תוצאת חיפוש

טיפולים מערכתיים באונקולוגיה מתבססים על התערבויות תרופתיות נוגדות סרטן שמטרתן לפעול באיברים שונים בגוף שאליהם התפשטו תאי השאת. התכשירים כוללים טיפולים כימיים-ציטוטוקסיים הגורמים למוות תאים העוברים חלוקות תכופות, התערבויות הורמונאליות המשנות את סביבת השאת ומשפיעות על יכולתו לשרוד ולשגשג, טיפולים ביולוגיים כנגד חלבונים פגומים הנוצרים במהלך ההתמרה הממארת וקשורים ביתרון הישרדותי לתאי השאת, וטיפולים אימונולוגיים המעודדים את מערכת החיסון לזהות את תאי הסרטן כזרים לגוף ולתקוף אותם.

המונח "רפואה מותאמת אישית" באונקולוגיה, מתייחס לטיפול שנועד להיות יותר יעיל ופחות רעיל. המועמדים לטיפול מזוהים גם קלינית – בהוריה לקבלת טיפול וביכולת לעמוד בהשפעות הלוואי – וגם פתולוגית-מולקולרית על יד בחינת תאי השאת וסביבתם הקרובה לשינויים הביולוגים הדומיננטיים. נדרש טיפול ייעודי המשפיע על שאתים שעברו שינויים אלו ושהוכח כבטוח ויעיל. השינויים הביולוגים הייחודיים בתאי השאת ובסביבתם הקרובה מכונים "ביו מרקרים" והם מסמנים לרב הופעת תהליכים פתולוגיים ברקמה שעברה התמרה ממארת שיש להם משמעות בהתהוות השאת ובשגשוג המתמשך שלו.

הבדיקות הרלוונטיות לטיפול מיטבי בגישה של רפואה מותאמת אישית מזהות את הביו-מרקרים ברמת החלבון או החומר הגנטי (דנ"א או רנ"א). נדרשות רמות דיוק ואמינות גבוהות, ורצוי לאפשר קבלת תשובה בפרק זמן קצר ככל הניתן. בנוסף, כדאי שהצוות המפענח את הבדיקות המולקולריות יוכל לתקשר עם הצוות שנתן תשובה פתולוגית לשאת. בדיקות מקיפות של שינויים בעד כ-500 גנים בשאתות זמינות כיום במעבדות לפתולוגיה בישראל

אמנון זיסמן, ליאה סופינו-רוזין, קובי סתיו, מרדד הרברט, אריה לינדנר ויהודית זנדבנק

המח' לאורולוגיה והמכון לפתלוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

בתבנית גלילי ריקמה זעירים (תגר"ז)1 מושמות כ-500 דגימות ריקמה זעירות המוצאות מגוש (בלוק) פרפין המכיל ריקמה קלינית מקובעת פורמלין. ניתן להכין עד 200 חתכים מגוש תגר"ז אחד לצורך צביעות שונות. באמצעות תגר"ז ניתן להגביר את הישימות, האחידות ומהירות ההכנה של פרפרטים מחקריים תוך כדי הפחתת כמות הריקמה הנדרשת למחקר.

לצורך הכנת תגר"ז נכללו 405 חולי סרטן ערמונית שעברו כריתה נרחבת של הערמונית בין השנים 1992-2004 (חציון תקופת המעקב 84 חודשים). הוקם בסיס נתונים קליני ופתולוגי גדול, ובוצעה הערכה פתולוגית נשנית מלאה. אותרו וסומנו אזורי שאת ואזורים בעלי עניין מיוחד (שלפוחיות זרע, קישריות-לימפה ואזורי קופסית חדורים) ואתרי בקרה מתאימים שמהם נלקחו הגלילים להכנת תגר"ז.

עמדו במדדים להכללה בתגר"ז 264 חולים מתוך 405 (ניצולת 65%). בוצעו 2 עותקים של תגר"ז. כל עותק משתרע על-פני 4 גושים ומכיל כ-2000 גלילים.

לסיכום, בידנו תגר"ז גדול הצמוד לבסיס נתונים קליני גדול המאפשר לבחון תוצאה (Outcome study) בסרטן הערמונית באמצעות צביעות אימונוהיסטוכימיות ותבחינים מולקולתיים. ייחודו נובע מהכללת אתרים בעלי עניין מיוחד להתפשטות מקומית של סרטן הערמונית.

__________________________________

1 תגר"ז – תבנית גלילי ריקמה זעירים.

קובי סתיו, יהודית זנדבנק, יניב שילה, אריה לינדנר ואמנון זיסמן

המח' לאורולוגיה, המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא המסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

המטרה במחקר הנוכחי הייתה בחינת תוצאות מעקב ארוך-טווח לאחר כריתה נרחבת של הערמונית.

נאספו נתונים רטרוספקטיביים אודות 401 חולים אשר טופלו בכריתה נרחבת של הערמונית בין השנים 1992-2004.

הגיל הממוצע היה 63 שנה. חציון ה-PSA היה 8.5 ודירוג גליסון חציוני 5. אבחנה הושגה בביופסיה ראשונה ב-91% בדגימת 7 (3-16) גלילי ערמונית בממוצע. סקר קישריות-לשד של האגן נעשה ב-84 חולים (21.7%), מתוכם ב-5 הייתה נגיעות (6%). חדירה לקופסית נמצאה ב-91 חולים (24%), שוליים עם תאי שאת ב-78 (20.1%) ושלפוחיות זרע נגועות ב-37 (9.5%). משך האישפוז הממוצע היה 5.2 ימים (3-22). השפעות-הלוואי השכיחות היו חום (11.4%), אי-נקיטת שתן (8%), זיהום בפצע (4%), ותסחיף לריאות (1.5%). כשנה לאחר הניתוח שיעור נקיטת שתן מלאה היה 72% (No pads). שבעים-ושישה חולים (19.6%) השתמשו בפד אחד ביממה בלבד. מבין החולים שעברו ניתוח משמר עצבים שיעור הזיקפה כשנה לאחר הניתוח היה 46.5% (80/172 חולים) ללא צורך בטיפול בתרופות.

חציון משך המעקב היה 84 חודשים. הישרדות כללית ל-5 שנים הייתה 85% ול-8 שנים 73%. הישרדותם של 136 (35%) חולים בשלב T1c ל-10 שנים הייתה 95%. בשישים-ושמונה (18%) חולים ניצפתה עלייה בערכי ה- PSA לאחר הניתוח. הזמן הממוצע לכשל הביוכימי היה 12.5 חודשים (טווח 0-76 חציון 12). ארבעים-וחמישה חולים (12%) נפטרו. מתוכם, 21 (5.4%) נפטרו מסרטן ערמונית גרורתי, 10 מסיבה אחרת, וב-14 מקרים הסיבה לא ידועה. נמצא מיתאם מובהק בין תמותה לרמת ה-PSA, השלב הקליני ודירוג הגליסון.

לסיכום, מרבית החולים לאחר הניתוח שולטים בהטלת שתן, 46.5% מהחולים העוברים ניתוח משמר עצבים משיגים זיקפה עצמונית, ושיעור ההישרדות והתוצאות ארוכות-הטווח של כריתה נרחבת של הערמונית משתוות לאלה המדווחות בסיפרות הרפואית.

יואב מיכוביץ¹, אלי שילוח¹, משה הורוביץ¹, מיה קורן-מיכוביץ², יהודית זנדבנק³, מיכה רפופורט¹,

¹המח' לרפואה פנימית ג', ²פנימית א', ³והמכון לפתולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ההסתמנות האופיינית של תיסמונת סיוגרנס (ת”ס(¹ (Sjogren’s syndrome) היא יובש בפה ובעיניים, הנובע מפגיעה הנגרמת על-ידי מערכת החיסון בבלוטות הרוק והדמעות. מעורבות הכליות אינה שכיחה, אולם היא עשויה להופיע בעיקר בחולים הלוקים במחלה מתקדמת וממושכת. בפרשת החולה המובאת במאמר זה, מדווח על חולה עם הסתמנות קלינית ראשונית נדירה של ת”ס שהתבטאה בשיתוק חולף הממוקם בגפיים התחתונים. שיתוק זה נגרם עקב תת-אשלגן הדם שסיבתו RTA מסוג 1 (Type 1). הסתמנות בלתי-שיגרתית זאת הצריכה בירור לשלילת תיסמונת לחץ על חוט-השידרה.

קובי סתיו(1), אמנון זיסמן(1), דן ליבוביץ(1), יהודית זנדבנק(2), אריה לינדנר(1)

המח' לאורולוגיה(1), המכון לפתולוגיה(2), מרכז רפואי אסף-הרופא, צריפין

דלקת חדה ביותרת-האשך (דחב"ה)(1) (acute epididymitis) מתאפיינת בכאב ובנפיחות הנמשכים פחות מ-6 שבועות. דלקת כרונית של יותרת-האשך מוגדרת ככאב ונפיחות של יותרת-האשך לתקופה הארוכה מ-3 חודשים. ברוב החולים דחב"ה היא חד-צדדית. בגברים פעילים מינית מתחת לגיל 35 שבה מלווה דחב"ה בדרך-כלל בדלקת השופכה, וזו נגרמת במרביתם על-ידי Chiamydia trachomatis ו-Neisseria gonorrhoeae. בגברים מבוגרים, בילדים או לאחר פעולות חודרניות בדרכי-השתן, נגרמת דחב"ה מחיידקים גראם-שליליים. לעתים נגרמת דחב"ה עקב זיהום רב-מערכתי או מאיבר אחר. לדוגמה, בחולי שחפת הריאות הן מקור שכיח לזיהום. באבחנה המבדלת של דחב"ה שאת ותסביב האשך (testicular torsion). ההערכה הראשונית של חולה עם acute scrotum כוללת אנאמנזה רפואית בדיקה גופנית ובדיקות מעבדה. לעתים, בעיקר בילדים קטנים, לא ניתן לאבחן את הסיבה שגרמה ל-acute scortum. לכן, יש להיעזר בבדיקות כדוגמת על-שמע דופלר וסריקת האשכים. בילדים עם דחב"ה קיימת שכיחות גבוהה של מומים מלידה בדרכי המין והשתן. הטיפול בדחב"ה הוא טיפול תומך ואנטיביוטי. סיבוכים של דחב"ה הם נדירים. בסקירה זו נדון בהיבטים השונים של המחלה, סיבוכים ודרכי הטיפול בדלקת יותרת-האשך.

דחב"ה מתאפיינת בכאב ונפיחות של יותרת-האשך ונמשכת פחות מ-6 שבועות. דלקת כרונית ביותרת-האשך מתאפיינת בכאב ממושך מעבר ל-3 חודשים, ולעתים אינה מלווה בנפיחות. היארעות המחלה היא 1:1000 גברים בשנה, בעיקר בגילאי 19 עד 40 שנה. מעורבות דו-צדדית קיימת ב-10% מהחולים. במרבית החולים הגורם הוא חיידקי, אך קיימים גם גורמים שאינם זיהומיים. דחב"ה היא הסיבה השכיחה ביותר ל-acute scortum במבוגרים, ושניה בשכיחות בילדים, לאחר תסביב האשך (testicular torsion). המחלה נדירה ביותר בילדים מתחת לגיל 6 שנים.

ניר הוד (1), פיליפ חגג (2), יהודית זנדבנק (3), תפחה הורן (1),

המכון לרפואה גרעינית (1), המכון לאנדוקרינולוגיה (2) והמכון לפתולוגיה (3), מרכז רפואי "אסף הרופא", צריפין, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

שאת פיטמתית (papillary tumor) היא השאת הממאירה השכיחה ביותר של בלוטת התריס. מאה עשרים ותישעה חולים עם שאת פיטמתית של בלוטת התריס הופנו לטיפול ביוד רדיואקטיבי ולמעקב במכוננו בין השנים 1992 עד אמצע שנת 2000.

מובאים בזאת נתונים לגבי 33 חולים מתוכם (25.6%), שלקו בגרורות רחוקות (distant metastases) מהצוואר במהלך מעקב ממוצע של 2.9+-3.12 שנים.

שכיחות החולים עם גרורות רחוקות מקרב כלל החולים הלוקים בשאת פיטמתית, היתה גבוהה בהשוואה לעבודות אחרות. האזורים השכיחים ביותר להימצאות גרורות רחוקות היו הריאות וחלל המיצר: הן הודגמו ב-32 מתוך 33 החולים (97%). מצאנו 2 דגמים עיקריים של קליטת I-131 בגרורות בריאות: האחד בעל מאפיינים של קליטה מפושטת מיליארית והשני עם קליטה מוקדית בגרורות. גרורות בעצמות התהוו בחולה אחד בלבד.

התהוות גרורות רחוקות היתה שכיחה יותר בקרב הגברים לעומת הנשים (38.7% לעומת 21.4% בהתאמה, P=0.055).

נמצא, כי גברים שהתהוו בהם גרורות רחוקות היו מבוגרים יותר משאר החולים במידה משמעותית: הגיל הממוצע של גברים עם התפשטות גרורות רחוקות היה 52.8 שנים לעומת 42.2 בממוצע בנשים (P=0.099).

לא נמצא קשר מובהק בין שכיחות גרורות רחוקות לגיל מתקדם של החולים. לא נמצא הבדל משמעותי בגיל הממוצע של החולים עם וללא גרורות רחוקות 21.4+-46 ו-14.3+-46 שנים, בהתאמה).

במהלך האיבחון הראשוני של המחלה התגלו גרורות רחוקות במרבית הנשים (81%), אך רק ב-42% מהגברים.

מקרב 16 מהחולים עם גרורות רחוקות שבהם בוצעה בתירת קישריות לימפה צוואריות, אובחנו 15 חולים (94%) עם קישריות לימפה צוואריות הנגועות בגרורות בבדיקה היסטופתולוגיות. 39.4% מהחולים עם גרורות רחוקות הם ילידי ישראל ו- 30.3% מהחולים מוצאם ממדינות חבר העמים. שיעור החולים ממדינות חבר העמים שעלו לישראל לאחר התאונה הגרעינית שהתרחשה בצ'רנוביל בשנת 1986, היה גבוה במדיה משמעותית מחלקם היחסי של כלל העולים ממדינות אלה באוכלוסיית ישראל ומחלקם היחסי מקרב כלל החולים שאושפזו בבית-החולים במהלך שנות המחקר (24.2% בהשוואה ל-9% ול-8.1%, בהתאמה).

שיעור ההישרדות של החולים עם גרורות רחוקות היה 97% ו-100% בחולים ללא גרורות.

Primary Gastrointestinal Stromal Tumors

Y. Wiener¹, R. Gold¹, S. Zehavy², J. Sandbank², A. Halevy¹

¹Dept. of General Surgery and Dept. of Pathology, ²Assaf Harofeh Medical Center, Israel

Stromal tumors of the GI tract are rare. In the retrospective and prospective study we investigated the relationship between tumor symptomatology, tumor grade and prognostic factors. During the period May 1993 - September 1999, 11 female and 13 male patients with a mean age of 62 (range-29-81) years were operated for primary gastrointestinal stomal tumors (GIST) in our department. Observed signs and symptoms were: GI bleeding (65%), abdominal pain (45%), abdominal mass (15%) and weakness (5%). In 4 patients tumor was an incidental finding during investigation or operation for another tumor. Tumor location (in decreasing order) was: stomach (15), small bowel (SB, 6), esophagus (1), duodenum (1) and colon (1). Preoperative biopsy or FNA were diagnostic in less than 50% of the cases. Operative procedures included wedge resection (8 patients), resection of segment of bowel (10) and extended resection (6), of diaphragm, SB, colon, bladder, kidney and liver. The mean tumor size was 7.8 (range-0.9-22) cm. Four tumors were graded as benign, 8 of indeterminate malignant potential and 12 malignant.

Conclusion: The main presentation of GIST is acute GI bleeding. Endoscopy is most effective for studying proximal tumors, and CT should be used to identify distal GI tract tumors. Tumor size or malignancy were not necessarily predictive of GI bleeding. When invasive to adjacent organs is present, wide excision should be contemplated as long-term survival can be achieved.

Atypical Mycobacterial Cervical Lymphadenitis in Children

B. Klin, I. Boldur, J. Sandbank, Z. Schpirer, I. Vinograd

Depts. of Pediatric Surgery, Microbiology and Pathology, Assaf Harofeh Medical Center, Zerifin, and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University

Scrofula (mycobacterial cervical lymphadenitis) has been well-known for thousands of years. Atypical mycobacteria were first categorized by Timpe and Runyon in 1954. Treatment has varied over the centuries, from exclusion therapy in ancient Greece, through digitalis, iodide, chemotherapy, and surgical excision. The varied differential diagnosis and consequent diagnostic and therapeutic challenges make reassessment of this almost forgotten disease necessary.

21 patients with typical mycobacterial cervical lymphaden„itis seen in over the past 5 years were reviewed. Age distribution ranged from 1-14 years, with peak incidence at 4 years; 9 were boys and 12 girls. Most presented with nontender, palpable neck masses and minimal constitutional complaints. Adenopathy was unilateral in all cases but 2. Mycobacterium avium-intracellulare and M. fortuitum were the main causative organisms. All underwent excision of the affected nodes. Long-term follow-up has been uneventful, except for 1 case of local recurrence requiring re-excision.

This study emphasizes the marked variability in the clinical presentation of scrofula in children, stressing the importance of the differential diagnosis between tuberculous and atypical mycobacterial cervical lymphadenitis. The treatment of choice for the latter is complete excision of the affected nodes. Other treatment is followed by recurrence and unnecessary complications and should be avoided.