תוצאת חיפוש

מאיר מזרחי, תומר אדר, ירון אילן

המחלקה לרפואה פנימית א', האגף לרפואה פנימית, המרכז הרפואי של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים

דלקת פנים הלב (אנדוקרדטיס) ימנית מהווה בין 5%-10% מכלל אירועי דלקת פנים הלב. ההתבטאות הקלינית של דלקת פנים הלב ימנית שונה מזו של דלקת פנים הלב שמאלית והתסמינים העיקריים הם בריאות, כגון קוצר נשימה, שיעול וליחה, לעומת הסתמנות של אי ספיקת לב, המאפיינת  דלקת פנים הלב שמאלית. זיהום אידיופתי של המסתם התלת צניפי הוא נדיר. מדווח בזאת על פרשת חולה צעירה עם התבטאות לא שִגרתית של דלקת פנים הלב על פני המסתם התלת צניפי, אשר התבטאה במחילות (Cavitations) בריאות שהצריכו ניתוח.
 

ירון אילן, יעקב נפרסטק*

האגף לרפואה פנימית, המרכז הרפואי של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים

*מחזיק הקתדרה לרימטולוגיה על-שם לייפרמן.

העלייה הגוברת בהיקף המידע הביאה בשנים האחרונות לפיצול הרפואה הפנימית למקצועת-על. תהליך זה מביא בהדרגה להיעלמותו של "הרופא הפנימי הכללי הכול יודע", וחייב את הרופא הפנימי בהתמחות-על. בניית המחלקות הפנימיות במיסגרת חטיבת-אגף נובעת מההבנה, כי הרפואה הפנימית, במציאות המשתנה בשנים האחרונות, מורכבת מתלכיד מומחים ממקצועות-העל, בצד הראייה כי יש להתייחס לגופו של חולה המאושפז במחלקה פנימית כמכלול, ולא בראיית "רפואה של איבר בודד".

איל אשכנזי, ירון אילן, דניאל שובל

יחידת הכבד, האגף לרפואה פנימית, בית-החולים הדסה עין-כרם, ירושלים

תסמונת הכבד-כליה מוכרת שנים רבות כאחד מהסיבוכים בחולי צמקת הכבד. האטיולוגיה לא הייתה ידועה שנים רבות, אם כי מקובל היה להחשיבה כאי-ספיקת כליות תפקודית ללא פגיעה פתולוגית בכליות. התסמונת מתפתחת לרוב בחולי צמקת מתקדמת, וקיימים מספר גורמי-סיכון המזרזים את הופעתה. בשנים האחרונות חלה התקדמות בהבנת הפתופיזיולוגיה של התיסמונת, ובמספר עבודות שנערכו בנושא התגלה קשר בין אי-ספיקת כליות להתרחבות כלי-דם ספלנכית, להתכווצות כלי-דם מערכתית ובכליות, להפרשת-יתר של NO במערכת הספלנכית, ולרמות גבוהות של נוראדרנלין ורנין בדם.

התיאוריה המקובלת כיום להסבר התסמונת היא תיאורית הרחבת כלי-הדם העורקיים – Arterial vasodilatation theory. לאחרונה התגלתה גם מעורבות של הלב בתסמונת המתבטאת בירידה בתפוקת הלב על רקע שאינו ברור דיו. הטיפול בלוקים בתסמונת התפתח בשנים האחרונות ומתבסס על הפתופיזיולוגיה של המחלה. במספר עבודות נמצא כי מתן תרופות מכווצות כלי-דם, בעיקר אנלוגים של ואזופרסין, במשלב עם מרחיבי פלסמה, לרוב אלבומין, משפר את תפקוד הכליות של חולים תסמונת כבד-כליה ואת סיכוייהם לעבור השתלת כבד מוצלחת, וכיום הוא הטיפול המגשר המקובל עד לניתוח להשתלת כבד.

משה רב-אחא¹, דוד ששה¹,  ירון אילן¹, אלי מילגלטר²,  חיים לוטן³,

¹המח' לרפואה פנימית א', בית-החולים הדסה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²המח' לניתוחי בית-חזה ולב, בית-החולים הדסה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ³המערך לקרדיולוגיה, בית-החולים הדסה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

התקדמות רבה חלה בעשורים האחרונים בכל הנוגע לגישה הטיפולית בחולי דלקת זיהומית של פנים הלב (דזפ"ל)¹ (Infective endocarditis). חלק ניכר מהתקדמות זו קשור בהבנת מנגנוני הפגיעה של התהליך הזיהומי במסתמי הלב ובהכרת היכולת להתמודד עם נזקים אלו ואף למנוע אותם על-ידי התערבות טיפולית מקדימה. התקדמות אמצעי האיבחון האכוקרדיוגרפיים והטיפול בתרופות אנטיביוטיות יעילות הביאו לשיפור ניכר בשיעור ההישרדות של חולים אלה.

עם זאת, הווגטציות העומדות בבסיס דזפ”ל, המהוות מצע גידולי נוח לחיידקים והמקנות עמידות יחסית בפני טיפול אנטיביוטי, הביאו להכרה במיגבלות הטיפול האנטיביוטי במניעת התפשטות התהליך הזיהומי. לפיכך, העשורים האחרונים אופיינו בניסיונות גוברים והולכים לבדיקת ייתכנותו ויעילותו של ניתוח בחולי דזפ”ל, תוך השוואת יתרון ההישרדות הטמון בטיפול משולב בתרופות ובניתוח לעומת טיפול בתרופות בלבד. סקירה זו עוקבת אחר התפתחות זו, תוך הצגת ההוריות המקובלות לניתוח חולי דזפ”ל, כפי שסוכמו לאחרונה על-ידי איגוד רופאי הלב האמריקאי. כיום מקובל, כי בהיעדר סיבוכים, כפי שקורה בכ-75% מהחולים בדזפ”ל, הטיפול בתרופות מספק. עם זאת, נמצא כי יש מקום לניתוח בכ- 25% מחולי דזפ”ל מורכבת, דהיינו, בנוכחות סיבוכי המחלה. סיבוכים אלו כוללים בראש ובראשונה פגיעה במסתמים שהיא בעלת משמעות המודינמית, התהוות מורסה בדופן שריר הלב, מחלה זיהומית מתמשכת תחת טיפול אנטיביוטי מיטבי, תסחיפים מערכתיים נשנים או נוכחות מחולל עמיד לטיפול אנטיביוטי. ההבנה הגוברת בדבר חשיבותה של דרגת אס”ל טרם הניתוח לגבי שיעור ההישרדות של החולים לאחר הניתוח, הביאה לשבירת מוסכמות מסורתיות ולהכרה בחשיבותו של ניתוח בשלב מוקדם, קרי בזמן המחלה הפעילה. הודות להתערבות מוקדמת זו בחולי דזפ”ל מורכבת, ניתן היה להגיע לשיעורי הישרדות הגבוהים משמעותית מאלו שהושגו עד אז על-ידי טיפול בתרופות וניתוח מאוחר.

____________________________________________________

¹ דזפ"ל – דלקת זיהומית של פנים הלב (Infective endocarditis).

² אס"ל – אי-ספיקת לב.

ירון אילן,

המח' לרפואה פנימית א', האגף לרפואה פנימית, המרכז הרפואי של הדסה והאוניברסיטה העברית, הפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה

בשנים האחרונות אנו עדים להגדלתו של הפער הנוצר בין המחקר הרפואי לבין מספר החולים הנחשפים בפועל לתוצאותיו. במקביל, חלה ירידה מתמשכת במספר התרופות החדשות המצליחות לחצות את שלבי הפיתוח. הירידה המתמדת במספר הרופאים החוקרים ברוב המוסדות האקדמיים בעולם המערבי נבחנת במאמר זה כרקע אפשרי לתופעות אלו. נדונים במאמר הסיבות לירידה זו ופתרונות אפשריים.

משה רב-אחא¹, חמוטל גור¹, ירון אילן¹, אנטוני פרשטנדיג², אחמד עיד³

¹המח' לרפואה פנימית א', ²היח' לאנגיוגרפיה, מכון הרנטגן, ³המח' לכירורגיה א', בית-החולים הדסה, האוניברסיטה העברית ירושלים

תיסמונת באד-כיארי (תב"כ) היא הפרעה חסימתית של ניקוז ורידי הכבד הגורמת לגודש ולהרס ריקמת הכבד. במדינות המתפתחות קשורה התיסמונת על-פי-רוב בממברנה חסימתית, אך בעולם המערבי מקובל לייחס את התיסמונת לחסימה מפקקת (Thrombotic) הקשורה במצבי קרישת-היתר השונים, הניתנים לזיהוי במרבית החולים. ההסתמנות הקלינית של תיסמונת תב"כ נובעת מהגודש בכבד המתרחש במקביל לעליית הלחצים בווריד השער (Portal vein). הסתמנותם האופיינית של חולי תב"כ כוללת שריעות הכבד (Hepatomegaly), כאבי-בטן עליונה ומיימת ניכרת העמידה לטיפול - כל זאת בנוכחות הפרעה קלה בלבד בתיפקודי הכבד. הגישה הטיפולית בחולי תב"כ מוכתבת על-סמך שיקלול של תסמיני המחלה וחומרתם, מידת הנזק לכבד נקבעת על-פי מדדים קליניים, מעבדתיים או היסטולוגיים, ועל-פי האנטומיה של חסימת הוורידים. הבנת תרומתם של מצבי קרישת-היתר כגורמים לתיסמונת בעולם המערבי הביאה להכרה בחשיבותם של נוגדי הקרישה לטיפול בלוקים בתיסמונת זו. הטיפול השמרני המשולב הכולל משתנים (Diuretics) וברות (Diet) דלת-מלח מחד-גיסא ונוגד-קרישה מאידך-גיסא, נחשב כיום כטיפול ראשוני מקובל והולם עבור חולי תב"כ, זאת בהיעדר אי-ספיקת כבד משמעותית. בחולי תב"כ שמחלתם מתייצבת תחת טיפול שמרני אין הוךיה להתערבות חודרנית. לעומת זאת, יש לנקוט בטיפול חודרני בחולים שמצבם מחמיך תחת טיפול שמרני ולוקים בסיבוכי יל"ד שערי (Portal hypertension) או באי-ספיקת כבד מתקדמת. סוג הטיפול החודרני יוכתב על-פי מידת אי-ספיקת הכבד ועל-פי האנטומיה של חסימת הוורידים.

בהיעדר אי-ספיקת כבד משמעותית, ניתן לטפל באנגיופלסטיה ובהשתלת תומך אם החסימה יחידנית וממוקדת. כשקיימת מחלה חסימתית כמפושטת ניתן להסתייע באמצעים אנגיוגרפיים, כגון Trans-juguler intra-hepatic porto-systemic shunt או ניתוח להפחתת הלחץ השערי. בחולים עם אי-ספיקת כבד ניכרת מומלצת השתלת כבד. בחולי תב"כ עם אטיולוגיה של הפרעה בכבד, כגון קרישת-יתר הנובעת ממחסור בחלבוני CS המיוצרים בכבד, קיימת הוריה להשתלת כבד כפיתרון משולב לתיסמונת תב"כ ולמחלת הרקע שגרמה לה.

מאיה מרגלית (1), הילה אלינב (1), ערן גולדין (2), ירון אילן (1)

(1) המח' לרפואה פנימית א', (2) השירות לגסטרואנטרולוגיה, בית-החולים הדסה עין-כרם, ירושלים

טרשת ראשונית בדרכי-המרה (טרד"מ) (PSC – Primary sclerosing cholangitis) היא מחלה דלקתית כרונית המתאפיינת בהיצרויות לייפתיות (fibrotic) של דרכי-המרה בתוך הכבד ומחוצה לו. כולנגיוקרצינומה היא סיבוך מוכר של טרד"מ, המתהווה ב-5%-15% מהחולים. קיים קושי רב באיבחון של התהוות כולנגיוקרצינומה בחולים עם טרד"מ בשל השינויים הקיימים מלכתחילה בדרכי-המרה משניים למחלה היסודית. לנוכח נתונים אלו, החולים מאובחנים בדרך-כלל בשלב שבו המחלה מפושטת והפרוגנוזה גרועה. חשיבות רבה נודעת לניסיון לאפיין את קבוצת החולים המועדים ללקות בכולנגיוקרצינומה ולפתח שיטות לגילוי מוקדם של המחלה, בין היתר כדי למנוע השתלת כבד בחולים עם כולנגיוקרצינומה מוכחת.

במאמר זה מובאת פרשת חולה שלקה במחלת קרוהן ובטרד"מ במשך שנים רבות, ופיתח כולנגיוקרצינומה. בהמשך נסקרת הספרות הרפואית בה נדונים גורמי-הסיכון לכולנגיוקרצינומה בחולים עם טרד"מ, האמצעים לגילוי מוקדם של המחלה והמשמעות של איבחון כולנגיוקרצינומה לגבי השתלת כבד.

מאיה מרגלית (1), הילה אלינב (1), ערן גולדין (2), ירון אילן (1)

(1) המח' לרפואה פנימית א', (2) השירות לגסטרואנטרולוגיה, בית-החולים הדסה עין-כרם, ירושלים

טרשת ראשונית בדרכי-המרה (טרד"מ) (PSC – Primary sclerosing cholangitis) היא מחלה דלקתית כרונית המתאפיינת בהיצרויות לייפתיות (fibrotic) של דרכי-המרה בתוך הכבד ומחוצה לו. כולנגיוקרצינומה היא סיבוך מוכר של טרד"מ, המתהווה ב-5%-15% מהחולים. קיים קושי רב באיבחון של התהוות כולנגיוקרצינומה בחולים עם טרד"מ בשל השינויים הקיימים מלכתחילה בדרכי-המרה משניים למחלה היסודית. לנוכח נתונים אלו, החולים מאובחנים בדרך-כלל בשלב שבו המחלה מפושטת והפרוגנוזה גרועה. חשיבות רבה נודעת לניסיון לאפיין את קבוצת החולים המועדים ללקות בכולנגיוקרצינומה ולפתח שיטות לגילוי מוקדם של המחלה, בין היתר כדי למנוע השתלת כבד בחולים עם כולנגיוקרצינומה מוכחת.

במאמר זה מובאת פרשת חולה שלקה במחלת קרוהן ובטרד"מ במשך שנים רבות, ופיתח כולנגיוקרצינומה. בהמשך נסקרת הספרות הרפואית בה נדונים גורמי-הסיכון לכולנגיוקרצינומה בחולים עם טרד"מ, האמצעים לגילוי מוקדם של המחלה והמשמעות של איבחון כולנגיוקרצינומה לגבי השתלת כבד.

אורן שבולת, רפעת ספדי, יפה אשור, אחמד עיד וירון אילן

סיבוכים עצביים בעקבות השתלת כבד מתרחשים בשכיחות גבוהה – ב-30%-90% מהמושתלים. סיבוכים אלה מייצגים מיגוון רחב של אטיולוגיות ומציבים לעתים בעיה איבחונית. סיבוכים עצביים יכולים להוות ביטוי למחלת כבד ראשונית שבעטיה עבר החולה השתלת כבד, או לנבוע ממיגוון רחב של הפרעות בחילוף- החומרים או בכלי-הדם. הטיפול מדכא החיסיון הניתן למושתלי כבד יכול אף הוא לגרום להפרעות עצביות, אם באופן ישיר כהשפעת-לוואי תרופתית ואם באופן עקיף בעקבות דיכוי חיסוני וזיהומים מזדמנים של מערכת העצבים המרכזית. במאמר זה יובאו שתי פרשות חולים לא שיגרתיות של סיבוכים נירולוגיים לאחר השתלת כבד.

אורן שבולת (1), יוסי קליש (2), שמואל גיליס (2), ירון אילן (1)

(1) יח' הכבד, האגף לרפואה פנימית, (2) המח' להמטולוגיה, בית-החולים האוניברסיטאי הדסה עין-כרם, ירושלים

אקסטזי (3.4–Methylenedioxymethamphetamine) הוא סם הניטל למטרות המרצה והגברת תחושת העילוי (ophoria). במאמר זה מדווח על בחור בן 23 שלקה בפקקת ארגמנתית של מיעוט טסיות ובדלקת כבד חדה מישנית לנטילת אקסטזי. נסקרו הסיבוכים בכבד הכוללים דלקת כבד חדה, צמקת, כשל הכבד וסיבוכים המטולוגיים. מן הצורך לכלול נטילת אקסטזי באבחנה המבדלת של חולים הלוקים במחלת כבד או בסיבוך המטולוגי מסיבה לא ידועה.

Neurological Manifestations of Non A-G Viral Hepatitis

Rifaat Safadi, Yaron River, Yosef S. Haviv, Yaron Ilan

Liver Unit, Division of Medicine and Neurology Dept., Hadassah University Hospital, Jerusalem

Guillain-Barre and other neurologic syndromes rarely occur as complications of viral hepatitis (A, B and C). Other neurologic syndromes have also been reported in serologically defined viral hepatitis, including mononeuritis, auditory neuritis, and seizures. Chronic hepatitis B and mononeuritis multiplex are found together in 31-54% of patients with periarteritis nodosa. The mechanisms of these associations are unknown, but may include direct cytotoxicity of the virus or immune-mediated damage. Vasculitis of the vasa nervorum plays an intermediate role, at least in some cases. We describe a 36-year-old man with acute non A-G hepatitis complicated by Guillain-Barre syndrome. The neurological manifestation resolved completely without specific therapy within 6 days, as the hepatitis resolved.

Solid Organ Retransplantation

Yaron Ilan, Dan Admon, Michael Friedlander

Division of Medicine, Dept. of Cardiology and Nephrology Unit, Hadassah Medical Center, Jerusalem

The need for solid organ retransplantation is a major factor in the shortage of available organs. Between 1972 and 1992, 56 out of 309 kidney transplants and 2 out of 20 liver transplants performed in our hospital were retransplantations. The present study evaluates local and world experience with organ retransplantations in terms of the medical and ethical issues.