תוצאת חיפוש

הקדמה: מאמרנו מתמקד בהיבטים פסיכולוגיים שכרוכים באיכות-החיים המקצועיים של מתמחים ברפואה, בהתמקדות על ההיבט השלילי של תשישות החמלה ובהיבט החיובי של סיפוק החמלה. נתוני מחקרים מצביעים על שיעורים גבוהים של לחץ רגשי בקרב רופאים ומתמחים במהלך שגרת עבודתם ובמהלך תקופת הקורונה. רוב המחקרים הללו נערכו במסגרת הפרדיגמה הפוזיטיביסטית. המחקר הנוכחי הוא איכותני ומתמקד באוכלוסיית מתמחים ברפואת ילדים, במהלך סבב במיון, שחוו גם את תקופת הקורונה.

מטרת המחקר: המחקר מאפשר היכרות מקרוב עם החוויות האותנטיות של המתמחים. מטרת המחקר היא  לבחון כיצד תשישות החמלה וסיפוק החמלה מתבטאים בקרב המתמחים.

שיטה: המחקר נערך על פי הסוגה הפנומנולוגית השתתפו בו 14 מתמחים ברפואת ילדים בבית חולים גדול בישראל. כלי המחקר שנבחר הוא ריאיון קליני חצי מובנה, אשר נערך על ידי פסיכולוגית קלינית.

תוצאות: כל המתמחים העידו על עומס רב בעבודה ועל חשיפה לאירועים מעוררי לחץ. כמחצית מן המשתתפים ביטאו תחושות של תשישות החמלה, שהתבטאו ברגשות שליליים, ופגיעה בתחושת האמפתיה והרגישות, בעיקר לבני משפחות המטופלים. בחלקם התבטא שילוב של תשישות חמלה עם סיפוק חמלה. לצידם, כמחצית מן המשתתפים ביטאו בבירור תחושות של סיפוק חמלה או אמפתיה למטופלים (ללא ביטוי ישיר של סיפוק חמלה). 

דיון ומסקנות: המחקר נתן במה לקולם של מתמחים ברפואת ילדים וחשף את מורכבות עבודתם בשגרה ובחירום. אומנם חלק ניכר מן המתמחים חווים תחושות של תשישות חמלה, אך הממצאים מעודדים. כך למרות העומס הרב וחוויות הלחץ של המתמחים מרביתם משמרים את העניין והחמלה, שחשובים לעבודתם ומבטאים זהות מקצועית ברורה כרופאים, שמחויבים למקצוע ולערכיו. עם זאת, לתחושות הלחץ והשחיקה שחווים המתמחים יש השלכות שליליות הן ברמת הפרט והן ברמת הארגון. המחקר מצביע על צורך בהתערבות שיטתית ומקצועית. על בסיס הממצאים נכתבו המלצות לדרגים הניהוליים בבתי החולים.

קיימים אתגרים בלימוד והוראה של מקצוע ההרדמה, המתחילים כבר בהערכת הכישורים הנדרשים למרדים. יש חשיבות במדידת שני היבטים נפרדים של ביצוע איכותי בניהול משברים בהרדמה: התאמת פעולות טכניות נדרשות, ופתירת בעיות של משברים בניהול ההרדמה. התגברות על משברים דורשת פעילות הבנתית (קוגניטיבית) לא טכנית מורכבת. כישורים לא טכניים יכולים להיות מחולקים שתי תת קבוצות עיקריות: (1) כישורים הקשורים להבנה הכרתית – כמו לקיחת החלטות, תכנון, אסטרטגיה, ניהול סיכונים, הבנת המצב; (2) כישורים חברתיים ובין אישיים עם הבנה רגשית – כמו עבודת צוות, תקשורת, ויכולת הנהגה.

הערכת יכולות לא טכניות יכולה להיות מאד בעייתית להשגה בשיטות ההוראה וההערכה המקובלות והישנות. המועצה לרישוי של הבוגרים בחינוך ברפואה (ה-ACGME) בארה"ב, מיסדה לאחרונה גישה חדשה של "אבני דרך" בחינוך. גישה זו דורשת מתוכניות ההוראה לקבוע את הערכת יכולת רפואית והתקדמות בלימוד הרפואה, וברפואה פנימית בפרט. ארגז הכלים המומלץ של ה-ACGME כולל וממליץ על שימוש בהדמיה (סימולציה) רפואית כשיטה היעילה ביותר להערכת יכולת מסודרת של נותני טיפול רפואי. תסריטי הדמיה צריכים ויכולים לכוון לבדיקת ומציאת חסרים ביכולות הטכניות וגם ביכולות הלא טכניות (=קוגניטיביות) הקשורים להבנה הכרתית של המרדים.

כישורים לקויים וחסרים הקשורים להבנה הכרתית – יובילו בהכרח לשגיאות הבנה אצל המרדים או המתמחה בהרדמה. אין להמעיט בחשיבות ההבנה כיצד לתקן שגיאות הבנה במסגרת תכניות התמחות כלשהי. שגיאות הבנה כאלה תמיד יהיו מקור לאיתור חיפוש ותיקון, כיוון שהן עלולות להוביל לקביעת אבחנה מוטעית או החלטה על טיפול רפואי לקוי, חסר, או פשוט מוטעה. לדעתנו, המחנכים בהרדמה צריכים להציב מטרות למידה או תכנית לימודים, שיהיו מאוזנות ומכוונות לטיפול בחסרים של הכישורים הנלמדים שהתגלו במתמחים. חסרים אלו יכללו את כל שגיאות ההבנה, שגיאות חשיבה עצמית הקשורות לתהליכי ההבנה המתרחשים במוח, במטרה לפעול להסרת עיוותים, העדפות, ודעות קדומות שעלולים להתגלות או התגלו בתוכנית הלימוד וההתמחות.

שיתוף תסריטי הדמיה יכול לספק נקודות מבט הניתנות להשוואה בהקשר להערכת מתמחים מתוכניות התמחות שונות בהרדמה  – וכן גם סיכוי להתאמה אוניברסלית (כלל עולמית) של תסריטים שהורכבו במסגרות שונות, תוך למידת לקחים או סיכול שגיאות שהופקו במסגרות אחרות. תקשורת ושיתוף פעולה בין מרכזים רפואיים בשימוש בתוכניות ההדמיה (כולל שיתוף ותיקוף תסריטים) חשובים מאוד לעתיד טכנולוגיה זו של הערכה, ולדעתנו גם לעתיד המקצוע בכלל.

לסיכום, הערכת ביצועים ויכולות מהסוג הבנתי או טכני תוך שימוש באמצעי ההדמיה, יכולה לעזור בזיהוי חוזק או חולשה של מערכת החינוך בהרדמה, להדריך ולקדם שינויים בתוכנית התמחות, בעיקר בהקשר לחסרים במילוי משימות הדורשות עיבוד נתונים בדרגה הגבוהה ביותר במקצוע. חסרים כאלה חייבים להיות מטופלים כראוי בכל תוכנית התמחות ראויה לשמה בהרדמה.

שחיקה מקצועית של רופאים היא תופעה שכיחה המגיעה לשיאה בתקופת ההתמחות. השחיקה פוגעת בבריאות הרופא ובאיכות החיים שלו, וכן קשורה בפגיעה במטופלים ובעלייה בהיארעות שגיאות רפואיות. לאחרונה ערך משרד הבריאות סקר שחיקה של עובדי מקצועות הבריאות והראה את ממדי התופעה, תוך קריאה לארגוני הבריאות לפתח ולקדם אמצעים להפחיתה או למנעה.

במסגרת ההתמחות ברפואת משפחה מתקיים קורס שבועי, ארבע-שנתי, שבו נלמדים נושאים שונים החיוניים למקצוע. במחלקה לרפואת המשפחה באוניברסיטת בן-גוריון בנגב, הקמנו החל בשנת 2016 בתוכנית למניעת שחיקה. מטרת התוכנית הייתה לחשוף את המתמחים לשיטות שונות למניעת שחיקה, ובאופן זה ליצור "ארגז כלים" שממנו יוכלו לבחור את מה שיתאים להם, הן במהלך ההתמחות והן בעתיד.

נבחרו ארבעה "מיני-קורסים" ששולבו בתוכנית הקורס למתמחים ברפואת משפחה: "האדם שברופא", "משמעות ברפואה", רפואה נרטיבית וכתיבה רפלקטיבית, קשיבות (מיינדפולנס) מדיטציה, וטכניקות הרפיה. בנוסף, המשיכו להתקיים קבוצות "בלינט" במהלך שנה ג' וד' של ההתמחות.

מוסדות וארגוני בריאות מחויבים, כחלק מההתערבויות לשיפור איכות רפואית ובטיחות המטופל, לאתר ולנטר את שחיקת הרופאים, ולהציע שינויים בסביבת העבודה והתערבויות למניעת שחיקה, ולפיתוח חוסנם ובריאותם של המטפלים. שביעות הרצון של המתמחים מהתוכנית למניעת שחיקה היא גבוהה, אך קשה להעריך את השפעות הקורסים הללו לטווח רחוק. יש צורך בהגברת ההתערבויות ובבניית תכנית מחקר ומעקב, לשם הערכה של תוצאים לטווח הקרוב והרחוק של התנסויות אלו על תחושת הבריאות של הרופא ועל בטיחות המטופלים.

התמחות מבוססת תוצאים מחליפה בהדרגה מתכונות התמחות קיימות. הצורך בשינוי פני ההתמחויות נובע משינויים באופן עבודת המתמחים וחשיפתם לזירות הלימוד, בהיקף הידע הרחב הנדרש כיום בהתמחות, בשימוש נרחב בטכנולוגיות מתקדמות (בחדר הניתוח), וכן בצורך בפלטפורמות הוראה חדשות להנגשה וללימוד במהלך ההתמחות, לנוכח הנטל האדמיניסטרטיבי הפוגע בפרק הזמן הנדרש לעבודה קלינית והוראה בד בבד עם ההתמחות. השינוי במבנה ההתמחות מחייב את הצבתן של אבני דרך (משימות ידע ומיומנויות), ושימוש בכלי הערכה ובחינה למידת רכישת הידע והמיומנות. חדר הניתוח הוא זירת ההכשרה למיומנויות טכניות ומיומנויות אחרות של המתמחים בכירורגיה.

ההתמחות בכירורגיה כללית בישראל השתנתה ללא היכר בעשור האחרון. תנאי ההתמחות השתנו משמעותית – זמן השהות והחשיפה של המתמחים במחלקה ובעיקר בחדר הניתוח קטן בהשוואה לעבר, ואילו מנעד המשימות שבאחריותם התרחב. בשנת 2017 הוקם חוג המתמחים בכירורגיה כללית, על ידי מתמחים, כחלק מהאיגוד לכירורגיה בישראל, וזאת במטרה לשמר ולשפר את איכות ההכשרה ולאפשר לכלל המתמחים גישה שווה להכשרה זו. במאמר זה נסקור את יסודות ההתמחות בכירורגיה, נציג דוגמאות מהעולם לתוכניות התמחות שונות בכירורגיה ודוגמאות לשיפור וייעול ההתמחות. כמו כן נציג את חוג המתמחים בכירורגיה ואת פועלו כדוגמה למעורבות מתמחים בבניית הכשרתם.

עמי פישמן¹, רון קנת², טל בירון-שנטל¹

¹האגף למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ²המכון לחקר תקופות, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

עבודת המתמחים מאופיינת בעומס גופני ורגשי. על המתמחה הצעיר להתמודד עם ריבוי דרישות בשעות עבודה ארוכות. בתוך עומסי העבודה במחלקות, נפגעת תשומת הלב המוקדשת לקשיים של המתמחים ולהכוונתם.

תוכנית המנטורים המחלקתית נועדה לאפשר לכל מתמחה חניכה אישית על ידי רופא בכיר במחלקה (מנטור), אשר מקדיש תשומות של זמן ומרחב להכוונה בתהליך פיתוח אישי ועיצוב הקריירה, לטיפוח תרבות למידה אישית וארגונית וכן לתמיכה רגשית ולמתן מענה מיידי ואישי למצוקה או משבר.

מקרב הרופאים הבכירים במחלקה, אותרו המתאימים לשמש כמנטורים והוצמדו באופן יזום למתמחים. המנטורים לוו על ידי צוות מקצועי במטרה לצקת תוכן ומסגרת לפעילותם. המתמחים מילאו שאלונים לפני ושנה אחרי הטמעת תוכנית המנטורים, במטרה לבדוק את שביעות הרצון ותחושת הביטחון שלהם.

אצל המתמחים חלה עלייה משמעותית בתחושת התמיכה והאוזן הקשבת, ונצפתה עלייה משמעותית בשביעות רצונם מההדרכה ומההתמחות.

המנטורים הפכו מעורבים בהדרכת המתמחים ובהכוונתם ככל שהתוכנית התקדמה. הם נדבך חשוב נוסף בתהליך שנועד לשפר את הלמידה המחלקתית ואת התקשורת בתוך הצוות. נראה כי המנטור, המתמחה והמחלקה כולה מפיקים תועלת מהתוכנית.

ציפורה שלם¹, צבי ביסטריצר^1,2, מיכאל גולדמן^1,2

¹מחלקה לרפואת ילדים ב', מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

אחת למספר חודשים יש לבחור קבוצה חדשה של מתמחים למחלקה, ושוב עולה השאלה: כיצד לבחור מתמחה? האם לשים דגש על אישיותו הקורנת או אולי על מיומנויותיו המבריקות? מתמחה הוא כמו בן משפחה. מיומנות מהווה הכרח להצלחה בתפקיד, אולם לא פחות מכך חשובה גם אישיות שתתאים להווי ולרוח המחלקה, כזו שתתחבב על המטופלים והעמיתים. בניגוד למקורות ספרות בנושאים קרובים, כגון "כיצד לבחור התמחות" [1] או "האם אהיה רופא טוב"? [2], לא מצאנו מאמרים שנדון בהם אופן בחירת המתמחה, ותהליך הבחירה שונה מאוד בין מרכז רפואי אחד למשנהו. במאמר זה נביא בפניכם את תהליך הבחירה המתבצע במחלקנו, המחלקה לרפואת ילדים ב', מרכז רפואי אסף הרופא, אשר יש לה ביקוש גדול לקבלה להתמחות.

חיים ברקנשטט^3,2,1, דריה פרלסון^2,1, אורית שלומזון^3,2, עתליה תובל^4,2, יעל חביב^3,2,1, אמיתי זיו^3,2 

¹המערך להרדמה ולטיפול נמרץ, מרכז רפואי שיבא תל השומר, ²מסר – המרכז הארצי לסימולציה (הדמיה) רפואית, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁴המרכז האקדמי פרס, רחובות

הקדמה: תקשורת טובה בין מטפל ומטופל מהווה מרכיב חשוב בייעוץ רפואי, והיא משפיעה על שביעות רצון המטופל ועל יכולתו לקבל את המלצות הרופא. למרות ההכרה הגוברת בחשיבות הנושא, הכשרה והערכה בתחום אינן מהוות חלק ממרבית תוכניות ההכשרה לרופאים.

מטרות: פיתוח תוכנית הדרכה לשיפור מיומנויות תקשורת של מתמחים בהרדמה עם משפחות מטופלים בטיפול נמרץ, ולבדוק את השפעת התוכנית על יכולת התקשורת של המתמחים.

שיטות: עשרה מתמחים בהרדמה עברו סדנה לשיפור מיומנויות תקשורת שכללה  ארבע שעות הרצאה ויום תרגול סימולטיבי. המשתתפים מילאו שאלוני משוב לפני הסדנה (זמן 1), מיד לאחר הסדנה (זמן 2) ושלושה חודשים לאחר הסדנה (זמן 3). המשתתפים ביצעו תרחיש הערכה בזמן 1 ובזמן 3, ההערכה בוצעה על ידי שני מומחי תקשורת באופן בלתי תלוי תוך שימוש במדד מתוקף (SEGUE).

תוצאות: שבעה משתתפים השלימו את פרוטוקול המחקר. בטווח של 5-1, המשתתפים ציינו את חשיבות התקשורת עם מטופלים כ-3.68±0.58, 4.05±0.59, ,4.13±0.64 העריכו את יכולת התקשורת שלהם כ-3.09±0.90, 3.70±0.80, ,3.57±0.64 העריכו את היכולת של הרצאות לשפר מיומנויות תקשורת עם מטופלים כ-3.04±0.43, 3.83±0.39, 3.87±0.51 , והעריכו את יכולת התרגול בסימולציה לשפר מיומנויות תקשורת כ- 3.00±0.71, 4.04±0.52, 3.84±0.31 בזמן 1, זמן 2, וזמן 3, בהתאמה. ההבדלים אינם מובהקים סטטיסטית. הערכה של מיומנויות התקשורת לפני ושלושה חודשים לאחר הסדנה הדגימה כי הציון הכולל לפני הסדנה היה  2.66±0.83 ולאחריה 3.38±0.78 (p=0.09).

מסקנות: במחקר חלוץ זה הודגם, כי גם התערבות בצורת הדרכה קצרה יכולה לשפר את מיומנויות התקשורת של רופאים עם משפחות מטופלים בטיפול נמרץ, וכי המשתתפים מאמינים ביכולתו של כלי הדרכה זה לשפר את מיומנויות התקשורת.

מריאנה רחמיאל, מיכאל גולדמן

חטיבת ילדים, מרכז רפואי אסף הרופא, מסונף לאוניברסיטת תל אביב

הרצאות לסטודנטים ולמתמחים אינן פשוטות. נהפוך הוא, מכיוון שרופא מרצה מנוסה ובקיא בחומר אלפי מונים מהסטודנט או המתמחה, העברת התכנים בצורה המעניינת והיעילה ביותר לקבל היעד היא משימה קשה יותר. זוהי הרצאה שמטרתה אינה להראות את בקיאות המרצה בחומר, אלא להעביר לסטודנטים את עיקרי הדברים, כך שכאשר יקראו את חומר הלימוד יידעו למצות את העיקר מהטפל. תפקידו של הרופא המרצה הוא להפריד את המוץ מן התבן בזמן מוגבל ולכוון את המאזין לעיקר בעת הקריאה ההמשכית. במאמר זה מובא בפני הקורה צרור הצעות שיאפשרו לשפר את תהליך הכנת ההרצאה והעברתה לסטודנטים ולמתמחים.

אסף אקר¹, צבי פרי^3,2, חיים ראובני^4,5, אסף טוקר^4,5

¹המחלקה לאורתופדיה, בית החולים האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ²המרכז לחינוך רפואי, אוניברסיטת בן-גוריון, ³המחלקה לכירורגיה א', בית החולים האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ⁴חטיבת הילדים, בית החולים האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ⁵המחלקה לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון

רקע: שביעות הרצון בקרב רופאים בעולם נמצאת במגמת ירידה בעשורים האחרונים. ירידה זו בשביעות הרצון היא תולדה של ירידה ברמות השכר, פגיעה מתמשכת במעמד המקצועי והחברתי, חוסר תחושת הגשמה עצמית, לחץ זמן בעבודה, ופגיעה באיכות החיים ובתרבות הפנאי. הפגיעה בשביעות הרצון של הרופא מובילה לשחיקה, לעזיבת רופאים את מקצוע הרפואה ולפגיעה באיכות הטיפול בחולים.

מטרות: המטרות במחקר היו לבדוק את מאפייני שביעות הרצון בעבודה, איכות החיים ותרבות הפנאי של רופאים מתמחים במרכז הרפואי אוניברסיטאי סורוקה בבאר שבע.

שיטות: שאלון של 5 חלקים נִבנה לצורך המחקר ועבר בדיקות מהימנות על מחקר חלוץ. לאחר מכן הועבר השאלון ל- 252 מתמחים בבית החולים במהלך המחצית השנייה של שנת 2004. המידע הוקלד למחשב ונותח תוך הסתייעות בתוכנת SPSS (לחלונות, גרסה 12). תחילה נבדקה סטטיסטיקה תיאורית, ועל-פיה נבדקו השאלות המחקריות במבחנים פרמטריים מסוג  Students' t test ומבחנים אי-פרמטריים, דוגמת   Mann Whitneyו- χ2. נקבע כי הבדל מובהק יהיה כאשר P<0.05.

תוצאות: על השאלון ענו 137 מתמחים המהווים 54.36% מכלל המתמחים בסורוקה. שביעות הרצון של המתמחים מהטיפול בחולה, רמת ההגשמה העצמית שלהם ויחסי העבודה הפנימיים הייתה גבוהה, אך שביעות רצונם מעומס העבודה, רמת ההכנסה, איכות החיים ותרבות הפנאי שלהם – הייתה נמוכה. כתוצאה מכך, כאשר יצרנו מדד (אינדקס) שביעות הרצון, המסכם את סך הנושאים, נמצא הלה נמוך יחסית.

לא נמצאו הבדלים בשביעות הרצון בין גברים לנשים בכל התחומים שנבדקו. מתמחים לפני שלב א' היו מרוצים יותר ממתמחים אחרי שלב א' בהתמחותם מרמת ההכנסה (P=0.005), במיוחד מגובה שכרם בהשוואה לשוק ומהסדרי הפרישה העתידיים (P<0.05). ההבדל היחיד שנמצא בין מתמחים ממקצועות כירורגיים למתמחים ממקצועות לא-כירורגיים היה ביחסי העבודה: מתמחים ממקצועות כירורגיים נמצאו פחות מרוצים מיחסי העבודה שלהם (P=0.003) ובמיוחד מיחסיהם עם הממונים עליהם (P=0.015).

לסיכום, ככלל, המתמחים במרכז הרפואי אוניברסיטאי סורוקה בבאר שבע אינם שבעי רצון מאיכות חייהם ומתרבות הפנאי שלהם, אך הם שבעי רצון מסביבת עבודתם. שביעות רצון נמוכה מהווה גורם לשחיקה בעבודה ולכן לפגיעה באיכות הטיפול בחולים. לכן, חשוב לטעמנו לברר כיצד לשפר את איכות החיים ותרבות הפנאי של המתמחים.
 

נורית ניראל¹, שלמה בירקנפלד², יוחנן בן-בסט¹

¹מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל, ירושלים; ²ההסתדרות הרפואית בישראל, רמת-גן

מערכת הבריאות בישראל מודעת למצוקה המתמשכת שבה שרויים אחדים מהמקצועות הרפואיים. ועדת אמוראי דנה בנושא זה, אולם סיכמה כי אין באפשרותה להעמיק בו בשל מחסור בנתונים והיעדר כלים להשגתם. מחקר זה נועד להיענות להמלצתה לבחון סוגיה זו על-ידי "חקר המקרה" של הכירורגיה הכללית והרפואה הפנימית, אשר זוהו כמקצועות במצוקה בסיפרות הרפואית, בעדויות לוועדת אמוראי ובראיונות המקדימים שערכנו. המטרות היו לזהות קריטריונים (Criteria) ל"מקצוע רפואי במצוקה" ומדדים (Measures) העשויים לאמוד את היקפה של מצוקה זו. השיטות שננקטו היו כדלקמן: א' ניתוח איכותני של עדויות בכתב וראיונות עם מנהלי בתי-חולים, אנשי מפתח במערכת הבריאות, ומנהלי מחלקות לכירורגיה כללית ולרפואה פנימית; ב' עיבוד נתונים מינהליים של קבצים ארציים; ג' ניתוח משני של נתוני סקר ארצי קודם של רופאים מומחים. זוהו חמישה מדדים למקצוע רפואי במצוקה: מחסור במתמחים "טובים"; קושי באיוש תקנים; עומס עבודה כתוצאה ממחסור ברופאים ביחס למטלות הקליניות; תחושה של תגמול נמוך ואפשרויות מוגבלות לאפיקי הכנסה נוספים; ואיכות פחותה של חיי העבודה במקצוע. בחינה השוואתית של חלק מהמדדים הללו גילתה, כי הם אכן עשויים להוות מדדים לכימות המצוקה. לסיכום, ניתן להגדיר מדדים למקצועות במצוקה ולכמת את מידת המצוקה כצעד ראשון לזיהוי הדרכים להתמודדות עימה. מימצאים אלה מצדיקים מחקר בקרב מספר רב יותר של רופאים ממיגוון רחב של מקצועות רפואיים.

נורית ניראל¹, שלמה בירקנפלד², אבי ישראלי³

¹מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל, ²ההסתדרות הרפואית בישראל, ³משרד הבריאות

אף על פי שהעשייה הרפואית עברה ברובה לקהילה, ההתמחות במקצועות הקליניים השונים בעולם המערבי ובישראל נותרה בעיקר בבתי-החולים. לרופא המתמחה אין הזדמנות להכיר חולים המטופלים מחוץ לבתי-החולים, ולבצע התערבויות איבחוניות וטיפוליות בקהילה. מכאן המאמץ לכלול את העבודה בקהילה בהתמחות במקצועות הרפואיים ולהתאימה לרפואה בעתיד.

בעבודה זו נערכה סקירת סיפרות וסוכם הניסיון שהצטבר במדינות אחרות בהעברת החינוך הרפואי למיסגרות אמבולטוריות. סקירת הסיפרות נוגעת בהיבטים הארגוניים הקשורים להכרה למתן התמחות, להתמודדות עם קשיי תקציב, ולסוגיות של בניית תשתית מתאימה וגיוס מורים. בסקירה נבחן גם הניסיון המצטבר בנוגע לתוכן ההתמחות, להקניית המיומנות והידע הרפואי ולשמירה על רמת ההוראה הקלינית – כל זאת במטרה ללמוד מניסיון זה ולהעלות לדיון הציבורי סוגיות הקשורות בביצוע תהליך כזה בישראל.

משה מיטלמן

האגף לרפואה פנימית, מרכז רפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

במהלך שני העשורים האחרונים יותר פעילות רפואית מוסטת מבית-החולים לקהילה. המניע לשינוי כלכלי, אך מן הדין שישפיע גם על החינוך הרפואי ועל ההתמחות. בגיליון זה של "הרפואה" מתפרסמת סקירתם של ניראל וחב', המציעים להעביר חלק מההתמחות מבית-החולים לקהילה ומעלים את ההיערכות הנדרשת, הקשיים וגם חלק מהפתרונות האפשריים. המסר במאמר פשוט: כדי להכשיר את המתמחה לחיים האמיתיים בקהילה, יש להכשירו חלקית מחוץ לבית-החולים. במאמר מערכת זה נסקר הנושא בעיניים בוחנות. למעשה, הסטת חלק מההתמחות לקהילה כבר החלה, גם בישראל וגם בעולם. הדוגמא המצליחה היא רפואת המשפחה, אך במקצועות אחרים הניסיון עדיין חלקי, מקומי ולא ממוסד. גם הניסיון העולמי עד כה אינו ברור דיו.

אלון לנג¹, אהוד מלצר², שמעון בר- מאיר¹, רמי אליקים³, אמיתי זיו⁴

¹המכון למחלות דרכי עיכול וכבד, מרכז רפואי שיבא, תל- השומר, ²היח' לגסטרואנטרולוגיה, מרכז רפואי קפלן , רחובות, ³המכון לגסטרואנטרולוגיה , מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ⁴המרכז הישראלי לסימולציה רפואית ( מס"ר), תל-השומר

פיתוחם של מכשירי הדמיה (סימולציה) מתקדמים הביא להתקדמות רבה בתחום ההדרכה וההערכה של מיומנויות רפואיות מורכבות. מכשירי הדמיה אנדוסקופיים מחשביים מאפשרים הצגת סביבת עבודה מדמה מציאות. בעבודה זו נבדק לראשונה בתחום הגסטרואנטרולוגיה דגם הדרכה למתמחים המשלב הדמיה אנדוסקופית מחשבית עם הדמיה באמצעות שחקנים מדומים.

המטרה בעבודה זו הייתה להעריך יעילות סדנת הדרכה משולבת מנקודת מבטו של המתמחה. לצורך העבודה פותחו ארבעה תרחישים עם חולים מדומים, תוך שימת דגש על מיומנויות תקשורת וניהול סיכונים. מחצית מהסדנה הוקדשה לתרחישים עם החולים המדומים ובמחצית השנייה עבדו המתמחים על תרחישים באמצעות ההדמיה האנדוסקופית המחשבית בליווי צמוד של רופא בכיר.

נערכו 3 סדנאות ובהן השתתפו 30 מתמחים בשלבים שונים של התמחותם. שבעים אחוזים (70%) מהמתמחים העריכו שההדמיה האנדוסקופית מדמה גסטרוסקופיה בצורה טובה עד טובה מאוד ו- 63%העריכו שהיא מדמה קולונוסקופיה בצורה טובה עד טובה מאוד. שמונים ושמונה אחוזים (88%) מצאו, שההדרכה הצמודה תרמה לאיכות התירגול במכשירי ההדמיה. שמונים אחוזים (80%) מהמתמחים מצאו שהתרחישים עם החולים המדומים היוו חוויה לימודית חשובה בתחום ניהול סיכונים. 

לסיכום, מתוצאות עבודה זו עולה, כי יש מקום לבדוק את מקומן של סדנאות הדרכה משולבות כחלק מובנה במיסגרת ההתמחות בגסטרואנטרולוגיה. 

איווטה דנילסקו¹, ואוריאל כץ²

¹המח' לרפואה פנימית ג' ²והמח' לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

מפרשת החולה: בן 42 שנה, נשוי ואב לשלושה ילדים, יליד ישראל, עבד בעבודה משרדית. התקבל לאישפוז עקב דימום מהחניכיים והופעת תיפרחת בעור. המחלה הנוכחית החלה שבועיים טרם התקבלותו עם הופעת חולשה כללית, עייפות והזעות לילה. החולה שלל חום, כאבי-ראש או תלונות בדרכי-הנשימה, דרכי השתן או הבטן. חמישה ימים טרם התקבלותו הבחין בתיפרחת כיתמית נקודתית, בעיקר ברגליים, ללא גרד. ביום התקבלותו הופיע דמם מועט מהאף וכן דמם בזמן ציחצוח שיניים. לא חש בעליות בחום הגוף. שלל נטילת תרופות, מחלת חום לאחרונה, טיולים בישראל או בחו"ל, עישון או שתיית אלכוהול מופרזת. עבד בעבודת משרד ושלל מגע עם בעלי-חיים וחומרים רעלניים. כעשרים שנה לפני כן לקה בתיסמונת סטיבן-ג'ונסון.