תוצאת חיפוש

הקדמה: אקוואבלציה של הערמונית (Aquablation) היא ניתוח רובוטי חדשני המשתמש בסילון מים עוצמתי המכוון בסקירת על-שמע (US) ובהסתכלות ישירה לטיפול בהגדלה טבה (Benign) של הערמונית.

מטרות: לבדוק את יעילות ובטיחות ניתוח אקוואבלציה לטיפול בהגדלה טבה של הערמונית בקרב מטופלים שטופלו במוסדנו.

שיטות מחקר: נערך ניתוח רטרוספקטיבי של 50 הניתוחים הראשונים שבוצעו במוסדנו בין 10.2022 ל-05.2023. תועדו נתונים דמוגרפיים, מהלך הניתוח והאשפוז הבתר-ניתוחי, ומעקב במרפאה 1,3,6 חודשים לאחר הניתוח, כולל הערכת איכות ההשתנה והתפקוד המיני.

תוצאות: נכללו 50 חולים במחקר בגיל חציוני של 69 שנים, גודל ערמונית החציוני היה 74 סמ"ק, בטווח של 138-31 סמ"ק. שלושה-עשר חולים נשאו צנתר (קטטר) או ביצעו צנתורים עצמיים בשל אצירת שתן שהובילה לניתוח. רמת PSA בדם טרם הניתוח הייתה 3.36. משך הניתוח החציוני היה 51 דקות (57-38). בכל המטופלים בוצע הניתוח המתוכנן, ללא סיבוכים. הירידה הממוצעת בהמוגלובין לאחר הניתוח הייתה 1.2  מ"ג/ד"ל בלבד. שני חולים (4%) טופלו במנות דם לאחר הניתוח בשל ירידה תסמינית ברמות המוגלובין, ואף חולה לא נלקח לחדר ניתוח באופן דחוף על מנת לעצור דימומים. מדד IPSS ירד בערך ממוצע של 13 נקודות, עם שאלת איכות חיים שירדה ב- 2.25 בממוצע. השינויים הפונקציונליים הציגו יציבות בששת החודשים לאחר הניתוח. שיעור של 88% מהחולים דיווחו כי הם "מאושרים", "מרוצים מאוד", או "מרוצים" מההשתנה לאחר הניתוח. רמת PSA בדם ירדה ב-48% מרמתו לפני הניתוח. כל המטופלים שסבלו מאצירת שתן טרום הניתוח, נגמלו מהצנתר או הפסיקו את הצנתור העצמי  לאחר הניתוח (אחד מהם נזקק לניתוח חוזר – TURP). אי נקיטת שתן משמעותית לא דווחה באיש מ-50 המטופלים.

מסקנות, דיון וסיכום: אקוואבלציה של הערמונית היא טכניקה ניתוחית חדשנית, מדויקת ויעילה, הנמשכת זמן קצר, עם שיעור נמוך של השפעות לוואי וסיבוכים. הניתוח ניתן לביצוע בערמונית בנפחים עד מעל ל-150 סמ"ק. שיעור הסיבוכים והניתוחים החוזרים הוא נמוך מאוד בטווח הקצר, והתוצאות הפונקציונליות קצרות הטווח הן טובות מאוד. לניתוח זה יש מקום בשורה הראשונה של הטיפולים הקיימים כיום להגדלה טבה של הערמונית.

מטרות: סיכום תוצאות ניתוחים אלו במבוגרים מעל גיל 18 שנים.

שיטות מחקר: כל ניתוחי הפיילופלסטיקה לתיקון UPJO  בסיוע רובוט תועדו פרוספקטיבית.

נאספו נתונים דמוגרפיים כגון: גיל, מין, מצב גופני בהתאם לקריטריונים של איגוד המרדימים האמריקאי American Association of Anesthesiology-ASA Score)) הצד המנותח, ובדיקות הדימות טרם הניתוח.

נאספו זמני הניתוח, אובדן דם משוער, משך האשפוז וסיבוכים מידיים. בכל המנותחים הושאר תומכן שופכני (סטנט), שהוצא בהמשך. הסיבוכים סווגו בהתאם ל- Clavien-Dindo Classification Criteria.

המטופלים הוזמנו לביקורות תקופתיות עם בדיקות דימות ומעבדה שנעשו אמבולטורית. מיפוי כליות נעשה לפחות פעם אחת במהלך הפוסט ניתוחי. התוצאות מוצגות כחציון (תחום בין-רבעוני) או כערך נומרי (%).

תוצאות: 32 מנותחים עברו פיילופלסטיקה רובוטית בין השנים 2020-2013, מתוכם 53% נשים ו-59% מימין. גיל בעת הניתוח עמד על 33.5 שנים (21-45.2). ב-87.5% מהמקרים נמדד ASA SCORE של 2-1. משך ניתוח מחתך עורי ועד סגירתו היה 163 דקות (185-136), אובדן דם משוער 5 מ"ל (30-0). הסיבוכים שנצפו: המטוריה (3.1%), דלף מקו ההשקה/אורינומה (12.5%), חום מעל 38.3⁰C (12.5%). שני מנותחים (6.2%) עברו מיקום מחדש של תומכן שופכני בחדר ניתוח (Clavien-Dindo 3b). משך אשפוז עמד על 3 ימים (4-2). תומכן שופכני הוצא לאחר 39 יום (45.2-31.7).

משך המעקב החציוני עמד על 19.5 חודשים (26.7-9.5). בשיעור של 92.3% מהמטופלים נצפה שיפור בהרחבת המערכת המאספת במסגרת בדיקות דימות שבוצעו לאחר ניתוח.

לא נצפתה הידרדרות בתפקוד הכליות במיפוי כליות לאחר הניתוח.

מסקנות, דיון וסיכום: פיילופלסטיקה רובוטית לתיקון UPJO במבוגרים היא יעילה ובטוחה. נצפו שיעור סיבוכים נמוך ושיעור הצלחה מעל 90%. ממצאי העבודה הנוכחית מאששים ממצאים של סדרות קודמות.

אורי לינדנר, יעקב רמון, יורם מור

המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

דליות כיס האשכים (דכ"א)1 מופיעות ב-15% לערך מכלל הנערים המתבגרים, עלולות לגרום לפגיעה משמעותית בהתפתחות האשכים, ובהמשך גם לפגיעה בפוריות. לא ברור מהו המנגנון המדויק המביא להיווצרות דכ"א ולנזק לאשכים בהמשך. התופעה במתבגרים היא על-פי-רוב אי-תסמינית והאבחנה נקבעת בבדיקה גופנית שיגרתית. קיימת מחלוקת בסיפרות באשר להוריות לטיפול, אך לכל הדעות, כאשר קיימת הקטנה משמעותית של האשך השמאלי בהשוואה לימני (הבדלי נפח של 2 סמ"ק או מעל 20% בהשוואה לאשך הימני), מומלץ טיפול. אפשרויות הטיפול כוללות מספר גישות כירורגיות כמו גם תיסחוף ורידי האשך. במתבגרים שטופלו במועד נמצא שיפור בנפח האשך, עלייה ברמת FSH, שיפור בתגובה למתן גונדוטרופינים ובמדדי ספירת הזרע בעקבות טיפול. בעבודה זו נסקרה הסיפרות העדכנית בנושא, תוך התייחסות מיוחדת לנקודות השנויות במחלוקת.

נעם כתרי (1), יוסף לאופר (2), יעקב גולומב (1), ניר קליינמן (1), יעקב רמון (1), יורם מור (1)

(1) המח' לאורולוגיה, (2) היח' לנפרולוגיית ילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב 

מזה שנים מקובל לחשוב כי ילדים ובני-נוער בעלי כיליה בודדת מנועים מהשתתפות בפעילות ספורטיבית העלולה לסכן את כילייתם היחידה. חבלה משמעותית לכיליה זו עלולה להוביל לכריתת הכיליה ולצורך בטיפול בדיאליזה או בהשתלת כיליה על כל המשמעויות הכרוכות בכך. התופעה של כיליה בודדת אינה נדירה. היא יכולה לנבוע מאי היווצרות מלידה של הכיליה בצד הנגדי (שכיחות של כ-1:1200), מכיליה רב-כיסתית דיספלסטית (שכיחות של כ-1:1200), ממצב לאחר כריתת כיליה או מכיליה בעלת תיפקוד ירוד מסיבות שונות.

פעילות ספורטיבית היא סיבה שכיחה לפציעות ילדים ובני-נוער, והכליות הן האיבר הנפגע ביותר בחבלות קהות לבטן. סקירה של רשומות טראומה בילדים בארה"ב מלמדת, כי מרבית הפגיעות המשמעותיות לכליות נגרמות כתוצאה מתאונות דרכים, מנפילות מגובה ומתאונות אופניים. מאידך, למרות פציעות מרובות במהלך פעילות ספורטיבית, שיעור הפגיעות המשמעותיות לכליות בזמן פעילות שכזו נמוך.

בספרות העדכנית קיימת התייחסות כוללנית ומצומצמת לסוגיית ההמלצות בנושא הגבלת פעילות ספורטיבית בילדים עם כיליה בודדת. מרבית הכותבים ממליצים על הערכה פרטנית והעברת נטל ההחלטה להורים לאחר העברת מירב המידע. מסקרים שונים שפורסמו בנושא, עולה כי מרבית הרופאים ממליצים לילדים ולבני-נוער להימנע מהשתתפות בענפי ספורט מסוכנים הכרוכים במגע גופני ניכר, אף כי רובם המכריע סבורים כי הסיכון לאובדן כיליה במהלך פעילות שכזו נמוך ביותר.

הסיכון לפגיעה בכליות במהלך פעילות ספורטיבית נמוך מהסיכון לפגיעה מתאונות-דרכים, מנפילות או מרכיבה על אופניים. להערכתנו, לנוכח המידע הקיום, אין מקום להמליץ לילד או מתבגר ולבני-משפחתו על הימנעות מפעילות ספורטיבית כיתר בני-גילו. ההחלטה נתונה כמובן בידי ההורים לאחר העברת המידע המתאים. יש עם זאת מקום להמליץ בפני כל ציבור ההורים והילדים, ובמיוחד לבעלי כיליה בודדת, על זהירות יתירה ברכיבה על אופניים.

Nephrogenic Adenoma - Benign Lesion of Urinary Tract System

Zohar A. Dotan, Yoram Mor, Sarit Aviel-Ronen, Jacob Ramon

Department of Urology and Pathology, Sheba Medical Center, Tel Hashomer, Israel

Nephrogenic adenoma is a rare metaplastic benign lesion of the urinary tract caused by chronic irritation to the urinary epithelium. The appearance of this lesion is usually characterized by hematuria and irritative symptoms. Nephrogenic adenoma may be found most commonly in the bladder and the urethra and less frequently in the renal pelvis and ureters. We present 5 patients who underwent surgery due to bladder or urethral nephrogenic adenoma. Despite the fact that nephrogenic adenoma is a benign lesion, long term follow-up is needed due to the high recurrence rate and the potential, though rare, malignant transformation.

Malignant Lymphoma of the Bladder

Y. Mor, Z. Dotan, J.H. Pinthus, I.S. Engelberg, J. Golomb, J. Ramon

Depts. of Urology and Pathology, Chaim Sheba Medical Center, Tel Hashomer

Urinary tract lymphoma is usually reported when the secondarily stem is affected by widespread non-Hodgkin lymphoma. We describe an 83-year-old woman who presented with secondary lymphoma of the bladder 3 years after diagnosis when it initially infiltrated her breast. Treatment included local transurethral excision followed by chemotherapy, during which she died of disseminated disease.

The Mitrofanoff Pouch in Lower Urinary Tract Reconstruction

J.H. Pinthus, Y. Mor, J. Ramon

Urology Dept., Chaim Sheba Medical Center, Tel Hashomer

The Mitrofanoff principle, first described in 1980, consists of implanting a tubular organ such as the appendix, ureter, or fallopian tube into the wall of the bladder (or urinary reservoir) to create a non-refluxing, catherizable urinary conduit. Between 1993-1996, 7 men and 1 woman (aged 48-64, average 59) underwent radical cystectomy and urethrectomy combined with the creation of a MAINZ I urinary reservoir (based on the Mitrofanoff principle). In men the indication for the procedure was the diagnosis of invasive transitional cell carcinoma of the bladder with involvement of the prostatic urethra. All patients had refused urinary diversion to an ileal conduit because of its deleterious effect on the quality of life.

In all patients the postoperative course was uneventful, apart from intraperitoneal urinary leakage from the reservoir in 1, successfully managed conservatively. The patients have gained full control of urinary drainage, performing intermittent self-catheterizations every 4-5 hours. In 3 patients there were difficulties with catheterization due to stenosis of the conduit, usually at the skin level. None have suffered leakage from the reservoir, during the day, even when it was full.

Our experience shows that creation of a continent urinary reservoir according to the MAINZ I technique is an excellent surgical solution for patients in whom the creation of an orthotopic reservoir is impractical. The use of the umbilicus as a stomal site preserves normal body image and thus does not interfere with quality of life as in those undergoing radical cystectomy.