תוצאת חיפוש

משה רב-אחא¹, דוד ששה¹,  ירון אילן¹, אלי מילגלטר²,  חיים לוטן³,

¹המח' לרפואה פנימית א', בית-החולים הדסה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²המח' לניתוחי בית-חזה ולב, בית-החולים הדסה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ³המערך לקרדיולוגיה, בית-החולים הדסה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

התקדמות רבה חלה בעשורים האחרונים בכל הנוגע לגישה הטיפולית בחולי דלקת זיהומית של פנים הלב (דזפ"ל)¹ (Infective endocarditis). חלק ניכר מהתקדמות זו קשור בהבנת מנגנוני הפגיעה של התהליך הזיהומי במסתמי הלב ובהכרת היכולת להתמודד עם נזקים אלו ואף למנוע אותם על-ידי התערבות טיפולית מקדימה. התקדמות אמצעי האיבחון האכוקרדיוגרפיים והטיפול בתרופות אנטיביוטיות יעילות הביאו לשיפור ניכר בשיעור ההישרדות של חולים אלה.

עם זאת, הווגטציות העומדות בבסיס דזפ”ל, המהוות מצע גידולי נוח לחיידקים והמקנות עמידות יחסית בפני טיפול אנטיביוטי, הביאו להכרה במיגבלות הטיפול האנטיביוטי במניעת התפשטות התהליך הזיהומי. לפיכך, העשורים האחרונים אופיינו בניסיונות גוברים והולכים לבדיקת ייתכנותו ויעילותו של ניתוח בחולי דזפ”ל, תוך השוואת יתרון ההישרדות הטמון בטיפול משולב בתרופות ובניתוח לעומת טיפול בתרופות בלבד. סקירה זו עוקבת אחר התפתחות זו, תוך הצגת ההוריות המקובלות לניתוח חולי דזפ”ל, כפי שסוכמו לאחרונה על-ידי איגוד רופאי הלב האמריקאי. כיום מקובל, כי בהיעדר סיבוכים, כפי שקורה בכ-75% מהחולים בדזפ”ל, הטיפול בתרופות מספק. עם זאת, נמצא כי יש מקום לניתוח בכ- 25% מחולי דזפ”ל מורכבת, דהיינו, בנוכחות סיבוכי המחלה. סיבוכים אלו כוללים בראש ובראשונה פגיעה במסתמים שהיא בעלת משמעות המודינמית, התהוות מורסה בדופן שריר הלב, מחלה זיהומית מתמשכת תחת טיפול אנטיביוטי מיטבי, תסחיפים מערכתיים נשנים או נוכחות מחולל עמיד לטיפול אנטיביוטי. ההבנה הגוברת בדבר חשיבותה של דרגת אס”ל טרם הניתוח לגבי שיעור ההישרדות של החולים לאחר הניתוח, הביאה לשבירת מוסכמות מסורתיות ולהכרה בחשיבותו של ניתוח בשלב מוקדם, קרי בזמן המחלה הפעילה. הודות להתערבות מוקדמת זו בחולי דזפ”ל מורכבת, ניתן היה להגיע לשיעורי הישרדות הגבוהים משמעותית מאלו שהושגו עד אז על-ידי טיפול בתרופות וניתוח מאוחר.

____________________________________________________

¹ דזפ"ל – דלקת זיהומית של פנים הלב (Infective endocarditis).

² אס"ל – אי-ספיקת לב.

משה רב-אחא¹, חמוטל גור¹, ירון אילן¹, אנטוני פרשטנדיג², אחמד עיד³

¹המח' לרפואה פנימית א', ²היח' לאנגיוגרפיה, מכון הרנטגן, ³המח' לכירורגיה א', בית-החולים הדסה, האוניברסיטה העברית ירושלים

תיסמונת באד-כיארי (תב"כ) היא הפרעה חסימתית של ניקוז ורידי הכבד הגורמת לגודש ולהרס ריקמת הכבד. במדינות המתפתחות קשורה התיסמונת על-פי-רוב בממברנה חסימתית, אך בעולם המערבי מקובל לייחס את התיסמונת לחסימה מפקקת (Thrombotic) הקשורה במצבי קרישת-היתר השונים, הניתנים לזיהוי במרבית החולים. ההסתמנות הקלינית של תיסמונת תב"כ נובעת מהגודש בכבד המתרחש במקביל לעליית הלחצים בווריד השער (Portal vein). הסתמנותם האופיינית של חולי תב"כ כוללת שריעות הכבד (Hepatomegaly), כאבי-בטן עליונה ומיימת ניכרת העמידה לטיפול - כל זאת בנוכחות הפרעה קלה בלבד בתיפקודי הכבד. הגישה הטיפולית בחולי תב"כ מוכתבת על-סמך שיקלול של תסמיני המחלה וחומרתם, מידת הנזק לכבד נקבעת על-פי מדדים קליניים, מעבדתיים או היסטולוגיים, ועל-פי האנטומיה של חסימת הוורידים. הבנת תרומתם של מצבי קרישת-היתר כגורמים לתיסמונת בעולם המערבי הביאה להכרה בחשיבותם של נוגדי הקרישה לטיפול בלוקים בתיסמונת זו. הטיפול השמרני המשולב הכולל משתנים (Diuretics) וברות (Diet) דלת-מלח מחד-גיסא ונוגד-קרישה מאידך-גיסא, נחשב כיום כטיפול ראשוני מקובל והולם עבור חולי תב"כ, זאת בהיעדר אי-ספיקת כבד משמעותית. בחולי תב"כ שמחלתם מתייצבת תחת טיפול שמרני אין הוךיה להתערבות חודרנית. לעומת זאת, יש לנקוט בטיפול חודרני בחולים שמצבם מחמיך תחת טיפול שמרני ולוקים בסיבוכי יל"ד שערי (Portal hypertension) או באי-ספיקת כבד מתקדמת. סוג הטיפול החודרני יוכתב על-פי מידת אי-ספיקת הכבד ועל-פי האנטומיה של חסימת הוורידים.

בהיעדר אי-ספיקת כבד משמעותית, ניתן לטפל באנגיופלסטיה ובהשתלת תומך אם החסימה יחידנית וממוקדת. כשקיימת מחלה חסימתית כמפושטת ניתן להסתייע באמצעים אנגיוגרפיים, כגון Trans-juguler intra-hepatic porto-systemic shunt או ניתוח להפחתת הלחץ השערי. בחולים עם אי-ספיקת כבד ניכרת מומלצת השתלת כבד. בחולי תב"כ עם אטיולוגיה של הפרעה בכבד, כגון קרישת-יתר הנובעת ממחסור בחלבוני CS המיוצרים בכבד, קיימת הוריה להשתלת כבד כפיתרון משולב לתיסמונת תב"כ ולמחלת הרקע שגרמה לה.

משה רב-אחא, יובל חלד, דניאל ס' מורן

היח' לפיזיולוגיה צבאית, חיל הרפואה, מכון הלר למחקר רפואי, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

מיגוון שיטות החימום לטיפול בנפגעי תת-חום (היפותרמיה) הוא נרחב ביותר. אולם רבות משיטות החימום כרוכות בהסתייעות בציוד רפואי מתוחכם או מלוות בשינויים פיסיולוגיים והמודינמיים מהירים, המחייבים ניטור קפדני. אי-לכך, קיים מספר מצומצם של שיטות חימום הישימות במיתאר טרום בית-החולים (טב"ח). בסקירה זו אנו מתמקדים בשיטות חימום אלה, תוך בדיקת יעילותן בסביבה קרה ודלת אמצעים, בדומה למיתאר טב"ח. ממימצאי הסקירה עולה, כי על-ידי בידוד נפגעי תת-חום קל, המתאפיינים בייצור חום מוגבר, והסתמכות על מנגנוני החימום הפיסיולוגיים הפנימיים (המטבוליים) שלהם, ניתן לחממם ביעילות (טמפרטורת גרעין גוף בטווח 35-32 מ"צ). לפיכך, רבים רואים בדרך זו שיטת חימום עצמאית (להלן שיטת החימום הסביל), המומלצת כטיפול בנפגעי תת-חום קל. יתרה מכך, קיימות שיטות חימום רבות המבוססות על אמצעי חימום פעיל, שהפעלתן גורמת לדיכוי ייצור החום הפנימי, עד כי יעילותן בחימום הנפגע אינה עולה על יעילות החימום הסביל.

מאידך, נפגעי תת-חום בינוני-קשה (טמפרטורת גרעין גוף נמוכה מ-32 מ"צ) מאופיינים ביכולת ייצור חום פנימי מופחתת או חסרה כליל. לפיכך, החימום הסביל אינו מספק בנפגעים אלה וקיים הכרח בהוספת אמצעי חימום חיצוני פעיל. במחקרים שנבדקה בהם יעילותן של שיטות החימום השונות בנפגעים או בדגם אדם עם תת-חום קשה, הודגמה יעילות חימום נמוכה של מערכות חימום בעלות הספק חום בינוני, כדוגמת מערכת שאיפת אוויר חם, ויעילות חימום גבוהה של מערכות חימום בהספק גבוה, כדוגמת מערכות הזרמת אוויר חם. בנפגעי תת-חום כרוני, האופייני בעיקר בקרב קשישים, הלוקים בתת-תזונה ובמחלות רקע שונות הפוגמות ביכולת ייצור החום הפנימי, יש יתרון לחימום באמצעות שאיפת אוויר חם – דווקא בשל קצבי החימום השמרניים והיעדר סכנה להרחבת כל-דם היקפיים.
 

יצהל ברנר (1), קרולה ויגדר (1,2), מריו שטרן (2), יעקב פלדמן (1),

המח' לגריאטריה (1) והמחלקה לרפואה דחופה (2), בית-חולים מאיר כפר-סבא, מסונף לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

חשיפה לתנאי אקלים או מאמץ קיצוניים עלולה להוביל לשינוי מסכן חיים בטמפרטורה של גרעין הגוף ולתיסמונות הקליניות הנילוות לכך. הדרך העיקרית לאיבחון תיסמונות אלו היא מדידת חום הגוף. ההתקדמות הטכנולוגית שחלה בעשור האחרון בכלל וטכנולוגיית המיזעור והטלמטריה שפותחה בנאס"א בפרט, איפשרו את פיתוחה של הגלולה לניטור טלמטרי של טמפרטורת גרעין הגוף. היתרון שבהסתייעות בגלולה על-פני אמצעי מדידה אחרים נובע מהיותו אמצעי מדידה פשוט ונוח, המאפשר ניידות של הנבדק, ללא כל צורך בחיבור למכשיר מדידה מסורבל. בכך מהווה הגלולה אמצעי מיטבי למדידת טמפרטורת הגוף במיתארי שדה או לניטור טמפרטורת הגוף לפרקי זמן ממושכים, פעולה הקשה ביותר לביצוע עם יתר אמצעי המדידה הקיימים.

במאמר זה נסקרות העבודות שנדונה בהן תקפות מדידות הגלולה במצבי מאמץ ומיתארים שונים, בתנאי אקלים מגוונים. ככלל, נמצא כי טמפרטורת הגוף הנמדדת באמצעות הגלולה במעי נמצאת במיתאם גבוה עם טמפרטורת הגוף הנמדדת באמצעות חיישן חום בוושט או בחלחולת – הנחשבות כשיטות המדידה האמינות והמקובלות לבדיקת הטמפרטורה של גרעין הגוף. ערכי הטמפרטורה הנמדדים באמצעות הגלולה הם בטווח שבין הטמפרטורות הנמדדות בחלחולת לאלו הנמדדות בוושט. במסגרת סקירה זו מוצגות תוצאות של מספר עבודות שבהן הודגם היישום של הגלולה הטלמטרית במיתארי ניסוי שונים, תוך ניצול יתרונותיה של שיטת מדידה זו.