטין המטופל במערכת הרפואית להיות שותף להליך הטיפולי הנוגע לגופו הוא. נבחנת אפשרות החלתו של חוק זכויות החולה על קטין, למרות הוראות חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, השוללות באופן גורף מכלל הקטינים את האפשרות למעורבות ושיתוף בטיפול הרפואי. בשלב השני, בהתייחס לדעות הרווחות בתקופה שבה אנו חיים כיום ותוך דיון במרכיבים השונים של עקרון ההסכמה מדעת – חובת גילוי המידע, הבנתו, והליך ההסכמה בהיבטו הטכני – ניתן לראות כי כישוריו של הקטין עולים על אלה שהיו ברשותו של קטין בשנות ה-60 של המאה הקודמת, בעת "המודרני" שנחקק חוק הכשרות המשפטית. נראה כי מחובתנו החוקית והמוסרית להתאים את המצב הנוהג כיום, שבו ככלל אין לקטין זכות להיות שותף בהליך הרפואי, למעט בחריגים מסוימים, למצב שבו זכויותיו ייגזרו על-פי רמת התפתחותו והבנתו של הקטין.

מאמר זה נכתב תוך התאמה לנוהל המקובל בעולם ביחס לזכויות העומדות לקטין המטופל במערכת הבריאות, אמנת האו"ם בדבר זכויות הילד, מסקנות וועדת רוטלוי וחוק החולה הנוטה למות – כל זאת במטרה להביא לשינוי חשיבתי-תרבותי ביחס של המערכת הרפואית  אל הטיפול בקטין ובני-משפחתו.

משה זוננבליק(1), לנה גרץ(1), דוד רווה(2), אברהם שטיינברג(3), עמוס ינון(2)

המח' לגריאטריה(1), היח' למחלות זיהומית(2), מרכז רפואי שערי-צדק, ירושלים והמרכז לאתיקה רפואית, הפקולטה לרפואה(2), האוניברסיטה העברית, ירושלים

בישראל אין חוק המנחה את הרופאים בתהליך קבלת החלטות לגבי חולה הנוטה למות. עם זאת, הוריות אם יש לתת טיפול תומך חיים ואם לאו מתקבלות בכל זאת על-ידי הרופאים. בפועל אין כל נתונים על שיעור ההוריות לאי-מתן טיפול תומך חיים בבת-החולים השונים בישראל.

המטרה במחקר הייתה לבדוק באופן פרוספקטיבי את שיעור החולים באגף לרפואה פנימית שהתקבלה לגביהם החלטה לאי-מתן טיפול תומך חיים. האם רופא בכיר היה שותף להחלטה והאם היה יידוע של בני-המשפחה לגבי החלטה זו. כמו-כן, נבדקו המאפיינים הדמוגרפיים והקליניים של החולים לגביהם התקבלה החלטה לאי-מתן טיפול תומך חיים.

מתוצאות המחקר עלה, כי מתוך 1,039 חולים שאושפזו ישירות מחדר-מיון במחלקה לרפואה פנימית בבית-החולים שערי צדק ירושלים בחודשים מרץ 2001, דצמבר 2001 וינואר 2002, לגבי 8.8% מהם התקבלה החלטה לאי-מתן טיפול תומך חיים. השיעור הגבוה ביותר (23%) ניצפה במחלקה לגריאטריה ושיעור נמוך מ-1% המחלקה לקרדיולוגיה. רופא בכיר היה שותף בקבלת ההחלטה במרבית החולים (74%). מאידך, ב-29% בלבד מהמקרים היתה המשפחה שותפה בהחלטה.

בניתוח חד-משתנים נמצא, כי שיטיון והיות החולה סיעודי היו המשתנים המשמעותיים ביותר בקבלת החלטה על אי-מתן טיפול תומך חיים. זאת בנוסף למשתנים אחרים, כגון גיל החולה, מצבו המשפחתי, סוג המחלה וחומרתה. בניתוח רב-שתנים נמצא, כי רק המצב התיפקודי קודם לאישפוז היה בעל משמעות סטטיסטית בתהליך קבלת ההחלטות.

מימצאי המחקר תומכים בצורך החיוני להאצת הסדר לכתיבת הוריות רפואיות מקדימות ואימוץ המלצות הוועדה הציבורית לענייני החולה הנוטה למות שהוגשו לאחרונה לשר הבריאות, עשויות לסייע בקבלת החלטות בשאלות מוסריות שונות ביחס לחולה הנוטה למות.

אברהם שטינברג

המח' לרפואת ילדים, מרכז רפואי שערי צדק והמרכז לאתיקה רפואית, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית והדסה ירושלים

מאז ומעולם היתה הגישה והיחס לחולה הנוטה למות, המכונה 'חולה במצב סופני', אחת הבעיות המוסריות הבולטות ביותר בתחום הרפואה. ואכן, בשנים האחרונות הפכה בעיה זו לאחת הדילמות המוסריות, ההלכתיות, המשפטיות והחברתיות הקשות והנדונות ביותר ברפואה המודרנית, והיא מעוררת ויכוחים סוערים בכל חלקי הציבור בישראל ובעולם. הבעיות הללו אינן קשות רק מבחינה עיונית ורעיונית, אלא גם מבחינה מעשית – אישית וציבורית. הדילמות ביחס לחולה הנוטה למות נוגעות באופן אישי וישיר כמעט לכל אדם, בין אם הדבר נוגע להחלטות בסוף חייו-הוא ובין אם בסוף חייהם של מי מיקיריו.

יחיאל מ' בר-אילן

המח' לרפואה פנימית ב', בית-חולים מאיר, והחוג למדעי ההתנהגות בפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

במאמר זה נסקרים המקורות ההלכתיים בני זמננו בנושא סוגיית הטיפול הרפואי בסוף החיים. מוצעים תריסר עקרונות מנחים המבטאים את גישת ההלכה האורתודוקסית בנושא.

במאמר נבחנת הצעת החוק של 'החולה הנוטה למות' מטעם ועדת שטיינברג לנוכח הרקע ההלכתי ומתוך ביקורת אתית הומניסטית. היהדות האורתודוקסית רואה בחיי אדם ערך כמעט עליון, שהוא שני אך ורק לערך הציות לרצון האל המתגלם בהלכה ופסקיה. לא שיקולים כלכליים וגם לא שיקולים של איכות-חיים, אלא מניעת סבל בלבד היא סיבה לפעול לקיצור חיים, כל עוד אין הפעולה נופלת בגדרי האיסור ההלכתי כנגד קיצור חיים במעשה פעיל וישיר.

נטען, כי האתגר הערכי הוא ליצור שיח אתי בין החוק הפוזיטיבי המעמיד את רצון האל המתגלם בהלכה האורתודוקסית לבין אתיקה נטורליסטית, שהיא רציונלית, אוניברסלית ושוויונית.

ייבוא מהלכים מתחום החוק הפוזיטיבי, כגון המושג ההלכתי של הערמה, יכול להפרות את הדיון תוך הצעת רעיונות מקוריים, כגון הסתייעות במכונות הנשמה עם שעוני עצר. מאידך, לוליינות טכנולוגית-משפטית אינה מתיישבת יפה בשיח אתי המנסה לאזן בין ערכים באופן רציונלי.