תוצאת חיפוש

הרפואה התרגומית (Translational Medicine) היא תחום חדש יחסית, המציבה גשר בין המחקר הבסיסי לבין הרפואה הפרקטית, כדי להביא לרפואה טובה ומתקדמת יותר. פירות הידע המצטבר ממחקר בסיסי מיושמים ומשפרים את שיטות המניעה, האבחון והטיפול במגוון הרחב של המחלות השונות. אחד המקצועות שבהם הרפואה התרגומית באה לידי ביטוי הוא מחלות הדם הממאירות.  

בין ההתפתחויות ששינו את הגישה למחלות אלה, אזכיר את הגנטיקה שבה זוהו שינויים ספציפיים למחלות מסוימות (TP53, abl-bcr, SF3B1), המשמשות לאבחנה ו/או מטרה לטיפול. הוכנסו ליישום טכניקות חדשות כמו ריצוף הדור הבא (Next Generation Sequence, NGS). מוטציות הוכללו בסיווג ובכך שינו את דרגת החומרה של מחלות (לדוגמה AML ELN Classification או הסיווג (הקלסיפיקציה) המולקולרי החדש לתסמונת המיאלודיספלסטית). מוטציות משמשות להערכה של מחלה שאריתית מינימלית (Minimal residual disease), ועוד. סמנים ביולוגיים, האנטיגן CD20 או ציקלין-D1 כדוגמה, מתוארים יותר ויותר ומשמשים הן לאבחנה והן כמטרה טיפולית.  אביא בנוסף דוגמאות מחקר ההמטופויאזה, שאפשר פיתוח תרופות כמו אריתרופויאטין,  חקר תורת החיסון (שהביא, בין היתר, לשיטת הטיפול המהפכנית CAR-T), השימוש במודלים פרה-קליניים, הכניסה לתחום הטיפול מונחה המטרה (Targeted therapy), עם דוגמאות כמו תרופת הריטוקסימאב כנגד לימפומה, האימאטיניב כנגד ליקמיה מיאלואידית כרונית, והדאראטומומאב כנגד מיאלומה, ביולוגיה של השתלות שקידמה את הטכניקה הטיפולית, השמת תרופות לטיפולים חדשים, ולבסוף הרפואה הדיגיטלית המשנה את פני הפרקטיקה היומיומית. אפרט ואביא דוגמאות כדי להמחיש כיצד ממצאים חדשים של מדע בסיסי מתורגמים ליישום מעשי ברפואה הקלינית.   

הרפואה התרגומית (Translational Medicine) היא תחום חדש יחסית, המציבה גשר בין המחקר הבסיסי לבין הרפואה הפרקטית, כדי להביא לרפואה טובה ומתקדמת יותר. פירות הידע המצטבר ממחקר בסיסי מיושמים ומשפרים את שיטות המניעה, האבחון והטיפול במגוון הרחב של המחלות השונות. אחד המקצועות שבהם הרפואה התרגומית באה לידי ביטוי הוא מחלות הדם הממאירות.  

בין ההתפתחויות ששינו את הגישה למחלות אלה, אזכיר את הגנטיקה שבה זוהו שינויים ספציפיים למחלות מסוימות (TP53, abl-bcr, SF3B1), המשמשות לאבחנה ו/או מטרה לטיפול. הוכנסו ליישום טכניקות חדשות כמו ריצוף הדור הבא (Next Generation Sequence, NGS). מוטציות הוכללו בסיווג ובכך שינו את דרגת החומרה של מחלות (לדוגמה AML ELN Classification או הסיווג (הקלסיפיקציה) המולקולרי החדש לתסמונת המיאלודיספלסטית). מוטציות משמשות להערכה של מחלה שאריתית מינימלית (Minimal residual disease), ועוד. סמנים ביולוגיים, האנטיגן CD20 או ציקלין-D1 כדוגמה, מתוארים יותר ויותר ומשמשים הן לאבחנה והן כמטרה טיפולית.  אביא בנוסף דוגמאות מחקר ההמטופויאזה, שאפשר פיתוח תרופות כמו אריתרופויאטין,  חקר תורת החיסון (שהביא, בין היתר, לשיטת הטיפול המהפכנית CAR-T), השימוש במודלים פרה-קליניים, הכניסה לתחום הטיפול מונחה המטרה (Targeted therapy), עם דוגמאות כמו תרופת הריטוקסימאב כנגד לימפומה, האימאטיניב כנגד ליקמיה מיאלואידית כרונית, והדאראטומומאב כנגד מיאלומה, ביולוגיה של השתלות שקידמה את הטכניקה הטיפולית, השמת תרופות לטיפולים חדשים, ולבסוף הרפואה הדיגיטלית המשנה את פני הפרקטיקה היומיומית. אפרט ואביא דוגמאות כדי להמחיש כיצד ממצאים חדשים של מדע בסיסי מתורגמים ליישום מעשי ברפואה הקלינית.   

אברהם קלפפיש^1,2, איתי זילברשץ², גיל לוגסי³, אביחי שמעוני⁴, משה מיטלמן⁵ 

¹בנק הדם, המרכז הרפואי וולפסון, חולון, ²מכון המטולוגי, המרכז הרפואי וולפסון, חולון, ³מכון המטולוגי, מרכז רפואי ברזילאי, אשקלון, ⁴מחלקה להשתלות לשד (מח) עצם, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ⁵מחלקה פנימית א', והמערך ההמטולוגי, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב 

מבוא: דציטאבין Decitabine = 5-aza-2’-deoxycytidine)) היא תרופה אנאלוגית לחומצת הגרעין Cytosine, המעכבת את האנזים DNA methyltransferase. באופן זה היא מפעילה גנים מדכאי סרטן (Tumor suppressor genes) ומעודדי התמיינות אשר מושתקים באמצעות היפרמתילציה שלהם במחלות ממאירות. במחקרים קליניים שנבדקה בהם השפעת מתן תרופות מעכבות מתילציה בחולי תסמונת מיאלודיספלסטית, דווח על שיעור תגובה כולל ב-73%-30% מהחולים (תגובה מלאה ב-37%-9% מהחולים, תגובה חלקית בשיעור דומה, ושיפור המטולוגי ב-48%-20% מהחולים). מוצג במאמרנו זה סיכום תוצאות הטיפול בדציטאבין בחולי תסמונת מיאלודיספלסטית במסגרת תוכנית טיפול חמלה בישראל.

מטופלים ושיטות: בין החודשים יולי 2007 לאוגוסט 2008 הופעלה בישראל תוכנית חמלה ביוזמתם של האיגוד הישראלי להמטולוגיה ועירויי דם וחברת יאנסן סילאג, למתן דציטאבין בתסמונת מיאלודיספלסטית במישלב טיפול של עירוי לתוך הווריד מדי יום במשך חמישה ימים, במחזור של 28 ימים. סקירה נערכה באישורן של ועדות אתיקה בכל אחד מבין 12 בתי החולים שהשתתפו בתוכנית. המטרה הראשונית בסקירה הייתה להעריך את שיעור התגובה לטיפול. מטרות המשנה היו להעריך את שיעור ההישרדות של המטופלים, שיעור המעבר לליקמיה חדה (Acute leukemia) ושיעור הרעילות.

תוצאות: מתוך 24 מטופלים שנכללו בתוכנית, ב-17 התקבל מידע הניתן לסיכום. המספר החציוני של מחזורי הטיפול לחולה היה שניים. מתוך 12 המטופלים שנזקקו לעירויי דם טרם הטיפול, מצבם של שבעה השתפר קלינית והם לא נזקקו לעירוי דם (או נזקקו פחות) בעקבות הטיפול. שיעור התגובה הכולל היה 26%: 13% תגובה חלקית ו-13% שיפור המטולוגי. בשני מטופלים (13%) נצפתה התמרה לליקמיה חדה. ההישרדות החציונית הכוללת הייתה 17 חודשים וההישרדות החציונית ללא אירועים (EFS) הייתה 13 חודשים. בתשעה מטופלים מתוך 12 שלגביהם היה מידע נצפתה רעילות לשד העצם בדרגה 4-3. מטופל יחיד לקה בשיתוק מיתרי הקול במהלך הטיפול, ככל הנראה ללא קשר סיבתי לטיפול.

מסקנות: שיעור התגובה הכולל שהושג במטופלי התוכנית דומה למדווח בספרות לגבי טיפול בתמ"ד בתרופות מעכבות מתילציה. ייתכן כי התוצאות שהושגו במטופלי תוכנית החמלה הושפעו מגורמים הנובעים מאופיו של המדגם: מדגם קטן וקריטריוני הכללה גמישים יחסית, מספר מחזורי טיפול נמוך יחסית, שיעור גבוה יותר של תסמונת מיאלודיספלסטית שניונית ודרגת חומרה גבוהה יותר. 

משה מיטלמן

האגף לרפואה פנימית, מרכז רפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

במהלך שני העשורים האחרונים יותר פעילות רפואית מוסטת מבית-החולים לקהילה. המניע לשינוי כלכלי, אך מן הדין שישפיע גם על החינוך הרפואי ועל ההתמחות. בגיליון זה של "הרפואה" מתפרסמת סקירתם של ניראל וחב', המציעים להעביר חלק מההתמחות מבית-החולים לקהילה ומעלים את ההיערכות הנדרשת, הקשיים וגם חלק מהפתרונות האפשריים. המסר במאמר פשוט: כדי להכשיר את המתמחה לחיים האמיתיים בקהילה, יש להכשירו חלקית מחוץ לבית-החולים. במאמר מערכת זה נסקר הנושא בעיניים בוחנות. למעשה, הסטת חלק מההתמחות לקהילה כבר החלה, גם בישראל וגם בעולם. הדוגמא המצליחה היא רפואת המשפחה, אך במקצועות אחרים הניסיון עדיין חלקי, מקומי ולא ממוסד. גם הניסיון העולמי עד כה אינו ברור דיו.

יהודה שינפלד¹, דרור דיקר², משה מיטלמן³, חיים ביטרמן⁴

¹מח' פנימית ב' והמרכז למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר מופקד – הקתדרה לחקר מחלות אוטואימוניות על שם ליאורה שוורץ-קיפ, אוניברסיטת תל אביב, ²מח' פנימית ד' מרכז רפואי רבין, בית חולים השרון פתח תקווה, ³מנהל האגף לרפואה פנימית ומח' פנימית ומח' פנ"א, מרכז רפואי תל אביב, ⁴חטיבה פנימית, מרכז רפואי כרמל, חיפה, יו"ר האיגוד לרפואה פנימית בהסתדרות הרפואית בישראל

לפני כשבע שנים פורסם מאמר בשם אחד החתומים מטה (י' ש')שכותרתו "הרפואה הפנימית במילניום השלישי – לאן? אני מאשים!" (הרפואה 138, 407-409, 2000) [1]. מאמר זה ליווה מאמרים נוספים הנושקים לנושא [2-7], כגון "הרהורים על העשייה הקלינית כיום" (הרפואה 130, 606-607, 1996), "האם נכחד זן הרופאים חוקרים?" (הרפואה, 139, 441-442, 2000) [3] ו"הפוחת והולך הדור?" (הרפואה, 141, 442-443, 2002) [5]. במאמרים אלו סוכמו השינויים אשר חלו ברפואה הפנימית בעשרים השנים האחרונות ומה הביא למצבה של הרפואה הפנימית עד הלום.

מנחם קנטי (1), צבי פייגנברג (2), אברהם כספי (3), יוני ליאור (4), חנוך הוד (5), מנפרד גרין (6), יהונתן חסין (7), אלכסנדר בטלר (8), משה גרטי (8), משה מיטלמן (9) אבי פורת (10), אהוד גרוסמן (11)

(1) מכון הלב, בית-חולים מאיר, כפר סבא  (2) מגן-דוד-אדום תל-אביב (3) מכון הלב, בית חולים קפלן, רחובות (4) המכון לחקר הלב על-שם נויפלד, בית חולים תל-השומר,רמת-גן, (5) היח' לטיפול נמרץ לב, בית חולים תל-השומר,רמת-גן, (6) המרכז הישראלי לבקרת מחלות, בית חולים תל-השומר,רמת-גן, (7) מכון הלב, בית-חולים פוריה, טבריה, (8) מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח-תקוה,(9) מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב, (10) מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע, (11) מרכז רפואי שיבא, תל השומר

בעשור האחרון פורסמו נתונים רבים על הורדת שיעור התמותה בישראל בבתי-החולים בקרב מאושפזים, חולי לב בכלל ובחולים הלוקים בתיסמונת כלילית חדה בפרט. אולם חלק מחולים אלה כלל אינם מגיעים לאישפוז, או שהם מופנים לבית-החולים לאחר החייאה, לעיתים בחוסר הכרה ובמצב המודינמי מעורער. בישראל חסרים נתונים ארציים עדכניים על החייאת לב-ריאות מחוץ לכותלי בית-החולים. מאמר זה נועד לדווח על נתוני ההחייאה לב-ריאה מחוץ לכותלי בית-החולים בישראל שנת 2000. הנתונים לוקטו פרוספקטיבית על-ידי צוותי מגן דוד אדום (מד"א) בחודשים פברואר ומארס 2000. ממימצאי הסקר עולה, כי בחודשים אלה ביצע מד"א 539 החייאות ברחבי ישראל במבוגרים מעל גיל 18 שנה, שלא כתוצאה מחבלה, תאונה או מחלה ממארת ומפושטת ידועה. מתוכן, 485 החייאות בוצעו על-ידי הניידות לטיפול נמרץ, והן שנכללו בקבוצת המחקר.

ממוצע גיל החולים היה 70.5 שנה: 68% גברים ו-32% נשים.

בקרב 72% מהמטופלים התרחש האירוע בבית המטופל או בבית פרטי אחר. זמן התגובה הממוצע של הניידות לטיפול נמרץ היה 10.3 דקות.
בהגעת הניידות לטיפול נמרץ (נט"ב) למקום האירוע 400 מטופלים לקו בדום לב, מתוכם 242 (60%) באי-סיסטוליה (Asystoly), 94 (23%) בפירפור/טכיקרדיה חדרית (VF/VT), וב-64 הודגמה פעילות חשמלית ללא דופק (Pulsless Electrical Activity [PEA]). יתר החולים (85) נזקקו לפעולות החייאה חלקיות עקב בראדיקרדיה קשה וחסם פרוזדורי-חדרי מתקדם.  
בארבעה-עשר אחוזים (14%) מהמטופלים החל אדם מזדמן (By Stander) בפעולת החייאה בסיסית טרם הגעת צוות מד"א. מאה-תשעים-ותישעה חולים (41%) פונו חיים לבתי- החולים, ומהם שרדו 53 (27%). בקרב 148 חולים אותרו סיכומי אישפוז. המקור לדום-הלב כפי שעלה מסיכומי האישפוז היה בלב ב-64% מהחולים, ו-48% מהמטופלים שהופנו לבתי החולים לקו בעבר במחלת לב. החולים ששוחררו מבית-החולים היו צעירים יותר, זמן הגעת הניידת אליהם היה קצר יותר, וב-78% הגורם לדום לב היה אירוע לב. מנתונים אלה עולה, כי בישראל קיימת שכיחות גבוהה של תמותה קארדיווסקולרית מחוץ לכותלי בתי-החולים, כמדווח במדינות אחרות במערב.  
שיעור מתן החייאה התחלתי בישראל על-ידי עובר-אורח הוא נמוך, וכ-11% מהחולים העוברים פעולות החייאה משוחררים מבית-החולים. שיעור המשוחררים היה גבוה יותר (21%) בקרב החולים עם פירפור או טאכיקרדיה חדרית לעומת 4% בקבוצה עם אי-סיסטוליה. נתונים אלה יכולים לסייע לכל הגורמים המעורבים בטיפול בחולים בטרם האישפוז, למשפחות של חולי לב ולמקבלי ההחלטות בתחום מדיניות הבריאות בישראל.

Therapeutic and Toxic Theophylline Levels in Asthma Attacks

Aliza Zeidman, Joseph Gardyn, Zinaida Fradin, Gershon Fink, Moshe Mittelman

Dept. of Medicine B, Rabin Medical Center, Golda (Hasharon) Campus and Pulmonary Institute, Rabin Medical Center, Beilinson Campus, Petah Tikva; and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University

Although first-line therapy for bronchial asthma has changed over the past decade to anti-inflammatory medication such as inhaled corticosteroids and cromolyn with possible addition of beta-agonists, theophylline is still useful and therefor widely used. However, several studies have raised serious questions regarding its efficacy in acute asthmatic exacerbations. These studies, the narrow therapeutic range of the drug, the frequency of side effects and interactions with common drugs, and individual variation in clearance and metabolism, have prompted its reevaluation in the management of asthma. Therapeutic serum levels of theophylline are between 10 to 20 mcg/ml. Most adults achieve these concentrations with daily slow-release oral theophylline preparations, 200-400 mg (approximately 10 mg/Kg) twice a day. However, when such a patient presents to the emergency room (ER) in an asthmatic attack, immediate intravenous theophylline is often given, regardless of maintenance treatment. Since the rationale for this common therapeutic approach has been challenged, the current study was undertaken. Serum theophylline levels were measured in 23 consecutive asthmatics presenting to the ER in an acute attack. 15 (68%) had therapeutic levels (above 10 mcg/ml) and 2 had toxic levels (above 20 mcg/ml), prior to receiving the standard intravenous theophylline dose given for an attack. These data indicate that most patients with bronchial asthma on oral maintenance theophylline do not require additional intravenous theophylline when in an attack. It probably will not benefit them and may even induce serious theophylline toxicity.