תוצאת חיפוש

פריקה של הכתף היא מצב שבו עצם הזרוע (Humerus) יוצאת ממיקומה האנטומי אל מול שקע הגלנואיד של עצם השכם (Scapula) כאשר 95% מהמקרים הם על רקע חבלה. שיעור של 5% הנותרים הם על רקע שאינו חבלה, כגון גמישות יתר. שיעור של 90% מפריקות הכתף הן קדמיות (עצם הזרוע פורקת קדמית ולמטה). פריקה קדמית של הכתף מלווה, ברוב המקרים, במספר פגיעות  נוספות אופייניות. בין התלונות הנפוצות באנשים הסובלים מפריקות חוזרות של הכתף ניתן למצוא תחושת חוסר יציבות (גם בתנועות "רגילות"), כאבים, אי נוחות במנחים של הנפה צידית-סיבוב חיצוני (ABER- Abduction- External Rotation) ו"קליקים". בחלק גדול מהחולים מתבצע שינוי לא מודע באורחות החיים על מנת להימנע ממצבים שגורמים לפריקה.

מעבר לחוסר הנוחות, הסכנה העיקרית ארוכת הטווח בפריקה של מפרק הכתף היא פגיעה בסחוס המפרק בצורה שתגרור שינויים ניווניים מוקדמים של המפרק.

על פי רוב, בפריקה טראומטית, באנשים צעירים, פעילים ספורטיבית (ובמיוחד באופן תחרותי) ועם ממצאים גרמיים בצילומים (פגיעה גרמית בגלנואידBony Bankart   או בעצם הזרועHill-Sachs ), התערבות ניתוחית מומלצת בשלב מוקדם ככל שניתן, מאחר שכל אחד מהנתונים לעיל מעלים בצורה משמעותית את הסיכוי לפריקה חוזרת. קיימים סוגים רבים של ניתוחים לייצוב מפרק הכתף על רקע פריקות, בהם תיקוני רקמה רכה, תיקונים גרמיים ושילוב של השניים. הניתוח יכול להיות בגישה הפתוחה או בגישה הארתרוסקופית.

נועם שוחט, דרור לינדנר, יפתח בר, גבריאל אגר

מרכז רפואי אסף הרופא, המחלקה לאורתופדיה, צריפין, ישראל

אי יציבות של מיפרק הפיקה-ירך היא תופעה מורכבת המצריכה הבנה עמוקה של האנטומיה והמכאניקה, על מנת לטפל נכון בחולים. הגורם לחוסר היציבות יכול להיות תוצאה של פגם אנטומי גרמי, פתולוגיה ברקמה הרכה ו/או טראומה. אנמנזה מקיפה ובדיקה גופנית, יחד עם מעבר קפדני על בדיקות הדימות, חיוניים לביסוס האבחנה והחלטה על הטיפול הנכון. קיימות מספר חלופות טיפול, אך אין הסכמה לגבי שיטת הטיפול המקובלת. יש להבחין בין פריקה ראשונה לבין פריקות נשנות. טיפול שמרני מתאים לחולים עם פריקה חדה, אך שיעור הכישלון בטיפול זה בפריקות נשנות גבוה ויש מקום לניתוח. הניתוחים בתחום זה כיום ממוקדים בעיקר בתיקון פגמים אנטומיים, הפחתת תסמינים של חוסר יציבות ומתן הזדמנות לחולים לחזור לרמת הפעילות המתאימה להם. בסקירה זו, אנו מסכמים את האנטומיה הרלוונטית, הביומכאניקה, הערכה קלינית ורנטגנית, ואפשרויות הטיפול בתופעה.

אסקיאל פלמנוביץ¹, אמיר מנור², יפתח חצרוני¹ , ניב מרום¹, אלכסנדר פינסטרבוש³, אורי פרנקל³, יוסף לאו³, גדעון מן^1,2

¹מרכז רפואי מאיר, המחלקה לכירורגיה אורתופדית, שירות פגיעות ספורט, כפר סבא, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³מרכז רפואי הדסה, המחלקה לכירורגיה אורתופדית, יחידה לרפואת ספורט, ירושלים

הקדמה: אנמנזה רפואית ובדיקה גופנית הן הבסיס לקביעת אבחנה שתוביל לתוכנית טיפול מתאימה. אי התאמה בין בדיקה גופנית לפתולוגיה גורמת לצורך בבדיקות יקרות ולא נגישות.

מטרה: המטרה בעבודה זו היא לבחון התאמה זו באמצעות השוואה בין אבחנה טרום ניתוחית של פגיעות בסהרוני הברך (מניסקוסים) וברצועה הצולבת הקדמית (ACL) המבוססת על האנמנזה הרפואית והבדיקה הגופנית ובין האבחנה הסופית לאחר מימצאים שנראו בניתוח.

שיטות מחקר: בעבודה זו, ביצענו השוואה פרוספקטיבית בין אבחון טרום ניתוח למימצאים שנתגלו בארתרוסקופיה ב-753 מנותחים שעברו ארתרוסקופיה של הברך.

תוצאות: אבחנה קלינית של קרע ברצועה הצולבת הקידמית (ACL) אוששה בארתרוסקופיה ב-99% מהחולים. אבחנה של קרע סהרון המבוססת על אנמנזה ובדיקה גופנית, אוששה בארתרוסקופיה ב-65%-54% מהחולים.

מסקנות: אנמנזה עם תלונות על חוסר יציבות בברך באה לידי ביטוי ב-85% מהחולים כקרע מלא או חלקי של הרצועה הצולבת הקדמית (ACL) בארתרוסקופיה. מדד הדיוק (Accuracy) של הבדיקה הקלינית ליציבות הברך היה 90%-86% בהסתמך על המימצאים בארתרוסקופיה. בדיקה קלינית חיובית לפגיעה ברצועה צולבת קדמית הייתה במיתאם הקרוב ל-100% למימצא דומה בארתרוסקופיה. תבחין לחמן ו-Pivot shift היו מעט מדויקים יותר מתבחין מגירה קדמי.

אבחנה קלינית של קרע בסהרון פנימי (מניסקוס מדיאלי) אוששה בארתרוסקופיה ב-65% מהחולים, ואבחנה קלינית של קרע בסהרון חיצוני (מניסקוס לטרלי) אוששה בארתרוסקופיה ב-54% מהחולים.

ניתוחים ארתרוסקופיים הם השכיחים ביותר באורתופדיה. האבחנה המבוססת על אנמנזה ובדיקת גופנית מאפשרת ברוב החולים ניהול נכון של החולה וקביעת תוכנית טיפול מתאימה. ברוב החולים מבוצעים ניתוחים אלה כחלק מתוכנית הטיפול בהתאם לאבחנה שנקבעה טרם הניתוח.

בעבודה זו הדגמנו, שאפילו בידיים מיומנות ומנוסות, אבחנה קלינית של פגיעה בסהרוני הברך מאוששת לבסוף בארתרוסקופיה רק ב-65%-54% מהחולים. לעומת זאת, אבחנה קלינית של פגיעה ב-ACL מאוששת בארתרוסקופיה ב-99% מהחולים, בשילוב עם תבחיני לחמן ופיבוט שיפט חיוביים.

סיכום: אבחנה קלינית של פגיעה ב-ACL היא אמינה מאוד, בעוד שאבחנה קלינית של פגיעה בסהרון הברך היא בדרגת אמינות בינונית. מימצאים אלה חייבים להילקח בחשבון בעת אבחון ותכנון טיפול בנפגע ברך. יישום כלי אבחון נוספים כבדיקת דימות רלבנטית, חשוב במיוחד במסגרת עיבוד רפואי של מטופלים עם חשד לפגיעה בסהרון הברך.

שי שמש¹, מארק יאן לובנברג¹, יונה קוסאשווילי¹, אליעזר סידון¹, סטיבן וולקס¹, סורין דניאל יורדאש²

¹המחלקה לאורתופדיה ²והיחידה לכירורגיה של כף היד, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

חוסר יציבות אחורי-צידי סיבובי  (PLRI - Posterolateral rotatory instability) של המרפק הוטבע בשנת 1991 על ידי O'driscoll, כדי לדווח על חוסר יציבות שנגרם בעקבות פגיעה ברצועת הגרמיד העקיפה  (LUCL- Lateral ulnar collateral ligament). מצב זה, אשר לרוב קודמת לו פריקה חבלתית של המרפק, הוא הסוג הנפוץ ביותר של חוסר יציבות כרוני של המרפק. בסוג זה של חוסר יציבות, עוברים הכרכיד (Radius) והגרמיד (Ulna) סיבוב חיצוני ביחס לעצם הזרוע הרחיקנית, דבר המוביל לפריקה אחורית של ראש הכרכיד ביחס לראש הזרוע. ההסתמנות הקלינית כוללת כאבים בצדו החיצוני של המרפק, קליקים ונעילות של המרפק. אבחון התסמונת נסמך על חשד קליני גבוה, תבחיני תגר סבילים ופעילים, ובדיקה תחת הרדמה. מספר תבחינים תוארו בבדיקה הגופנית, לרבות תבחיני חרדה ובדיקה תחת הרדמה. ניתוח עם שחזור של מכלול הרצועה הצידי של המרפק מניב תוצאות מוצלחות.

סקירה זו נועדה לתאר את הידע הקיים בפתואנטומיה, ההסתמנות הקלינית, הבדיקה גופנית, האבחון והטיפול בחולים עם אי יציבות זו של המרפק.

אפרים אייזן

המרכז הגריאטרי שיקומי על שם פלימן, חיפה, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

חולים ששרדו אירוע מוח נמצאים בסיכון גבוה לנפילות. התוצאות של נפילות בקרב חולים אלה עלולות להיות קשות ביותר. חולים אלה סובלים משברים של הירך ומתסמונות נפשיות של פחד מנפילות בשכיחות גבוהה לעומת חולים אחרים לאחר נפילה. גורמי הסיכון הבולטים ביותר בקרב חולים אלה הם הפרעות בשיווי משקל ובהליכה. ההפרעות במדדי היציבות שנצפו לאחר אירוע מוח כוללות: הפרעות ביציבות בזמן עמידה ללא תנועה, ותגובות פחות תואמות בזמן תנודות עצמיות בעמידה ובזמן תנודות שמקורן חיצוני. הפרעות ההליכה שנצפו כוללות הפחתה בעוצמת שלב דחיפת הרגל בהליכה, הפרעות בכיפוף הברך והירך בזמן הנעת הרגל הפגועה וחוסר יציבות בשלב  התמיכה Stance phase)). מומלץ כי תוכניות למניעת נפילות יכוונו לטיפול בגורמי סיכון אלה. קיימות עדויות לכך שתוכניות למניעת נפילות הקשורות לתרגול מכוון מטרה (Task-specific), אשר כוונו לשפר יציבות והליכה, אכן מפחיתות את שיעור הנפילות בקרב חולים לאחר אירוע מוח. תחום טיפולי מבטיח נוסף קשור לפיתוחים טכנולוגיים בעזרי הליכה שונים. נדרשים מחקרים נוספים שיספקו עדויות ברורות יותר בכל הקשור למניעת נפילות בחולים אלה.

רויטל קריב, יעל גולדברג, אירית סולר, גיא רוזנר, בטסי הלף, מנחם מושקוביץ, אלכס וילקין, זהר לוי, ירון ניב

החוג למחלות ממאירות של דרכי העיכול, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד

בעשרים אחוזים לערך מהלוקים בסרטן הכרכשת והחלחולת (Colorectal cancer)  נגרמת המחלה על רקע גנטי – צירוף של פולימורפיזמים או רקע תורשתי מנדלי. תסמונות אוטוזומיות הניתנות לזיהוי כיום הן תסמונת לינץ, האחראית ל-5%-3% מכלל הלוקים בסרטן הכרכשת והחלחולת, ותסמונות הפוליפוזיס השונות (האחראיות על <1% מכלל הלוקים בסרטן הכרכשת והחלחולת). תסמונת לינץ' נגרמת בשל מוטציות בגנים המקודדים חלבונים האחראים לתיקון הדנ"א, ומהווה גורם סיכון גבוה לפתח סרטן הכרכשת והחלחולת, וכן מחלות ממאירות של רירית הרחם, השחלות, דרכי השתן, הלבלב, הקיבה, המוח ועוד. התסמונת מצריכה מעקב קליני ואנדוסקופי הדוק של מערכת העיכול ומערכות נוספות. 

לאבחון התסמונת נודעת חשיבות בהקטנת הסיכון להיארעות סרטן הכרכשת והחלחולת, בגילוי מוקדם של נגעים טרום סרטניים וסרטניים ברירית הרחם, ובהקטנת עלויות – הן על ידי מעקב אינטנסיבי בלעדי למשפחות עם התסמונת והן על ידי מניעת תחלואה.

אבחון התסמונת מבוצע באופן קליני לפי קריטריונים מסוג אמסטרדם ובטסדה, לפי סמנים היסטולוגיים אופייניים ברקמת השאת, ועל ידי אבחון מעבדתי כדלקמן: (1) בדיקות רקמת השאת לאי יציבות גנומית (Microsatellite instability) וצביעות אימונוהיסטוכימיות לחלבוני תיקון הדנ"א, (2) בדיקת דם למוטציות אב מייסד נפוצות, שנמצאו עד כה בקרב העדה האשכנזית והגרוזינית.

לאבחון תסמונת לינץ' משמעות בנוגע לפרוטוקול המעקב, ולתדירות הבדיקות האנדוסקופיות של המטופל ומשפחתו הרחבה. בנוסף, לאבחון זה השלכות לגבי ניתוחי כריתה מונעים של הכרכשת, הרחם והשחלות.

פרוטוקול המעקב אחר משפחות הממלאות אחר קריטריונים קליניים לתסמונת לינץ, אך בבירור מעבדתי שעברו נמצאו 'כשליליות' לתסמונת, ייקבע על ידי הצוות המקצועי והיועץ הגנטי.   

*   העבודה בוצעה בתמיכת האגודה למלחמה בסרטן

התיסמונת על שם Lynch, המוכרת כיום כסרטן הכרכשת התורשתי שאינו פוליפואידי Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer – HNPCC  - מורשת בהורשה אוטוזומית שולטנית וכרוכה בסיכון גבוה לממאירויות הכרכשת (עד 80%), לסרטן הרחם (עד 60%) ולממאירויות נוספות, בעיקר בשחלה ובמערכת השתן. התיסמונת נגרמת על-ידי מוטציה גרמינלית באחד מהגנים של ה- Mismatch repair MMR)), האחראים על תיקון טעויות בדנ"א, בעיקר ב- hMLH1, hMSH2 ו-6hMSH. הפגיעה במיכלול התיקון בשאתות HNPCC מתבטאת באי-יציבות גנומית של רצפים נשנים (MSI-H – High Microsatellite Instability) ובהתמרה ממאירה. אי-היציבות הגנומית ואובדן הביטוי של הגן בשאת מהווים סמנים מעבדתיים לזיהוי התיסמונת והגן שבו התרחשה המוטציה. קיימת חשיבות רבה לאיתור פרטים עם HNPCC, מכיוון שזוהי הורשה שולטנית (דומיננטית), ומכיוון שאיתור נשאים יחד עם מעקב מתאים מפחיתים בלמעלה מ-50% את שיעור התחלואה והתמותה.

המטרות בעבודה היו איתור חולים ומשפחות עם HNPCC, איתור הבסיס הגנטי הסגולי (Specific) למשפחות, מתן ייעוץ גנטי לחולים ולבני המשפחה, וכן הפנייתם למעקב מתאים.

לשם כך הוקם שירות אונקוגנטי המורכב ממירפאה ייחודית לממאירויות העיכול, וכן מערך מעבדתי פתולוגי-גנטי הכולל בדיקות יציבות גנומית ואימונוהיסטוכימיה לחלבונים החשודים, ריצוף הגנים ובדיקת מוטציות ידועות בדם.

איתור המשפחות עם HNPCC התבצע באופן מובנה ויעיל, בשיתוף פעולה של צוותות גנטיים, פתולוגיים ואונקולוגיים. בשנה הראשונה לקיום השירות נראו כ- 100 משפחות, וב-46 משפחות נערך בירור מעבדתי בשאלה של HNPCC. בקרב 16 מתוכן נמצאה עדות מעבדתית לתיסמונת. בקרב 4 הייתה עדות למעורבות hMLH1, ב-1 עדות למעורבות hMSH6 וב-11 עדות למעורבות hMSH2. בכל השאתות שהודגמה בהן דרגת אי-יציבות גבוהה הודגם גם היעדר ביטוי של אחד משלושת תוצרי הגנים העיקריים.
 

ניר שוהם¹, אורי מלר^1,2, אריה מרקוביץ'^1,2, יצחק אייזנמן², עמי הירש², שמואל לוינגר²

¹מח' עיניים, מרכז רפואי קפלן, רחובות, ²"עיניים" מרכזים רפואיים

המטרה במחקר הייתה להשוות את היעילות, הבטיחות והיציבות של ניתוחי לאסיק זיאופטיקס ופלאנוסקאן לתיקון קוצר-ראייה עם או ללא אסטיגמטיזם.

במחקר רטרוספקטיבי זה נדגמו באופן אקראי 198 עיניים של 99 מטופלים שעברו ניתוחי לאסיק בשיטת זיאופטיקס ו-198 עיניים של 99 מטופלים שעברו טיפול בשיטת פלאנוסקאן. המעקב אחר החולים התבצע במשך 12 חודשים לאחר הניתוח. כל הניתוחים בוצעו באמצעות מכשיר האקסימר-לייזר TECHNOLAS 217z ((Bausch & Lomb. נאסף ונותח מידע על חדות ראייה לא מתוקנת (חרל"מ UCVA)¹, על חדות ראייה מיטבית מתוקנת עם משקפיים (חרמ"מ BSCVA)², ועל היעילות, היציבות והבטיחות.

הממוצע הספרי הטרום-ניתוחי בקבוצת הזיאופטיקס היה D7.16- (SD=3.21) ובקבוצת הפלאנוסקאן D5.31- (SD=3.13). ממוצע הצילינדר הטרום-ניתוחי בקבוצת הזיאופטיקס היה D1.3- (SD=0.99) ובקבוצת הפלאנוסקאן D1.17- (SD=0.85). ממוצע הספרי השאריתי כעבור שנה בקבוצת הזיאופטיקס היה D0.13- (SD=0.73) ובקבוצת הפלאנוסקאן D0.16- (SD=0.75).

ממוצע הצילינדר לאחר שנה היה בקבוצת הזיאופטיקס D0.69- (SD=0.13), ובקבוצת הפלאנוסקאן D0.69- (SD=0.46). שנה לאחר הניתוח,  חדות הראייה ללא-תיקון בקבוצת הזיאופטיקס הייתה 6/12 או טובה יותר, 6/7.5 או טובה יותר ו-6/6 או טובה יותר ב-87%, 60% ו-27% בהתאמה, ובקבוצת הפלאנוסקאן 92%, 64% ו-39% בהתאמה.

לסיכום, שתי השיטות לשיוף הקרנית יכולות לסייע לצורך טיפול בקוצר-ראייה עם או ללא אסטיגמציה בבטיחות וביעילות עם תוצאות יציבות עד שנה. בשיטת הזיאופטיקס הודגמו תוצאות טובות יותר במדדי הבטיחות (עם מובהקות סטטיסטית) והיעילות.

Use of Abciximab (Reopro) in the Catheterization Laboratory and in Unstable Coronary Syndromes

Shmuel Banai, Andre Keren, Nataly Daniel, Jesaia Benhorin

Heiden Dept. of Cardiology, Bikur Cholim Hospital, Jerusalem

Blockage of platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor by Reopro c7E3 Fab-abciximab) has been shown to reduce markedly ischemic complications during and following elective and high-risk coronary intervention CI). Between July ’96 and February ’98, 120 consecutive patients (85 men and 34 women, aged 34-90 - mean 62) received Reopro (20 mg bolus, followed by 10 mg/min for 12-48 hours). 100 were treated with Reopro in the catheterization laboratory, in 76 as prophylactic treatment preceding high-risk CI and in 24 as bailout treatment for acute complications during CI. 20 additional patients were treated in the CCU for acute coronary syndromes, 17 of whom underwent CI 6-48 hours later.

Coronary angiography demonstrated multivessel disease in 66 (56%), and the target lesions were LAD - 77, RCA - 41, LCX - 22, SVG - 6, and 2 unprotected LMCA (total: 148 lesions dilated in 117 patients). Of the 117 CI, 44 were PTCA alone, and 73 included stenting.

Indications for prophylactic Reopro for high risk CI were: acute MI (48 hours), early post-MI angina, unstable AP, and/or complex anatomy with visible thrombus. In this high-risk population the overall success rate (open artery, no MI, discharged alive, no need for urgent re-vascularization) was 97% when Reopro was given prophylactically prior to CI. The success rate was lower (87.5%) when Reopro was given in bailout situations.

In 20 patients with acute coronary syndromes treated in the CCU while receiving maximal combined conventional therapy (including full-dose heparin), all symptoms and dynamic ischemic ECG changes disappeared within minutes following Reopro. 17 underwent successful CI during hospitalization and 3 were treated medically.

Reopro given prior to high risk CI was associated with a very low rate of complications. In a few cases with acute coronary syndromes, Reopro given in the CCU cases immediate relief of myocardial ischemia and reduced the need for urgent coronary intervention.