תוצאת חיפוש

הקדמה: קוצר ראייה גבוה כרוך בהגברת הסיכונים לתחלואות עיניים, ויש חשיבות עליונה בטיפול להאטת התקדמות קוצר ראייה.

מטרות: להעריך את האטת קצב העלייה של קוצר ראייה במתן מקומי של אטרופין במקביל להרכבת עדשות מגע למניעת טשטוש היקפי או עדשות מגע עם פוקוס כפול.

שיטות מחקר: מחקר רטרוספקטיבי זה כלל 25 ילדים קצרי רואי בין הגילים 14-8.5 שנים. בכל הילדים חלה עלייה בתשבורת של  לפחות 0.75 דיופטר (D) בשנה שקדמה להתחלת הטיפול. המחקר כלל שתי קבוצות. קבוצת בקרה כללה 14 ילדים שהרכיבו משקפי ראייה חד מוקדיים עם Spherical equivalent (תשבורת ספרית שוות ערך) של D0.9-±-3.2 בטווח 1.5D- עד 5.3D-.

קבוצה הניסוי כללה 11 ילדים שהרכיבו עדשות מגע רכות עם פוקוס כפול (תשבורת ספרית שוות ערך של D0.7-±-3.4 בטווח 2.5D- עד 4.3D-) במשך שנה. לאחר מכן הילדים טופלו עם תוספת אטרופין במתן מקומי בריכוז של 0.01% (ע"מ+א0.01) במשך שנתיים נוספות.

תוצאות: במחקר נמצא כי בקבוצת הבקרה התרחשה עליית קוצר ראייה של D0.52-±1.12-, D0.56-±1.08- ו-D0.53-±0.96- בשנה הראשונה, השנייה והשלישית, בהתאמה.

לעומת זאת, בקבוצת הניסוי, במהלך השנה הראשונה בה הורכבו עדשות מגע רב מוקדיות בלבד התרחשה עלייה בקוצר ראייה של (p=0.0124) D0.48-±0.57-, ואילו בשנה השנייה והשלישית שבה הוספנו טיפול באטרופין מדולל לאותם ילדים הייתה עלייה של D (p<0.01) 0.34-±0.14- ו- (p<0.001) D0.29-±0.17- בשנה השנייה והשלישית, בהתאמה.

מסקנות: עדשות מגע רב מוקדיות הן יעילות בעצירת קוצר ראייה בהשוואה לתיקון חד מוקדי. תוספת טיפול באטרופין מדולל מעלה עוד יותר את יעילות הטיפול באופן משמעותי סטטיסטית.

דיון: במחקר נמצא, כי ירידה משמעותית בהתקדמות קוצר ראייה נצפתה במהלך השנה השנייה והשלישית. קבוצת עדשות מגע הציגו יעילות נמוכה יותר בהאטת התקדמות קוצר הראייה בהשוואה לקבוצת עדשות מגע+א0.01.

הבינה המלאכותית הוצגה לראשונה בשנת 1956 ומהווה מרכיב מרכזי במהפכה התעשייתית הרביעית בתולדות האנושות. עם הזמן הפכה שיטה זו לשיטה המועדפת לניתוח תמונות רפואיות. כיום, היישומים של בינה מלאכותית בתחום הרפואה בכלל ורפואת עיניים בפרט מגוונים וכוללים אבחון ומעקב אחר התפתחות מחלות עיניות. לדוגמה, אלגוריתמים של בינה מלאכותית יכולים לזהות אקטזיות וסימנים פרה-קליניים של קרטוקונוס (קרנית חרוטית) באמצעות צילומים ופלט נתונים ממיפויי קרנית שונים.

למידת מכונה (Machine Learning) היא טכניקה ספציפית ליישום של בינה מלאכותית. היא מוגדרת כסדרה של שיטות אוטומטיות לזיהוי דפוסים ותבניות במידע נתון ומתן תחזית עתידית. טכנולוגיה זו יושמה לראשונה כבר בשנות השמונים של המאה הקודמת. למידה עמוקה ((Deep Learning היא סוג מתקדם של למידת מכונה בהשראת מידול פעולת המוח האנושי, הבנויה כשכבות שכל אחת אחראית על זיהוי תבניות ובכך מצליחה למדל תופעות מורכבות. היתרון המשמעותי של למידה עמוקה ברפואה הוא בכך שהיא מאפשרת מעקב וניטור זול ויעיל. למידה עמוקה נמצאת בשימוש במעקב במחלות עיניים כגון רטינופתיה סוכרתית, ניוון מקולרי תלוי גיל, גלאוקומה (ברקית), ירוד (קטרקט) ורטינופתיה של הפגות. מחלות אלה ואחרות דורשות מעקב תכוף על מנת לבחון שינויים לאורך זמן. טכנולוגיית מחשוב זו היא אמנם בעלת חשיבות רבה לזיהוי ודירוג מחלות עיניים שונות אך זקוקה עדיין למספר אישורים קליניים נוספים על מנת שתוכל להוות עזר רשמי בשימוש נרחב ליכולת אבחנתית אנושית.

למרות הקידמה בטיפול התרופתי וטיפול בטווח רחב של מכשירים מכניים באי ספיקת לב כרונית, התחלואה והתמותה בטווח הארוך נותרו גבוהות ולא מעט מטופלים מגיעים למצב של אי ספיקת לב סופנית. במהלך העשורים האחרונים הפכה השתלת לב לטיפול המועדף ומציל חיים במטופלים עם אי ספיקת לב סופנית. הצלחת ניתוח השתלת הלב מתחילה הרבה לפני יום הניתוח, בבחירת המועמד המתאים להשתלה, ובמתן טיפול שנועד להביא את המטופל לניתוח במצב המיטבי ככל הניתן. התהליך ממשיך בהתאמה מיטבית של  התורם למושתל, בשימור הלב הנתרם, ובתיאום לוגיסטי מורכב של ניתוחי הנצלת הלב והשתלתו המתבצעים לרוב במרכזים רפואיים שונים. המשך התהליך לאחר הניתוח כולל מתן טיפולים מדכאי חיסון שמטרתם להאריך את חיות  השתל בד בבד עם מניעת סיבוכים של אותם הטיפולים. מהאתגרים הניצבים בפני הצוות המטפל בחולים הסובלים מאי ספיקת לב מתקדמת: עלייה מתמדת במספר המועמדים להשתלת לב ללא עלייה מקבילה בשיעור תרומות האיברים, עלייה בשיעור המטופלים המבוגרים והמורכבים יותר הסובלים ממחלות רקע מגוונות התורמות לעלייה בשיעור הסיבוכים, לרבות אי ספיקה ראשונית של השתל ודחייתו. הסקירה הנוכחית מתרכזת בסוגיות בתר ניתוחיות שונות ובדרכי התמודדות איתן, לרבות חידושים העשויים לשפר את הטיפול והישרדות המטופלים מושתלי הלב לטווח הארוך .

מחלות טרופובלסטיות בהיריון מורכבות מספקטרום של שאתות הקשורות להיריון כתוצאה מחלוקה לא תקינה של תאי טרופובלסט. ספקטרום זה מורכב משאתות טבות כגון: היריון מולרי מלא או חלקי, ומשאתות ממאירות, לרבות מולה חודרנית, כוריוקרצינומה, שאת טרופובלסטית במיטת השליה ושאת טרופובלסטית אפיתליואידית.



קבוצת המחלות הממאירות מכונה בשם כולל Gestational trophoblastic neoplasia (GTN). הטיפול במחלות טרופובלסטיות הוא הצלחה גדולה בעולם הרפואה. עד שנות ה-60 כריתת רחם הייתה טיפול בחירה בנשים עם מחלות טרופובלסטיות ממאירות. כמו כן, שיעור ההישרדות לחמש שנים לאחר כריתת רחם היה כ- 40% במחלה מקומית וכ- 20% בנשים עם פיזור משני.



הטיפול בכימותרפיה והתאמת פרוטוקול הטיפול לפי גורמי הסיכון השונים, כמו גם השימוש בערכי hCG- β כסמן למעקב אחר המחלה, הביאו לשיעור ריפוי העולה על 98% תוך שימור פוריות האישה והימנעות מכריתת רחם. בשל העובדה שהמחלה נדירה, עם פרוטוקולי טיפול מורכבים, בנוכחות פוטנציאל גבוה להשפעות לוואי,



ברוב המדינות בעולם קיימים מרכזים שלישוניים המרכזים את הטיפול והמעקב במחלות אלו. בסקירת ספרות זו נסכם את ההיארעות, גורמי הסיכון, פרוטוקולי טיפול והמעקב במחלות טרופובלסטיות בהיריון על סוגן.

זוקן ראייה הוא תהליך פיזיולוגי המתקדם עם הגיל ובו נפגעת היכולת לראות בבירור פרטים קרובים. הוא נגרם בעיקר כתוצאה מהתעבות והתקשות העדשה וקושי לשנות את המבנה שלה לקמור ועבה יותר, כדי ליצור מספיק כוח תשבורת חיובי המאפשר ראייה למרחקים קצרים. תסמינים של זוקן ראייה מתחילים להתבטא בסביבות גיל 40 שנים. בתחילה התסמינים הנפוצים מתבטאים בתחושת אי נוחות בעיניים לאחר קריאה ממושכת, בטשטוש של מספר שניות כשמסתכלים רחוק לאחר קריאה, ובהמשך הראייה מיטשטשת במבט לדברים קרובים (במקביל יש נטייה טבעית להרחיק את חומר הקריאה). כאשר זוקן הראייה מתקדם, משימות הראייה מקרוב, בפרט קריאה של פרטים קטנים, נעשות בלתי אפשריות ויש צורך בפתרון אופטי. קיימים טיפולים מגוונים וכן טיפולים בפיתוח לזוקן ראייה הכוללים משקפיים, עדשות מגע, השתלת עדשות תוך-עיניות, טיפולי לייזר לקרנית, שתלים בתוך הקרנית, ניתוחים של לובן העין וטיפות פרמקולוגיות. זוקן ראייה פוגע באיכות החיים ומשפיע על התפוקה הגלובלית, שהרי זוקן ראייה מתרחש באוכלוסייה של גיל 40 שנים בממוצע – טווח גילאים שבו אנשים הם עדיין חלק פעיל משוק העבודה העולמי. ככל שהאוכלוסייה ותוחלת החיים עולות, כך גדל גם מספר בני האדם הסובלים מזוקן ראייה. בסקירה זו אנו מציגים את מגוון הטיפולים לבעיה זו.

השימוש בדימות על שמע ליד מיטת החולה (point of care ultrasound) להערכת תפקודה של המערכת הקרדיווסקולרית, על ידי ניאונטולוג שאינו קרדיולוג, מעורר עניין רב ביחידות לטיפול נמרץ פגים וילודים. סימנים קליניים כגון קצב לב, לחץ דם ומילוי קפילרי מספקים מידע מוגבל להערכת זרימת הדם המערכתית וזילוח לאיברי הגוף. אקו תפקודי המבוצע על ידי ניאונטולוג מאפשר הערכה תדירה של התפקוד הלבבי, זיהוי המנגנון שאחראי על קיפוח המודינמי, עזרה בקבלת החלטות לגבי טיפול וניטור התגובה לטיפול. תחומי השימוש העיקריים בפגייה הינם הערכת הצינור העורקני, יתר לחץ דם ריאתי, מצבי הלם ווידוא מיקום הצנתר הטבורי. עבודות שונות הראו ששימוש באקו תפקודי משנה את אופן הטיפול בפג ומשפר תוצאים. אקו תפקודי אינו זהה לאקו מבני ואינו מיועד לשלילת מומי לב ולכן אינו מהווה תחליף לבדיקת האקו המבני המבוצעת על ידי קרדיולוג ילדים. ככלל, שיתוף פעולה הדוק עם צוות רופאי קרדיולוגיה ילדים הינו הכרחי. במהלך השנתיים האחרונות הוחל בתהליך של העלאת המודעות לשימוש בבדיקת האקו התפקודי על ידי ניאונטולוגים בישראל. נערכו שלושה כנסים וסדנה לימודית עם מרצים ממובילי התחום בעולם. נכתבו פרוטוקולים המגדירים את אופן ביצוע הבדיקה וסוכם עם רופאי קרדיולוגית ילדים על הטמעת השימוש באקו תפקודי בקרב ניאונטולוגים מתוך כוונה להקים קבוצה ייחודית של ניאונטולוגים בעלי ידע ומיומנות באקו תפקודי עם הבנה מעמיקה בפיזיולוגיה והמודינמיקה קרדיאלית ונשימתית

סרטן שחלה תאי אפיתל מציב אתגר טיפולי זה שנים. הטיפול המקובל כיום טומן בחובו שילוב של ניתוח וכימותרפיה. שיעור ניכר מהנשים חוות נסיגת מחלה תחת הטיפול הכימותרפי הראשון, אך בשיעור גבוה מהנשים המחלה נשנית. שיעור של 20%-25% עם סרטן שחלה הן נשאיות למוטציה בתאי הנבט המערבת פגיעה במסלול האחראי על תיקון נזקי דנ״א (כולל מוטציה ב-BRCA).

לאחרונה חלה התקדמות משמעותית בטיפול מכוון מטרה בנשים הלוקות בסרטן שחלה – הטיפול במעכבי פארפ. טיפול זה מכוון כנגד מנגנון התיקון של נזקי דנ״א, ועל כן תא ממאיר אשר פגוע מראש באחד ממסלולי התיקון שלו, נותר ללא מנגנון תיקון ועובר מוות תאי מתוכנת. בעבודות פורצות דרך הודגם שיפור בתקופת ההישרדות ללא התקדמות מחלה, בנשים עם הישנות מחלה רגישה לתרכובות פלטינום אשר טופלו במעכבי פארפ כטיפול אחזקה. השיפור המשמעותי יותר הוכח בנשים הנושאות פגיעה במסלול תיקון נזקי דנ״א. לאחרונה פורסם, כי הטיפול במעכבי פארפ בנשים נשאיות למוטציה ב-BRCA הביא לשיפור בתקופת ההישרדות ללא התקדמות מחלה, גם כטיפול אחזקה בתום קו הטיפול הראשון. מחקרים אלו הביאו להאצת קבלת האישור לטיפול במעכבי פארפ בהוריות מסוימות על ידי הרשויות השונות באירופה ובארה"ב, ובהמשך להכנסתו לסל הבריאות בישראל.

פרופיל השפעות הלוואי של מעכבי הפארפ השונים נסבל וקיים בשכיחות נמוכה. על פי רוב, הפרופיל אינו גורם לפגיעה משמעותית באיכות החיים. יחד עם זאת, קיימות השפעות לוואי נדירות אשר ראוי להכירן וקשורות בפגיעה בשורות הדם. בעתיד אנו צפויים לראות הוריות נוספות לטיפול במעכבי פארפ כטיפול אחזקה בסיום קו טיפול ראשון. בנוסף, מעניין יהיה לראות את תוצאות העבודות המשלבות מעכבי פארפ וטיפולים אחרים, הן בנשים כטיפול אחזקה קו ראשון והן בנשים המוגדרות עמידות לתרכובות פלטינום

בגיליון הנוכחי של ׳הרפואה׳ מתפרסם מחקרם של לבני וחב׳ אודות המצאות הטפיל דמודקס (Demodex) במטופלים בישראל הלוקים בדלקת עפעפיים כרונית לעומת קבוצת בקרה. במחקר זה מתואר הקשר הכמותי בין מספר הטפילים הנמצאים על 8-6 ריסים הנלקחים כדגימה לבין דלקת עפעפיים כרונית (chronic blepharitis) – מחלה הנחשבת לאחת השכיחות באוכלוסייה הכללית ובעיקר שכיחה בקרב מטופלים המבקרים אצל רופאי העיניים. תסמיני דלקת העפעפיים נעים בין מחלה אי תסמינית, דלקת עיניים כרונית, יובש בעין ולעיתים אף פגיעה משמעותית בשטח פני העין העלולה לפגוע קשות באיכות חיי המטופל.  

בעשורים האחרונים התפרסמו מספר מאמרים כולל מטה אנליזה הקושרים את כמות טפיל הדמודקס לדלקת עפעפיים כרונית, ומצוין בהם הטיפול בשמן עץ התה, שהוכחה יעילותו כנגד טפיל הדמודקס. כמו כן, זוהו בעיקר שני סוגים שונים של טפיל הדמודקס המעדיפים אזורים שונים בעפעפיים.

אך בעוד שהנתונים אכן מצביעים על קשר כמותי בין דמודקס לבין דלקת עפעפיים כרונית, האם קיים קשר נסיבתי בין השניים? דהיינו, האם טפיל הדמודקס גורם לדלקת עפעפיים כרונית או טפיל אי-תסמיני ששוכן דרך קבע בעור וניזון מההפרשות והתוצרים של דלקת העפעפיים? האם זהו שילוב של השניים? התשובה לפי הספרות הרפואית עדיין לא בנמצא וגם המחברים מעלים שאלה זו, אך הקונצנזוס היום לפחות בנושא הטיפולי הוא לכלול חומרים נוגדי דמודקס בתכשירים או בתרופות לטיפול בדלקת העפעפיים. 

בארץ ישראל המתהווה בראשית המאה הקודמת, יחד עם העבודות החלוציות, הוקמה התשתית למקצוע הטיפול בסרטן בישראל. פרופסור לודוויג הלברשטטר, שהחל את דרכו כמנהל המכון לחקר הסרטן באוניברסיטת ברלין בראשית המאה העשרים, היה מחלוצי הטיפול בסרטן בישראל. עם עלייתו ארצה בשנות השלושים עקב עליית הנאציזם בגרמניה, הקים את מכון הרדיום בהדסה. במסגרת עבודתו עמל על גיוס תרומות, רכישת ציוד, הכשרת רופאים וטכנאים, ועל מחקר וחינוך רפואי הנוגע לחקר הסרטן. מחקריו פורצי הדרך היו בנוגע לקשר בין ממאירות שד והורמוני המין. בנוסף הקפיד לסייע לחולים במקומות אחרים בארץ ישראל למרות הקשיים ואיומי התקופה. עם מותו בסמוך לקום המדינה, המשיך פרופ' אברהם הוכמן את דרכו בהדסה וכמוהו, אף הוא עמל על הרחבת המחלקה ועל רכישת ציוד קרינה מתקדם, רכישת ידע ומחקר בארץ ובחו"ל ותיעוד החולים האונקולוגיים בישראל. בראשית שנות החמישים החלו מכונים נוספים לקום בישראל, ובשנות ה-60 המאוחרות הוקם המכון האונקולוגי בחיפה.

רקע: מחלת הסוכרת נמצאת במגמת עלייה בעולם ויש לכך השלכה רפואית וכלכלית משמעותית (20% מכלל ההוצאה הלאומית השנתית לבריאות). אחד הסיבוכים השכיחים של סוכרת היא 'רגל סוכרתית', המתבטאת בנירופתיה ומחלת כלי דם היקפית, שבעטיים עלולים להתפתח כיבים בכפות הרגליים עד צורך בקטיעה. שיעורי התחלואה והתמותה בחולי סוכרת שעברו קטיעה גבוהים יותר בהשוואה לשאר חולי הסוכרת, וב-85% מהחולים קדם לקטיעה כיב מסוכרת ("סוכרתי") שניתן היה למנוע בעזרת הדרכת החולה לטיפול עצמי בכף הרגל וזיהוי מוקדם. אומדן שיטתי על ידי הצוות המטפל, התערבות והדרכת המטופל, עשויים להפחית היארעות כיבים בכף הרגל וקטיעות הגפיים התחתונים בשיעור של עד 45%.

מטרה: זיהוי חסמים בקרב הצוות הרפואי בבדיקת חולי סכרת, לאיתור כיב בכף הרגל. תכנון וביצוע התערבות להסרת החסמים ומעקב אחרי תוצאות ההתערבות בשיפור ביצוע הבדיקה הרפואית ותעודה ופיתוח דגם להתמודדות עם חסמים בבדיקת חולים הלוקים בתחלואה מורכבת.

שיטה: מיפוי החסמים ופתרונות מוצעים, דרוג משקלם היחסי ומידת המיתאם ביניהם באמצעות קבוצת מיקוד.

תוצאות: במיפוי משקלם היחסי של החסמים, נמצא שמשקלו של החסם המקצועי היה הגבוה ביותר ואחריו החסם המדיני והחסמים המנהלי והחינוכי.

דיון: זיהוי החסמים הוא תנאי הכרחי להסרתם. התאמת פיתרון מותאם, קביעת מדיניות ברורה, הכוונה ושיתוף פעולה של צוות רב מקצועי, הגדרת אומדן רגל של חולה סוכרת כ"מדד איכות" מחייב, ועריכת בקרות תקופתיות אחר ביצוע האומדן, מאפשרים תרגום מדיניות הארגון למדדים ברי ביצוע.

מסקנות: זיהוי חסמים בתהליכי מדידה של מדדים רפואיים ופתרונם, עשויים להניב שיפור בהיקף המדידה ובטיבו ולהשליך גם על התוצאים הרפואיים. דגם מיפוי ודרוג להסרת חסמים הביא להירתמות אנשי צוות לשיפור תהליכים וקידום תקשורת בארגון. מוצע להעמיק את העיסוק בפיתרון חסמים כחלק מתחייב מתהליכי שיפור איכות.

רקע: מחלת לב עם היצרויות כליליות מפושטות בגיל צעיר המתבטאות לראשונה כדום לב, היא אירוע נדיר.

מפרשת החולה: אנו מדווחים במאמר זה על פרשת חולה נדירה, שבה תלמיד תיכון התקבל למערך הלב שלנו לאחר שעבר החייאה מחוץ לבית החולים בשל אירוע דום לב פתאומי. לא היו צריכה של חומרים אסורים, מחלת חום, אנמנזה משפחתית של אירועי לב או דום לב, מחלת מיפרקים, קרישת יתר או אנמנזה משפחתית של מחלת שומנים.

עם קבלתו לטיפול נמרץ לב, כשהוא מורדם ומונשם, עבר הצעיר צנתור דחוף עם בדיקת דימות שהדגימה מחלה כלילית מפושטת והרחבה מלעורית של ההיצרויות, והמשך אשפוזו אופיין באי יציבות המודינמית על רקע תפקוד לב ירוד עם צורך זמני במערכת חמצון חוץ גופי באמצעות ממברנה, אשר ממנה נגמל בהמשך.

בירור מלא שעבר כולל תהודה מגנטית (MRI) להסבר אפשרי למחלה טרשתית מוקדמת, לא העלה כל ממצא משמעותי, אך החולה טופל באופן ניסיוני במערך סטרואידים. החולה החלים עם הזמן באופן מלא, הן מבחינת תפקוד הלב והן מבחינת התאוששות נירולוגית, וחזר לתפקוד יומי שיגרתי לגילו.

לסיכום: פרשת החולה חריגה, בשל אבחון מחלה טרשתית מפושטת בגיל צעיר שהובילה לאירוע מייצג ראשוני של מוות פתאומי, ואשר הצריכה מאמץ ניכר ומשולב של קבוצת הלב, כולל תמיכה מכאנית קצרת טווח, אך הסתיימה בהחלמה מליאה.