תוצאת חיפוש

טיפולים מערכתיים באונקולוגיה מתבססים על התערבויות תרופתיות נוגדות סרטן שמטרתן לפעול באיברים שונים בגוף שאליהם התפשטו תאי השאת. התכשירים כוללים טיפולים כימיים-ציטוטוקסיים הגורמים למוות תאים העוברים חלוקות תכופות, התערבויות הורמונאליות המשנות את סביבת השאת ומשפיעות על יכולתו לשרוד ולשגשג, טיפולים ביולוגיים כנגד חלבונים פגומים הנוצרים במהלך ההתמרה הממארת וקשורים ביתרון הישרדותי לתאי השאת, וטיפולים אימונולוגיים המעודדים את מערכת החיסון לזהות את תאי הסרטן כזרים לגוף ולתקוף אותם.

המונח "רפואה מותאמת אישית" באונקולוגיה, מתייחס לטיפול שנועד להיות יותר יעיל ופחות רעיל. המועמדים לטיפול מזוהים גם קלינית – בהוריה לקבלת טיפול וביכולת לעמוד בהשפעות הלוואי – וגם פתולוגית-מולקולרית על יד בחינת תאי השאת וסביבתם הקרובה לשינויים הביולוגים הדומיננטיים. נדרש טיפול ייעודי המשפיע על שאתים שעברו שינויים אלו ושהוכח כבטוח ויעיל. השינויים הביולוגים הייחודיים בתאי השאת ובסביבתם הקרובה מכונים "ביו מרקרים" והם מסמנים לרב הופעת תהליכים פתולוגיים ברקמה שעברה התמרה ממארת שיש להם משמעות בהתהוות השאת ובשגשוג המתמשך שלו.

הבדיקות הרלוונטיות לטיפול מיטבי בגישה של רפואה מותאמת אישית מזהות את הביו-מרקרים ברמת החלבון או החומר הגנטי (דנ"א או רנ"א). נדרשות רמות דיוק ואמינות גבוהות, ורצוי לאפשר קבלת תשובה בפרק זמן קצר ככל הניתן. בנוסף, כדאי שהצוות המפענח את הבדיקות המולקולריות יוכל לתקשר עם הצוות שנתן תשובה פתולוגית לשאת. בדיקות מקיפות של שינויים בעד כ-500 גנים בשאתות זמינות כיום במעבדות לפתולוגיה בישראל

קיימים אתגרים בלימוד והוראה של מקצוע ההרדמה, המתחילים כבר בהערכת הכישורים הנדרשים למרדים. יש חשיבות במדידת שני היבטים נפרדים של ביצוע איכותי בניהול משברים בהרדמה: התאמת פעולות טכניות נדרשות, ופתירת בעיות של משברים בניהול ההרדמה. התגברות על משברים דורשת פעילות הבנתית (קוגניטיבית) לא טכנית מורכבת. כישורים לא טכניים יכולים להיות מחולקים שתי תת קבוצות עיקריות: (1) כישורים הקשורים להבנה הכרתית – כמו לקיחת החלטות, תכנון, אסטרטגיה, ניהול סיכונים, הבנת המצב; (2) כישורים חברתיים ובין אישיים עם הבנה רגשית – כמו עבודת צוות, תקשורת, ויכולת הנהגה.

הערכת יכולות לא טכניות יכולה להיות מאד בעייתית להשגה בשיטות ההוראה וההערכה המקובלות והישנות. המועצה לרישוי של הבוגרים בחינוך ברפואה (ה-ACGME) בארה"ב, מיסדה לאחרונה גישה חדשה של "אבני דרך" בחינוך. גישה זו דורשת מתוכניות ההוראה לקבוע את הערכת יכולת רפואית והתקדמות בלימוד הרפואה, וברפואה פנימית בפרט. ארגז הכלים המומלץ של ה-ACGME כולל וממליץ על שימוש בהדמיה (סימולציה) רפואית כשיטה היעילה ביותר להערכת יכולת מסודרת של נותני טיפול רפואי. תסריטי הדמיה צריכים ויכולים לכוון לבדיקת ומציאת חסרים ביכולות הטכניות וגם ביכולות הלא טכניות (=קוגניטיביות) הקשורים להבנה הכרתית של המרדים.

כישורים לקויים וחסרים הקשורים להבנה הכרתית – יובילו בהכרח לשגיאות הבנה אצל המרדים או המתמחה בהרדמה. אין להמעיט בחשיבות ההבנה כיצד לתקן שגיאות הבנה במסגרת תכניות התמחות כלשהי. שגיאות הבנה כאלה תמיד יהיו מקור לאיתור חיפוש ותיקון, כיוון שהן עלולות להוביל לקביעת אבחנה מוטעית או החלטה על טיפול רפואי לקוי, חסר, או פשוט מוטעה. לדעתנו, המחנכים בהרדמה צריכים להציב מטרות למידה או תכנית לימודים, שיהיו מאוזנות ומכוונות לטיפול בחסרים של הכישורים הנלמדים שהתגלו במתמחים. חסרים אלו יכללו את כל שגיאות ההבנה, שגיאות חשיבה עצמית הקשורות לתהליכי ההבנה המתרחשים במוח, במטרה לפעול להסרת עיוותים, העדפות, ודעות קדומות שעלולים להתגלות או התגלו בתוכנית הלימוד וההתמחות.

שיתוף תסריטי הדמיה יכול לספק נקודות מבט הניתנות להשוואה בהקשר להערכת מתמחים מתוכניות התמחות שונות בהרדמה  – וכן גם סיכוי להתאמה אוניברסלית (כלל עולמית) של תסריטים שהורכבו במסגרות שונות, תוך למידת לקחים או סיכול שגיאות שהופקו במסגרות אחרות. תקשורת ושיתוף פעולה בין מרכזים רפואיים בשימוש בתוכניות ההדמיה (כולל שיתוף ותיקוף תסריטים) חשובים מאוד לעתיד טכנולוגיה זו של הערכה, ולדעתנו גם לעתיד המקצוע בכלל.

לסיכום, הערכת ביצועים ויכולות מהסוג הבנתי או טכני תוך שימוש באמצעי ההדמיה, יכולה לעזור בזיהוי חוזק או חולשה של מערכת החינוך בהרדמה, להדריך ולקדם שינויים בתוכנית התמחות, בעיקר בהקשר לחסרים במילוי משימות הדורשות עיבוד נתונים בדרגה הגבוהה ביותר במקצוע. חסרים כאלה חייבים להיות מטופלים כראוי בכל תוכנית התמחות ראויה לשמה בהרדמה.

ליאת זלצר¹, חיים ראובני¹, איתן לוננפלד², צבי הווארד פרי³, אסף טוקר^1,4

¹הפקולטה למדעי הבריאות המחלקה לניהול מערכות בריאות, ²החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, בית החולים האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ³הפקולטה למדעי הבריאות, המחלקה לסטטיסטיקה ואפידמיולוגיה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ⁴הנהלת בית החולים, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה

הקדמה: עד כה לא ניתן ביטוי לתכנון צורכי כוח האדם של רופאים מומחים במיילדות וגינקולוגיה בישראל. על רקע מחסור צפוי של רופאים בשוק הבריאות בישראל, קיים צורך לבחון נושא זה, על מנת לשמור  על איכות הטיפול במיילדות וגינקולוגיה בעשורים הקרובים. 

מטרות: לבחון את המצב הנוכחי והצפי לעתיד של כוח אדם רופאים, מומחים ומתמחים, ברפואת המיילדות והגינקולוגיה בישראל, ולבחון באמצעות נוסחה את הצפי למספר רופאים ברפואת מיילדות וגינקולוגיה עד שנת 2025, בהתאם למציאות המשתנה של שוק הבריאות בישראל.

שיטות: מחקר תיאורי של מגמות עבר (2006-1995) ותחזית עתיד באמצעות נוסחה (עד 2025) של כוח אדם מומחים במיילדות וגינקולוגיה בישראל.

תוצאות: לא קיים יחס מיטבי מוסכם של מומחים במיילדות וגינקולוגיה לנשים באוכלוסייה. בנוסף, לא נמצא  מידע המאפשר תכנון כוח אדם של מומחים במיילדות וגינקולוגיה. בישראל, היחס של מומחים במיילדות וגינקולוגיה מתחת לגיל 65 שנה ל-1,000 נשים מגיל 15 שנים ומעלה, היה 0.35 בשנת 2006 – 23% יותר מהיחס הגבוה הצפוי בארה"ב לשנת 2005. בשנת 2020, לצורך השוואה, צפוי היחס בישראל להיות ב- 18% גבוה יותר מהיחס הצפוי בארה"ב. היחס המחושב באמצעות הנוסחה מציג יציבות בהיצע המומחים במקצוע בישראל עד 2025. צפויה עלייה משמעותית במספר הנשים המומחיות במיילדות וגינקולוגיה, ומשמעות נתון זה מחייבת הערכה נוספת.
מסקנות: לשמירת איכות הטיפול, קיים צורך בניטור שוטף, ובתכנון מובנה ומושכל של משאבי אנוש במערכת הבריאות בכלל, ושל מומחים במיילדות וגינקולוגיה בפרט. המחקר בתחום זה לוקה בחסר, ולכן יש נדרשים מחקרים נוספים ואיסוף נתונים, לצורך הערכת איכות הטיפול וזמינותו, על פי הקשר בין צורכי כוח אדם רופאים לבין ביקושים צפויים במערכת הבריאות בישראל.

ארדון רובינשטיין

מכון מטבולי, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

במאמר זה מועלות נקודות מסכמות מתוך פגישת המומחים בנושא איכות השומן בתפריט: המלצות תזונה, מזונות, הידע וההתנהגות של הצרכנים, קריאה לפעולה.

אילן גרין^2,1, מייקל הוארטה^3,1, יוספה בר-דיין^5,1, גיל פייר^1,4

¹המרכז לשירותי הרפואה והציוד הרפואי, חיל הרפואה, צה"ל, ²המחלקה לרפואת משפחה, חיל הרפואה, צה"ל, ³המחלקה למנהל רפואי, צה"ל, ⁴מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ⁵מרכז רפואי וולפסון, חולון

רקע: בעקבות מגמה עולמית בשנים האחרונות של עלייה בהוצאות הבריאות, במקביל לדרישה מצד מטופלים לאיכות, שירות וזמינות, נוצר צורך בפיתוח כלים לניהול מערכות הבריאות על פי קריטריונים  כלכליים ואיכותיים. למרות תובנה זו, קיים עדיין מחסור בכלים תומכי החלטה שיאפשרו ניהול כזה. שינוי מדיניות חיל הרפואה ומִגבלות איכותיות וכלכליות, העלו את הצורך בפיתוח כלי שיאפשר קבלת החלטות מושכלות ומבוססות מידע, ויאפשר לתת את השירותים בהיקף, זמינות ואיכות ראויות, תוך התייחסות נאותה לעלויות.

מטרה: פיתוח דגם (Model) שיהווה כלי תומך החלטה ויאפשר לבחון תמורות של עלות מול זמינות.

שיטה: פותח כלי שנועד לנתח את רפואת המומחים במרחב נבחר, ומשווה אותו לכלל רפואת המומחים באִרגון באותה שנה ולעומת אותו מרחב בשנים קודמות. בשלב השני, נבדק כל תחום התמחות בנפרד בהיבט ההיצע הפנים-ארגוני והחוץ-אִרגוני. בשלב השלישי נבחנו הדרישה לכל תחום והניצול של המִרפאה הפנים-אִרגונית. בשלב הרביעי נבחנה העלות היחסית של מִפגש טיפולי בכל התמחות.

תוצאות: יישום הדגם העלה, כי רק שני שלישים מההפניות בתחומים שהוגדרו כתחומי ליבה היו למרפאות הפנים-ארגוניות. התחומים הבולטים להפניות בתחומי הליבה היו עור, אורתופדיה ואא"ג. רוב ההפניות בתחומים אלו הופנו למִרפאות הפנים-צבאיות. כמו כן, נמצאו מִרפאות פנים-אִרגוניות בעלות אורך תור קצר ותפוקות נמוכות. בעקבות יישום הדגם נעשו שינויי מדיניות, והדבר הביא לחיסכון תקציבי ניכר. מנתוני שנת 2006 עולה, כי יישום המסקנות בכל המרחבים הביא לחיסכון של 5.5 מיליוני ₪. חיסכון זה אפשר להשקיע בתחומים נוספים כמו הרפואה הדחופה והרפואה הראשונית.

מסקנות: הטמעת כלים חדשים לניהול נכון של מערכות בריאות תביא בהכרח לחיסכון כלכלי, ולשיפור באיכות וזמינות השירות. כלים אלו צריכים לאפשר מעקב שוטף אחר התמורות במערכת, על מנת להפיק מידע מיידי על צריכת שירותי הרפואה. כך ניתן יהיה להשפיע על צריכת השירותים בזמן אמת.
 

פסח שוורצמן

המח' לרפואת משפחה שירותי בריאות כללית – מחוז דרום, החטיבה לבריאות הקהילה, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

בשנת 1968 המליצה ועדת מן על הקמת התמחויות מסודרות לכל המקצועות הרפואיים בישראל, בין השאר ייסוד התמחות של ארבע שנים ברפואת המשפחה. שירותי בריאות כללית בראשונות של חיים דורון הייתה הראשונה להקצות תקנים ואחריה מכבי שירותי בריאות.

Specialty Clinics - Gain or Loss?

Natalya Bilenko, Luna Avnon, Fanya Shimonovich, Dov Heimer

Epidemiology Dept.; and Pulmonary Unit of Soroka Medical Center; Faculty of Health Sciences, Ben-Gurion University of the Negev, Beer Sheba

We evaluated the significance of first visits to our pulmonary clinic with regard to diagnosis and treatment by reviewing records of 287 new referrals by medical care providers (Sept. 1998 - Feb. 1999). At the first visit the diagnosis was changed in 30%, and treatment in 40%. These are minimal figures because evaluation had not been completed nor the diagnosis determined in all cases, while further investigation and follow-up continued.

In light of these findings, we believe that recent pressure on primary care physicians to avoid referrals to specialty clinics would result in short-term savings, but in the long term, would increase expenses and diminish quality of care. It is important to consider ways to maximize the interaction between the primary care physician and the specialist to maintain quality of care and decreases costs.