תוצאת חיפוש

מלריה פלציפרום היא מחלה זיהומית השכיחה בעיקר באזורים טרופיים באפריקה אשר מתחת-לסהרה. המחלה נגרמת על ידי טפיל הפלסמודיום, שהוא טפיל תוך-תאי בתאי הדם האדומים. הטיפול העיקרי במחלה זו מבוסס על ארטמיסינין, ונחשב יעיל ובטוח. אך בחלק מהחולים, טיפול זה יכול לגרום לתמס דם המופיע מספר שבועות אחר הטיפול ומתבטא באנמיה משמעותית. רוב המקרים שפורסמו היו בעיקר לאחר טיפול בארטמיסינין בתוך הווריד. בפרשת החולה במאמרנו, אנו מדווחים על מטופל שלקה במלריה פלציפרום, אשר פיתח תמס דם ואנמיה משמעותית בעקבות טיפול פומי בארטמיסינין.

מלריה היא מחלה זיהומית הנגרמת על ידי טפילי הפלסמודיום ומועברת על ידי עקיצת יתושת האנופלוס. עיכוב באבחנה או במתן הטיפול, עלולים לגרום לסיבוכים מסכני חיים ותמותה שמתרחשים לרוב בילדים או במטיילים לאזורים אנדמיים. בפרשת חולה זו, אנו מדווחים על ילד בן 6 בריא עד כה ששב מביקור עם משפחתו באתיופיה מאזור אנדמי למלריה.  הוא אושפז במוסדנו בשל חום לסירוגין שהחל שבוע טרם קבלתו. סקירה זו עוסקת בתיאור מקרה, במחלת המלריה, גורמי הסיכון שלה ומאפייניה. 

מאה השנים האחרונות בארץ ישראל היו עדות לשינוי מפליג בקשר שבין נסיעות בינלאומיות לבין תחלואה זיהומית.

במהלך המאה ה-19 ולאורך המחצית הראשונה של המאה ה-20 עיקר התצפית המדעית נגעה בתיעוד הזיהומים השונים האנדמיים בארץ ישראל, והסיכון שהיוו לנוסעים/מהגרים אל ארץ ישראל. מבין הסכנות הזיהומיות שאופיינו בארץ בשנים אילה ראויות לציון במיוחד המלריה, טיפוס הבטן, לישמניאזיס בעור ובילהרציה.

עם קום מדינת ישראל וסיום גלי ההגירה הגדולים לארץ, מחלות אנדמיות רבות ירדו מאוד בשכיחותן או הודברו לחלוטין כגון מלריה. טיוב מצב הבריאות המקומית בא לידי ביטוי גם בדעיכה בדיווחים על תחלואה זיהומית במהגרים או בנוסעים לארץ, וישראל הופכת מ"יצואנית" מחלות זיהומיות ל"יבואנית": החל משנות ה-80 של המאה העשרים מתועדת תחלואה זיהומית, המלווה את עליית תופעת התרמילאות הישראלית, לאמריקה הלטינית, למזרח הרחוק ועוד.

כפי שיודגם בסקירה זו, רפואת המטיילים הישראלית ליוותה ותיעדה התפתחויות אילה, תוך תרומה חשובה לספרות על האפידמיולוגיה, הקליניקה, הטיפול והמניעה של זיהומים שונים במטיילים, וסייעה – תוך שיתוף פעולה בינלאומי בתיעוד התפרצויות רב לאומיות של תחלואת מטיילים זיהומית

תסמונת ריאות מנגיף ההנטה היא מחלה נדירה המתבטאת באי ספיקה נשימה חדה אשר יכולה להביא לתמותה. ההדבקה בנגיף ההנטה מתרחשת בעקבות שאיפת הפרשות של מכרסמים אשר משמשים כמאגר של הנגיף. רוב ההדבקות המדווחות שבגינן לוקים החולים בתסמונת מקורן ביבשת אמריקה.

בפרשת חולה זו מדווח על גבר בן 47 שנים, ללא מחלות רקע, אשר טייל עם משפחתו למערב ארה"ב חודש טרם פנייתו למוסדנו. הוא אושפז בעקבות הסתמנות של דלקת ריאות קשה ואובחן כלוקה בתסמונת ריאות מנגיף ההנטה מבדיקות שנשלחו ל-CDC למחלקה לנגיפים במהלך אשפוזו.

חשוב להכיר תסמונת זו שלה מאפיינים קליניים, מעבדתיים ודימותיים ייחודיים, ולהכלילה באבחנה המבדלת בחולים המסתמנים עם אי ספיקת נשימה וחום יחד עם חשיפה אפידמיולוגית מתאימה.

¹טלי לוי, ^1,2שי קויתי , ^1,3אלי שוורץ

¹המחלקות לרפואה פנימית ג' ו-א', ²היחידה לרימטולוגיה, המרכז האוטואימוני, ³המרכז לרפואת מטיילים ומחלות טרופיות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

עם העלייה במספר הנוסעים הישראלים ליעדים ברחבי העולם בכלל ולמדינות מתפתחות בפרט, עלולה הדבקה במזהמים שונים לגרום לתסמינים רימטולוגיים. תסמינים רימטולוגיים ממושכים, בייחוד כאב מפרקים (Arthalgia) או פוליארתריטיס, עלולים להיות מושרים על ידי פתוגנים שונים: נגיפים, חיידקים או טפילים. הועלו מספר מנגנונים פתוגנטיים אפשריים להסתמנות קלינית, הכוללים חדירה ישירה של הפתוגנים לתאי המפרק,  יצירת מכלולים חיסוניים  ועוד. המהלך הטבעי של דלקת מפרקים/כאב מפרקים ממקור זיהומי עלול להיות ממושך, אולם הוא טב בסופו של דבר, עם החלמה מלאה וללא נזק שאריתי. נודעת חשיבות רבה לאבחון  דלקת מפרקים/כאב מפרקים ממקור זיהומי, מאחר שלמחלות אלו פרוגנוזה טובה יותר. אבחנה זו תוכל להרגיע את המטופל החרד מפני התפתחות מחלת שיגרון כרונית (Chronic rheumatic disease). 

מאחר שמטופלים רבים פונים לשירותי הבריאות בשל התלונות הממושכות זמן רב לאחר הטיול, על הרופאים להיות מודעים לקשר האפשרי בין תלונות אלו לנסיעה מרוחקת בעבר. לכן, לקיחת אנמנזה מקיפה באשר לטיולים שנערכו בעבר חיונית אף בהקשר הרימטולוגי.
 

אייל לשם, אלי שוורץ

המרכז לרפואה גיאוגרפית ומחלות טרופיות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

אחת התלונות השכיחות במטיילים היא מחלת חום – 25% מכלל הפונים לסיוע רפואי לוקים במחלת חום. חום במטיילים חוזרים מהווה אתגר קליני, מאחר שמגוון הגורמים למחלת חום נע החל מזיהומים קלים וכלה במחלות קשות העלולות לסכן חיים. גורמי החום כוללים מחד גיסא זיהומים נפוצים (בכלל האוכלוסייה, כולל בישראל), ומאידך גיסא מחלות טרופיות הייחודיות לאזור הנסיעה (מלריה, קדחת דנגי, טיפוס הבטן, שכיסטוזומיאזיס, לפטוספירוזיס, ריקטסיה ועוד). לעיתים ניתן להיעזר בתלונות נוספות מכוונות לגורם החום, אולם ברוב המטיילים מסתמנת מחלת חום ללא תלונות כגון אלו. במצב זה של חום ללא תלונות מכוונות נוספות, מלריה היא גורם החום המרכזי שיש להביא בחשבון. הגישה לחולה כוללת בירור יעד הנסיעה, תקופת הדגירה של המחלה, חשיפות מיוחדות בעת הנסיעה וחיסונים טרם הנסיעה. בדיקות מעבדה פשוטות יכולות להועיל בצמצום האבחנה המבדלת ולרמוז על גורם החום כבר בתחילת הבירור. חום במטייל חוזר מצריך התייחסות דחופה למספר זיהומים, המתאפיינים בכך שאבחונם אינו סובל דיחוי, מצבים אלה הם ברי טיפול, אולם עלולים להוביל למחלה קשה ואף לתמותה אם אינם מאובחנים בהקדם. כל אימת שמחלת חום מתפתחת בסמוך לשהייה במדינה אנדמית למלריה, יש לשלול או לאשש קיומה של מחלה זו במסגרת אבחנה מבדלת.
 

מיכל קציר, מיכאל גלעדי

היחידה למחלות זיהומיות ושירות רפואי לנוסע, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

מידי שנה עולה מספר הנוסעים לחו"ל. במקביל, הופכת אוכלוסיית הנוסעים מגוונת יותר מבחינת גיל, מצבי רקע רפואיים שונים ויעדי נסיעה מגוונים יותר.

לנוכח מורכבות  זו, מומלץ על הנוסעים לפנות טרם הנסיעה לייעוץ רפואי מקדים במרפאת יוצאים לחו"ל. המטרה במתן הייעוץ היא להתאים את ההמלצות הכלליות שפורסמו בספרות המקצועית  באשר להתנהגות מונעת וחיסונים לכל  מטייל באופן פרטני, בהתאם  בעיותיו הרפואיות, מסלול נסיעתו ומאפייני הטיול.

קיימים מספר מקורות מידע שנוסעים לחו"ל יכולים לפנות אליהם לצורך קבלת המלצות עדכניות לחיסונים. ההמלצות הניתנות הן לרוב זהות, אך לעיתים קיימים חילוקי דעות .

בסקירה זו נדון בהמלצות לחיסונים לנוסעים לחוץ לארץ, תוך עמידה על השווה והשונה בין מקורות המידע השונים. מדווח בסקירה זו על אוכלוסיות  הנוסעים השונות, החיסונים השונים, ההוריות והוריות הנגד, והשפעות הלוואי העשויות להיגרם מהחיסונים השונים.
 

אסתר מרוא¹ ותמר גרוסמן²

¹המעבדה המחוזית לבריאות הציבור, משרד הבריאות, ירושלים, ²והמרכז הארצי לפרזיטולוגיה, מעבדות מרכזיות, משרד הבריאות, ירושלים

בשנים האחרונות חלה עלייה במספר המבקשות לבדיקות טפילים בדגימות צואה, שתן ודם, עקב עלייה במספר המטיילים למדינות אנדמיות. רוב החולים פונים בבקשה לעבור בדיקות אלו לאחר שהות במזרח הרחוק, באפריקה ובאמריקה הלטינית, וחלק מהפונים הם מהגרים או עולים. המטייל הישראלי מודע היטב למחלות האורבות לו בארץ היעד, הודות למידע הנאסף במרפאות מטיילים, בספרים, באינטרנט ובאמצעים אלקטרוניים שונים.
 

דרורית עטיאס, אייל מלצר, אייל לשם, אלי שוורץ

המרכז לרפואת מטיילים ורפואה טרופית, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

הקדמה: בשנים האחרונות מהווה ריקטסיה אפריקאית (Rickettsia africae) סיבה שכיחה וחשובה למחלת חום בקרב מטיילים באפריקה דרומית לסהרה, ובעיקר בדרום אפריקה.

שיטות: נערך מעקב פרוספקטיבי אחר 671 משתתפות בסדרת מסעות ג'יפים בדרום אפריקה בשנת 2008.

תוצאות: תשע משתתפות (1.34%) במסעות הללו חלו בריקטסיה אפריקאית. סימני המחלה כללו חום, כאב ראש, כאבי שרירים, תפרחת שלפוחיתית, שריעות (הגדלת) קשריות לימפה ונגע גלדי טיפוסי – Eschar.  חוסר מודעות למחלה הוביל לאבחון שגוי, ובחלק מהנשים הוא אף גרם לעיכוב במתן דוקסיציקלין.

מסקנות: זיהום בריקטסיה אפריקאית אינו נדיר בקרב מטיילים ישראלים באפריקה דרומית לסהרה. לכן, חשוב להדריך מטיילים לאזורים הנגועים כיצד להימנע מנשיכות קרצית (Tick) ולהעלות את המודעות למחלה בקרב רופאים בישראל, על מנת למנוע אבחנות שגויות וטיפולים מיותרים.
 

עידית מזרחי1 , שמואל שטיינלאוף3,2 , אלי שוורץ 3,2

1בית החולים לילדים דנה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, 2המרכז לרפואה גיאוגרפית ומחלות טרופיות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, 3הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

*הוגש על ידי ד"ר עידית מזרחי כחלק מהדרישות לקבלת תואר "דוקטור לרפואה" מטעם הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: בשנים האחרונות חלה עלייה במספר הנוסעים הישראלים לחו"ל בכלל ולמדינות מתפתחות בפרט. תופעה נרחבת זו מחייבת את הרופאים בישראל להכיר את התחלואה שהנוסעים עלולים לייבא איתם בחזרתם מטיול במדינות אנדמיות.

מטרות: סקירת התחלואה בקרב מטיילים שפנו למרפאה למחלות טרופיות לאחר נסיעה למדינות אנדמיות.

שיטות: נערכה סקירה רטרוספקטיבית של תיקי מטופלים שפנו למרפאה למחלות טרופיות (באופן אמבולטורי או לאחר אשפוז), במרכז הרפואי שיבא, תל השומר, מאז הקמתה בשנת 1994 ועד סוף 2004.

תוצאות: סך הכול פנו למרפאה 842 חולים ונקבעו 1,126 אבחנות. מתוכם, 20.9% אושפזו בישראל לאחר חזרתם מהטיול  ו-6.2% מהם אושפזו עוד בהיותם בחו"ל.  מכלל הפונים, 56.7% היו זכרים ו-70% היו בני 29-20. רוב הפניות למרפאה נעשו סמוך לחזרה מהטיול, אך חלק מהפניות נעשו גם יותר משנה לאחר מועד החזרה מהטיול (11%). יבשות היעד מהן חזרו החולים היו: אסיה (49.2%), אמריקה הלטינית (23.4%) ואפריקה (23.2%), ופיזור דומה היה להתפלגות היוצאים למדינות טרופיות. הסיבות השכיחות לפנייה למרפאה היו תחלואה במערכת העיכול (%41 מהפונים), עייפות (%25.8), מחלות עור (%23.4) ומחלות חום (%22.7).

נמצא שוני בתחלואה העיקרית ביבשות השונות: מטיילים שחזרו מאסיה לקו בעיקר במחלות של מערכת העיכול, כמו שלשול כרוני, ובמחלות חום (בעיקר קדחת דנגי). מטיילים שחזרו מאמריקה הלטינית לקו בעיקר במחלות עור – בעיקר  לישמניאזיס, ואילו מטיילים  שחזרו מאפריקה לקו בעיקר במחלות חום —בעיקר מלריה וסכיסטוזומיאזיס.

בנוסף, נמצאו הבדלים בתחלואה בין המינים: גברים חלו יותר במלריה, בלישמניאזיס ובסכיסטוזומיאזיס, ואילו נשים התלוננו יותר על עייפות ולקו יותר במחלות של מערכת העיכול.

מסקנות: נמצא הבדל בתחלואה של מטיילים החוזרים מיבשות שונות. מאחר שכל יבשת מתאפיינת בתחלואה שונה, יש להתחשב בנתון זה כאשר מטיילים פונים לייעוץ רפואי לפני או לאחר חזרתם מטיול.  מחלה שבה נדבק מטייל במהלך הטיול, עשויה להתבטא לעיתים זמן רב לאחר חזרתו, מכאן החשיבות בלקיחת אנמנזה המכוונת לנסיעות למדינות מתפתחות – גם אם חלף זמן רב ממועד הנסיעה.
 

שמואל שטיינלאוף^1,3, אייל מלצר^1,3, אייל לשם^1,3, פמלה רנדי-וגנר,^3,2 אלי שוורץ^1,3

1המרכז לרפואת מטיילים ומחלות טרופיות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, 2המחלקה לאפידמיולוגיה, אוניברסיטת תל אביב, 3הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: מספר הנוסעים מישראל היוצאים לחו"ל בכלל ולמדינות המתפתחות בפרט, גדל והולך עם השנים, אך למרות מספרם הגדול של הנוסעים למדינות המתפתחות, לא תוארו עד היום מאפייניהם הדמוגרפיים.

מטרות: נערך מחקר מבוסס אוכלוסייה ראשון שנועד לבחון לעומק את הנתונים הדמוגרפיים ומאפייני נסיעה של הנוסע הישראלי לאורך השנים.

שיטות: נתונים דמוגרפיים נאספו על כלל אוכלוסיית הנוסעים שפנו למרפאת המטיילים של המרכז הרפואי שיבא. נתונים אודות הנסיעה המתוכננת (משך הנסיעה המתוכננת, יעדים ומטרת הנסיעה) נאספו מתוך מדגם אקראי של נוסעים שפנו למרפאה בין השנים 2007-1999. 

תוצאות: בין התאריכים 31.12.2007-1.1.1999 פנו 42,771 מטיילים למרפאה במרכז לרפואת מטיילים ומחלות טרופיות שבמרכז הרפואי שיבא, תל השומר. הגיל הממוצע היה 30.8 ±13.4 שנים. מכלל המטיילים, 54% היו גברים. שיעור הנשים עלה מ-42% בשנת 1999 ל-49% בשנת 2006. מספר הפונים למרפאה עלה בכל שנות המחקר, למעט בשנת 2003 (במקביל להתפרצות מחלת הסארס).

תרמילאים לאחר שירות צבאי (בני 25-20) היוו רק 43% מכלל המטיילים. ילדים (< 18 שנה) וקשישים (> 60 שנה) היוו 4.4% ו-4.6% מכלל הפונים, בהתאמה. הרוב (55%) טיילו באסיה, והיתר באמריקה הלטינית (27%) ובאפריקה (13%). נצפתה שונות גדולה ביעדי הנסיעה בתקופת מחקר, וראויה לציון הירידה החדה במספר הנוסעים לאפריקה לאחר הפיגוע במומבסה, קניה, בנובמבר 2002. משך נסיעה חציוני גדל בתקופת המחקר מ-30 ל-45 יום בין השנים 2004-1999 ו-2007-2005, בהתאמה.

רוב הנוסעים (87%) נסעו לצורך טיול, 6% בענייני עסקים ו-7% בשליחות המדינה.

מסקנות: בהשוואה לנתונים בספרות המקצועית, אוכלוסיית המטיילים הישראלית נעשתה מגוונת יותר (יותר נשים, ילדים וקשישים מקרב הנוסעים), ויעדי הטיול הפכו אף הם מגוונים יותר. עם זאת, התפרצויות של מחלות זיהומיות ופיגועי טרור גרמו לירידה חולפת במספר המטיילים.
 

אלי שוורץ

המרכז לרפואת מטיילים ומחלות טרופיות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רפואת מטיילים היא דיסציפלינה רפואית חדשה יחסית, אשר החלה להתפתח לפני כשני עשורים וצוברת תאוצה בשנים האחרונות. הרקע להתפתחות ענף רפואי זה הוא תנועת הנוסעים ההמונית ברחבי העולם. כיום, כמיליארד בני אדם יוצאים מדי שנה מעבר לגבולות ארצם – חלקם הגדול בטיסה.
 

Malaria in Travelers Returning from Endemic Areas

Andre Matalon, Amos Yinnon

Kupat Cholim Klalit, Dan-Petah Tikva District, and Dept. of Family Medicine, Tel Aviv University; and Infectious Disease Unit, Shaare Zedek Hospital and Hebrew University-Hadassah Medical School, Jerusalem

2 cases of malaria in family practice are described in a 26- and a 50-year-old woman. Both probably could have been prevented had common chemoprophylactic drugs been taken. The risk of malaria is greater than the risk of possible side-effects of the drugs commonly used by travelers for prevention. Family physicians must be aware of the possibility of malaria in young people with fever, especially those who have travelled to equatorial areas and special attention should be given to encourage chemoprophylaxis.