הקדמה: השתלת מסתם ותין ביולוגי באמצעות צנתר בתוך המסתם הטבעי Transcatheter Aortic Valve) (Implantation [TAVI], היא שיטת הטיפול בחולים עם היצרות הוותין (Aortic Stenosis - AS) קשה הנמצאים בסיכון ניתוחי גבוה. ניתן לבצע את הפעולה בשלוש גישות: טרנספמורלית, טרנסאפיקלית וטרנסאקסילרית. ניהול סב ובתר ניתוחי של חולים העוברים TAVI מאתגר שכן חולים אלו לרוב מבוגרים, סובלים מתחלואה נלווית משמעותית ושיעור התמותה הצפוי להם בניתוח קונבנציונלי גבוה. אין בספרות הסכמה לגבי שיטת ההרדמה המועדפת בחולים אלו, ובשנים האחרונות מקובל לבצע את הפעולה בהרדמה מקומית וטשטוש, אך התימוכין לגישה זו דלים.

מטרות: השוואת הרדמה כללית לעומת מקומית בחולים העוברים TAVI.

שיטות המחקר: נערך ניתוח רטרוספקטיבי של נתונים לגבי 100 החולים הראשונים שעברו TAVI (נובמבר 2008- יוני 2011) במרכז הרפואי רבין בשל היצרון ותין קשה ותסמינית, והוריית נגד נגד לניתוח קונבנציונלי להחלפת מסתם.

תוצאות: 46 חולים עברו את הפעולה בהרדמה כללית ו-54 בהרדמה מקומית בשילוב טשטוש. שישים-ושלושה חולים עברו פעולה בגישה טרנספמורלית, 23 בגישה טרנסאפיקלית ו-11 בגישה טרנסאקסילרית. לא נמצא הבדל משמעותי בתמותה בטווח הקצר והארוך בין הקבוצות, אך משך האשפוז היה ארוך יותר לאחר הרדמה כללית. שיעור גבוה יותר של חולים נזקקו לנוראדרנלין ומנות דם בפעולות שהתבצעו תחת ההרדמה הכללית, ואילו בהרדמה מקומית נצפו יותר הפרעות הולכה, סיבוכים וסקולריים וחום לאחר הפעולה. בהשוואה בין הגישות בחולים שנותחו בגישה טרנספמורלית בלבד, מרבית ההבדלים איבדו את מובהקותם. לפיכך, נראה כי ניתן ליחס הבדלים אלו לגישה הניתוחית ולא לשיטת ההרדמה.

מסקנות: אין עדיפות ברורה להרדמה כללית לביצוע TAVI, והרדמה מקומית בשילוב טשטוש נראית כאפשרות יעילה ובטוחה בחולים מתאימים.

רונה איגר¹, שמעון רייף², אילה ירון², יורם בויאנובר³

¹מרכז שניידר לרפואת ילדים, ²מרכז רפואי סוראסקי, בית-חולים דנה לילדים, ³מרכז רפואי שיבא, בית-חולים לילדים על שם לילי ספרא

* עבודה זו בוצעה במיסגרת עבודת הגמר לתואר D.M בפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל- אביב

הזנה דרך צינורות הממוקמים במעי יעילה כתמיכה תזונתית בחולים חסרי יכולת לאכול, אך עם מערכת עיכול  תקינה. עד שנת 1980, ניתוח היה הגישה המקובלת להכנסת גסטרוסטום. לעומת זאת, בשני העשורים האחרונים – מאז הופיעה שיטת הגסטרוסטומיה האנדוסקופית המילעורית ה-Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (PEG) – היא החלה להפוך בהדרגה לשיטה הנפוצה יותר.

העבודה נועדה לבדוק את ההוריות לביצוע השיטה בילדים, גילאי הילדים המטופלים, אופן הביצוע והתוצאות, ובכך לבחון את יעילות השיטה בילדים.

הנתונים נאספו באופן רטרוספקטיבי על פי מידע שנמצא בתיקים, כולל בדיקת רופא, ובנוסף מילוי שאלון על ידי ההורים. נסקרו בעבודה 52 ילדים שעברו פעולת במרכז הרפואי סוראסקי ובבית החולים לילדים על שם אדמונד ולילי ספרא במרכז הרפואי שיבא. נסקרו פרטי הילדים (כולל גיל, מוצא ומין), מהלך הפעולה, ההוריות לביצוע, המבצעים, מקום הביצוע, הסיבוכים ויעילות השיטה – כל זאת על פי הערכת ההורים ועל פי משקל הילד. בנוסף, נבדקו סוג ההרדמה שניתנה לילד, האנטיביוטיקה, מספר הילדים שבהם ה- PEG נותר קבוע, סוג התזונה, מספר הכישלונות בהחדרת הצינור ומספר הילדים שעברו פונדופליקציה.

הגיל הממוצע עמד על 5.4 שנים. בקרב 96% מהילדים עברה הפעולה בהצלחה. ההוריות השכיחות ביותר לביצועה  היו הפרעה בשיגשוג (35%) וליקוי נירולוגי (31%). בקרב 56% מהילדים הוכנס הגסטרוסטום על ידי גסטרואנטרולוגים בלבד. כאשר המבצעים היו גסטרואנטרולוגים בלבד, נרשמו שיעורי סיבוכים נמוכים לעומת גסטרואנטרולוג ומנתח (20.8% לעומת 52.6%, בהתאמה). בקרב 57% מהילדים לא נרשמו סיבוכים. כאשר הופיעו סיבוכים הוגדרו רובם כקלים (כאבי בטן, בחילות והקאות, החזר קיבה-ושט).

לסיכום, על פי תוצאות עבודה זו נמצא, כיPEG  מהווה שיטה עם רמת פולשניות נמוכה ביותר, הכרוכה בשיעור נמוך של סיבוכים קשים ומהווה דרך חשובה ביותר למתן מזון לילדים הזקוקים להזנה ישירות למערכת העיכול.

במיסגרת רפואה נתמכת ראיות נדרשים מחקרים אקראיים באיכות גבוהה ומאמרי סקירה לבחינתם של טיפולים רפואיים חדשים. הרופאים נקראים להתבסס על הראיות העדכניות והטובות ביותר הקיימות בזמן תהליך קבלת ההחלטות לגבי הטיפול בחולה. במאמר הנוכחי ננקטת גישה זו בהתייחס לשתי הפעולות הזעיר-פולשניות הבאות: פעימות גלי רדיו וכריתת דיסק מילעורית ("שאיבת דיסק") בטיפול בכאב גב. כריתת דיסק מילעורית היא פעולה ניתוחית זעיר-פולשנית שנועדה לטיפול בדיסק המכיל שבר או בקע (Hernia). פעולות סגוליות הנכללות בקבוצה זו הן כריתת דיסק מילעורית ידנית ואוטומטית או באמצעות לייזר ונוקלאופלסטיה. פעימות גלי רדיו הן פעולה המאפשרת העברה מבוקרת של חום לדיסק הבין-חולייתי דרך אלקטרודה.

תוצאות מאמרי סקירה שיטתיים נלקחו מארבעת מאגרי המידע מבוססי ראיות מובילים: ה- NICE - אירגון בלתי תלוי האחראי לספק קווי הנחייה לאומיים לטיפולים רפואיים; ספריית קוקרן (Cochrane) – המאגר הגדול בעולם למאמרי סקירה שיטתיים ומחקרים מבוקרים אקראיים; המרכז לסקירה והפצה באוניברסיטת יורק שבבריטניה (CRD), אשר סוקר מחקרים העוסקים בהשפעה של התערבויות בתחום הרפואי והחברתי; כן נערכה סקירה של המדליין.

המסקנה בסקירה על-פי המקורות הללו היא שכיום, כל עוד אין ראיות מדעיות טובות יותר, יש להתייחס אל כריתת הדיסק המילעורית האוטומטית או באמצעות לייזר כאל שיטות שבמחקר. גלי רדיו יכולים להקל על כאב שמקורו במיפרקי הצוואר, אך אינם מקילים על כאב שמקורו בדיסקים של עמוד-השידרה המותני, והשפעתו על כאב מיפרקי הגב התחתון אינה ברורה עדיין.
 

קובי סתיו, אריה לינדנר, אמנון זיסמן 

המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי אסף-הרופא, צריפין

מרבית הגושים הטמומים בכיליה במבוגר הם מסוג Renal cell carcinoma) RCC). ביופסיה מילעורית של גוש חשוד ל-RCC נזנחה לאורך השנים ממספר סיבות: 1) ניתוח לכריתת כיליה מהווה איבחוני וטיפולי הולם; 2) שיעור הדיוק האיבחוני של ביופסיה מילעורית לא היה גבוה דיו; 3) ביופסיה מילעורית כרוכה בסיבוכים שונים, ביניהם גם סכנה לזריעה של תאי שאת לאורך מסלול הדיקור.

היישום הנרחב של בדיקות דימות בשנים האחרונות הביא לעלייה בשיעור הגילוי של גושים קטנים בכיליה. בסיפרות הרפואית העדכנית, כ-20% מהגושים בכיליה הם טבים.  

במאמר זה נסקרים ההוריות, השיטה, הסיבוכים ושיעור הדיוק של ביופסיה מילעורית של גושים טמומים בכיליה, ונדונה הסוגיה האם יש מקום לביופסיה טרום-ניתוחית לחולים עם גושים בכיליה.

בועז מושקוביץ, יקיר שגב, ולדימיר סופוב, ניר חורב, דויד גרושר, עופר נתיב

המח' לאורולוגיה, המח' לרפואה גרעינית, מרכז רפואי בני-ציון, חיפה

המטרה במחקר הייתה לבדוק באופן כמותי את השפעת ריסוק אבני כיליה בגישה מילעורית (ראכ"מ)¹ על תיפקוד כללי ומקומי של הכליות באמצעות סריקה כמותית של קליטת Tc-dimercaptosuccinic acid (DMSA) על-ידי הכיליה, תוך הסתייעות במכשיר טומוגרפיה מחשבית (Single Photon Emission Computerized Tomography-SPECT).

שבעים-ותישעה חולים מיועדים לראכ"מ עברו הערכה כמותית של קליטת Dimercaptosuccinic Acid (DMSA), מהם 42 (53%) גברים ו-37 (47%) נשים בגיל ממוצע של 47± 16. הערכות ראשוניות בוצעו לפני תהליך הראכ"מ, והמעקב בוצע לאורך 1.5-24 חודשים לאחר ביצוע הראכ"מ. מבין 79 החולים שעברו ראכ"מ בגישה לקוטב כיליה עליון או תחתון, ב-60 חולים (76%) חושב בנפרד תיפקוד הכליות המקומי של הקוטב השני באותה הכיליה.

לא ניצפה הבדל משמעותי סטטיסטית בין קליטת הכיליה לפני טיפול ראכ"מ ולאחריו (11.9%±5% לעומת 11.6%±5%; t=0.9, P=0.368, בהתאמה). נפח הכיליה המתפקד בכיליה שעברה טיפול היה ירוד במעט, מ-235 סמ"ק ±62 סמ"ק ל-224 סמ"ק ±59 סמ"ק (t=2.7, P=0.011). אחוז המנה המוזרקת למ"ל ריקמת כליה בכיליה שעברה טיפול לא נפגע באופן משמעותי סטטיסטית (0.051± 0.02 לעומת 0.053± 0.02; t=0.86, P=0.296). בהערכת תיפקוד כיליה מקומי בכיליה שעברה ריסוק ניצפתה ירידה משמעותית סטטיסטית בנפח הכיליה המתפקד באזור שעבר ראכ"מ (91 סמ"ק± 30 סמ"ק לעומת 82 סמ"ק± 27 סמ"ק; t=2.64, p=0.013). באשר לאחוז המנה המוזרקת לנפח כיליה, לא נמצא הבדל משמעותי סטטיסטית בין האזור שעבר טיפול בראכ"מ לאזור שלא עבר טיפול באותה כיליה (0.049± 0.02 לעומת 0.05± 0.02; t=0.693, P=0.494). תיפקוד הכיליה הנגדית נותר ללא שינוי (13.4%± 5.2% לעומת 13.6%± 4.8%; t=0.68, P=0.5).

לסיכום, למרות ירידה משמעותית סטטיסטית בנפח הכיליה המתפקד בכיליה שעברה ראכ"מ, לא ניצפתה כל ירידה באחוז החומר שעבר קליטה ובאחוז המנה המוזרקת לנפח ריקמת הכיליה. לפיכך, ראכ"מ אינו פוגע בתיפקוד הכיליה הכללי והמקומי בטווח הזמן הקצר. עם זאת, נדרש מחקר עם מעקב ארוך-טווח בחולים עם כיליה שעברה ראכ"מ.

_____________________________________

¹ ראכ"מ – ריסוק אבני כיליה בגישה מילעורית

ראובן גפשטיין, רמי דוד

היח' לניתוחי עמוד-שידרה, בי"ח מאיר כפר-סבא, הפקולטה לרפואה סאקלר, ת"א

ורטברופלסטיה היא שיטה חדשנית לייצוב חוליות עם חולשה מכאנית-מיבנית או עם תמט הנובעים מתהליכים חולניים שונים. לפי השיטה המקורית עליה דווח לראשונה לפני כ-15 שנה, מזריקים לגוף החוליה חומר אקרילי, המוכר שנים רבות בניתוחים האורתופדיים. ההזרקה מבוצעת באופן מילעורי עם בקרה רנטגנית ובאילחוש מקומי. ההוריות המקובלות היום כוללות שברים אוסטאופורוטיים, שאתות טבות כגון המאנגיומות וגרורות לחוליות. תוצאות של פעולות דומות המדווחות בספרות הרפואית הן מעודדות, ושכיחות הסיבוכים בעקבות הפעולה היא קטנה. נסקרו במאמר זה גם שיטות חדשניות, הכוללות תיקון עיוותים בחוליה הפגועה, וכן הסתייעות בסוגי cement המשתתפים בפעילות המטבולית של העצם ומוחלפים בהדרגה בריקמת עצם.

Balloon Angioplasty of Native Coarctation of the Aorta

Benjamin Zeevi, Galit Bar-Mor, Michael Berant

Cardiac Catheterization Unit, Schneider Children's Medical Center, Petah Tikva, and Sackler School of Medicine, Tel Aviv University

The use of balloon dilatation to treat native coarctation of the aorta is gaining acceptance among interventional pediatric cardiologists, but is still controversial. We describe our experience with this procedure in 21 children, mean age 5.6 years and mean weight 21.1 kg. Most had an additional congenital heart defect, most commonly a bicuspid aortic valve. 17 were asymptomatic, 3 had tachypnea and 1 infant had severe congestive heart failure and was ventilated. The mean systolic blood pressure was 129.7 mm Hg.

Balloon dilatation was successful in 90% (19), decreasing the mean maximal systolic gradient from 35.3 to 9 mm Hg (p<0.001), and increasing the narrowest area from 3.9 to 8.2 mm (p<0.001), with a mean balloon-to-coarctation width-ratio of 2.8. There were no complications. Of 15 who underwent repeat cardiac catheterization at a mean interval of 10.6 months, 2 had a maximal systolic gradient of more than 20 mm Hg. 1 of these underwent successful repeat angioplasty and the other, who also had a small aneurysm, underwent surgical repair successfully. 2 others had small aneurysms and they are being followed clinically.

All patients were seen again after a mean interval of 31 months. The mean systolic blood pressure was 104 mm Hg, significantly lower than before intervention (p<0.002). 1 had an increased pressure gradient between right arm and leg of 35 mm Hg at later follow-up, and repeat cardiac catheterization demonstrated a good result 13 months after the initial procedure. She is awaiting a third catheterization. Overall, 90% had good mid-term results.

Based on our experience and recent reports, balloon angioplasty is safe and effective in most children older than 7 months and should be considered a viable alternative to operation for discrete aortic coarctation. Further long-term evaluation is needed.

Percutaneous Closure of Patent Arterial Ducts with Occluding Spring Coils

Benjamin Zeevi, Galit Bar-Mor, Michael Berant

Cardiac Catheterization Unit, Schneider Children's Medical Center, Petah Tikva and Sackler School of Medicine, Tel Aviv University

In recent years percutaneous closure of small and medium- sized patent arterial ducts has been achieved using occluding spring coils. We describe our experience in 93 patients with this tec, using a snare to facilitate the procedure in most. All patients had a clinically apparenpatent arterial duct and had undergone attempts at transcatheter closure at a mean age of 6.8 years. In 1, the duct was a residual lesion following surgical ligation, and in 5 it was a residual following attempted closure with the Rashkind double-umbrella. The mean narrowest diameter of the ducts was 2.1 mm.

In our 93 patients implantation was successful in 92 (99%), using 1 coil (82 patients), or 2 (10 patients), and in 1 by a combination of a double-umbrella device and an occluding spring coil.

The mean fluoroscopic screening time for the whole group was 22.8 minutes, which decreased to 16.8 minutes in the last 50 patients. The coil embolized in 7 patients, but was retrieved in 6 and the ducts were subsequently occluded with another coil. In 1 patient the coil was left in a distal small branch of the left pulmonary artery and the duct was successfully occluded with a double-umbrella.

Color-Doppler echocardiogram performed the morning after placement of the coils showed residual leaks in 18%. At mean follow-up of 24.6 months repeat imaging showed residual leaks in only 3 of these patients (3%).

We conclude that occlusion of small to medium-sized ducts using coils appears to be effective and is the treatment of choice. The use of a snare to hold and manipulate the coil as it is delivered improves control of the coil, the accuracy of its placement, as well as giving complete occlusion of the ducts.

Use of Abciximab (Reopro) in the Catheterization Laboratory and in Unstable Coronary Syndromes

Shmuel Banai, Andre Keren, Nataly Daniel, Jesaia Benhorin

Heiden Dept. of Cardiology, Bikur Cholim Hospital, Jerusalem

Blockage of platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor by Reopro c7E3 Fab-abciximab) has been shown to reduce markedly ischemic complications during and following elective and high-risk coronary intervention CI). Between July ’96 and February ’98, 120 consecutive patients (85 men and 34 women, aged 34-90 - mean 62) received Reopro (20 mg bolus, followed by 10 mg/min for 12-48 hours). 100 were treated with Reopro in the catheterization laboratory, in 76 as prophylactic treatment preceding high-risk CI and in 24 as bailout treatment for acute complications during CI. 20 additional patients were treated in the CCU for acute coronary syndromes, 17 of whom underwent CI 6-48 hours later.

Coronary angiography demonstrated multivessel disease in 66 (56%), and the target lesions were LAD - 77, RCA - 41, LCX - 22, SVG - 6, and 2 unprotected LMCA (total: 148 lesions dilated in 117 patients). Of the 117 CI, 44 were PTCA alone, and 73 included stenting.

Indications for prophylactic Reopro for high risk CI were: acute MI (48 hours), early post-MI angina, unstable AP, and/or complex anatomy with visible thrombus. In this high-risk population the overall success rate (open artery, no MI, discharged alive, no need for urgent re-vascularization) was 97% when Reopro was given prophylactically prior to CI. The success rate was lower (87.5%) when Reopro was given in bailout situations.

In 20 patients with acute coronary syndromes treated in the CCU while receiving maximal combined conventional therapy (including full-dose heparin), all symptoms and dynamic ischemic ECG changes disappeared within minutes following Reopro. 17 underwent successful CI during hospitalization and 3 were treated medically.

Reopro given prior to high risk CI was associated with a very low rate of complications. In a few cases with acute coronary syndromes, Reopro given in the CCU cases immediate relief of myocardial ischemia and reduced the need for urgent coronary intervention.

Transcatheter Closure of Atrial Septal Defect

Benjamin Zeevi, Michael Berant, Rami Fogelman, Galit Bar-Mor, Leonard Blieden

Cardiology Institute, Schneider Children's Medical Center, Petah Tikva and Sackler School of Medicine, Tel Aviv University

Isolated secundum atrial septal defect is one of the most common congenital heart defects. Surgical closure is the treatment of choice but is associated with a chest scar, some morbidity and a relatively long recovery and the use of cardiopulmonary bypass. Transcatheter closure of secundum atrial septal defect is therefor an attractive approach.

3 children, aged 5-10 years, underwent successful transcatheter closure of moderate to large central atrial septal defects with the Cardioseal device. The procedures were performed under x-ray and transesophageal echocardiographic guidance.

Our initial experience, and that of others, indicates that transcatheter occlusion of secundum atrial septal defects is safe and effective and can be an appropriate alternative in approximately 60% of patients.

Percutaneous Revascularization of the Left Main Coronary Artery as Coronary Artery Bypass in High Surgical Risks

Yoseph Rozenman, Chaim Lotan, Hisham Nassar, Mervyn S. Gotsman

Cardiology Dept., Hadassah-University Hospital (Ein Kerem) and Hebrew University-Hadassah Medical School, Jerusalem

Coronary artery bypass grafting is the treatment of choice for obstructive disease of the left main coronary artery. Its proximal location and easy accessibility make the left main artery an inviting target for percutaneous intervention, an approach contraindicated by the high associated risk. We describe 2 patients at high operative risk in whom the obstructed main coronary artery was successfully revascularized percutaneously. Coronary stenting and rotational ablation of calcified arteries are essential for successful outcome and minimize complications.

Angioplasty and Stenting of the Carotid Artery

Eli Atar, Alexander Garniek, Issam Rabi, Benymina Morag, Zallman Rubinstein

Dept. of Diagnostic Imaging, Interventional Radiology Unit, and Dept. of Vascular Surgery; Chaim Sheba Medical Center, Tel Hashomer (Affiliated with the Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University)

Percutaneous endovascular techniques are well established procedures in the management of peripheral vascular disease and visceral arterial stenosis. They are now being adapted for use in the carotid artery as well. 8 patients with 9 extracranial carotid artery stenoses were successfully treated by percutaneous angioplasty, following which in 4 of them 5 stents were inserted. The stenotic lesions were situated in the proximal internal carotid artery and in its bifurcation and also in the common carotid artery. The indications for angioplasty in these patients were the same as for surgery. There were no major complications. 1 patient had transient hemiparesis lasting a few hours, and another had bradycardia following balloon dilatation in the region of the carotid body. Percutaneous endovascular treatment of carotid artery stenosis is becoming a safe, feasible alternative to surgery.