תוצאת חיפוש

אכלזיה (achalasia) היא הפרעה בתנועתיות הוושט המאופיינת בהיעדר הרפיה של שוער הוושט התחתון ופריסטלטיקה לא תקינה של הוושט בזמן בליעה. האטיולוגיה לאכלזיה מסווגת לאכלזיה ראשונית אידיופתית  ולאכלזיה שניונית כדוגמת ממאירות, מחלת צ'אגאס (Chagas Disease)  ועוד.

התסמין הנפוץ ביותר באכלזיה הוא פרע בליעה (דיספגיה). במסגרת הערכת חולה המלין על דיספגיה הוא יעבור סדרת בדיקות הכוללת בעיקר: גסטרוסקופיה, מנומטריה ברזולוציה גבוהה ובליעת בריום. אכלזיה מסווגת לשלושה תתי סוגים לפי הקלסיפיקציה על שם שיקגו.

הטיפול באכלזיה מסווג לטיפול תרופתי, אנדוסקופי או ניתוח. מטרת הטיפול היא הטבה בתסמינים הנלווים כתוצאה מהלחץ הגבוה בשוער הוושט התחתון והפרעת התנועתיות של הוושט, ומניעת סיבוכים מאוחרים של המחלה. הטיפול האנדוסקופי כולל הרחבות פנאומטיות, טיפול יעיל הדורש פעולות חוזרות והזרקת רעלן בוטוליניום השמור למטופלים בסיכון גבוה. הניתוח המקובל בעולם הוא ניתוח לפרוסוקפיה למיוטומיה על שם הלר עם ביצוע פונדופליקציה חלקית. טיפול אנדוסקופי

מתקדם, POEM (Per Oral Endoscopic Myotomy) הוא שיטה לביצוע חיתוך של שריר הוושט בגישה אנדוסקופית. טכניקת ה-POEM אינה מתאימה במטופלים עם בקע בסרעפת או עם ושט סיגמואידית. שיעורי הסיבוכים דומים בין שתי השיטות ועומדים על פחות מ-2.7%. בשל היעדר פונדופליקציה ב-POEM נמצא שיעור גבוה יותר של החזר קיבה-ושט. למעלה ממחצית מהמטופלים שעברו POEM נוטלים סותרי חומצה פומיים גם ארבע שנים לאחר הפעולה.

בבואנו להשוות בין הטיפול הניתוחי לבין POEM, מצאנו כי יעילות הטיפולים דומה. מאז הצגת POEM בשנת 2008, הליך זה זכה להכרה עולמית כטיפול ראשוני עבור חולים עם אכלזיה והפרעות תנועתיות אחרות של הוושט. התוצאות קצרות הטווח אינן נחותות מאלו של Heller Myotomy, כאשר הספרות העדכנית מרמזת גם על יעילות זהה לטווח ארוך. בסקירה זו נביא את השיקולים העיקריים, הקווים המנחים לבחירת החולים בדגש על מיוטומיה על שם הלר לעומת POEM.  

חולה בן 81 שנים, הסובל מפרפור פרוזדורים, לאחר השתלת קוצב והחלפת מפרק ירך, אושפז באבחנה של דלקת ריאות. במהלך האשפוז אובחן אלח דם מסטפילוקוק זהוב עם עדות לזיהום בשתל הירך, אשר בגינו טופל באוקסצילין.



כשבועיים לאחר מכן הופיעה תפרחת כתמית שעירבה את רוב שטחי גופו. הנגעים הפכו לשלפוחיות שהתייבשו והותירו קילוף של העור, בהסתמנות התואמת תגובת רגישות יתר מאוחרת לתרופה. אטיולוגיות אפשריות אחרות לתפרחת נשללו. הטיפול האנטיביוטי הומר לצפמיזין, מאחר שבניגוד לתגובות אלרגיות מיידיות לתכשירים בטא-לקטמים, תגובות מאוחרות לפניצילין לרוב אינן צולבות לתרופות ממשפחת הצפלוספורינים. עם החלפת הטיפול, במקביל לנסיגה של התגובה הקשה בעור, חלה החמרה בתפקוד הכליות, אשר לאחר בירור מקיף הסתברה כתגובת רגישות יתר מאוחרת לצפלוספורין.



רגישות יתר לפניצילין ותרופות אחרות מקבוצת בטא-לקטמים מדווחת ב-10% מהאוכלוסייה ומאוששת בתבחינים אלרגיים ייעודיים רק בכ-1/10 ממקרים אלה.  תגובות רגישות יתר מאוחרות שכיחות יותר מתגובות של רגישות יתר מיידית, ומופיעות תוך ימים ועד שבועות מהחשיפה לתרופה  האנטיביוטית. תגובות אלה מסווגות כרגישויות מסוג II-IV על פי סיווג  ג'ל-קומבס, ותגובה מסוגIV  היא השכיחה יותר בפרשת חולה ייחודית זו, מוצגות שתי תגובות מאוחרות לשתי תרופות שונות, אשר הופיעו באותו החולה במהלך אשפוז אחד, אשר מעלה את החשיבות של אפיון תגובות רגישות יתר שונות לתרופות ממשפחת הבטא-לקטמים.



קיימת חשיבות מכרעת לאבחנה של רגישות יתר, היות שהתגובה מסכנת חיים, ובו זמנית, הפיכה במרבית המקרים שבהם הוחלט על  הפסקת הטיפול התרופתי.

אנו מדווחים במאמר זה על פרשת חולה הלוקה בתסמונת סטיבנס ג'ונסון (Stevens-Johnson syndrome – SJS) שהתקדמה בסופו של דבר עד לנמק רעלני בעור (Toxic epidermal necrolysis - TEN) ללא גורם ברור. בטומוגרפיה מחשבית (CT) הודגם גוש תוך בטני, ואילו בבדיקה פתולוגית הודגמה לימפומה שאינה מסוג הודג'קין. האבחנה של נמק רעלני בעור נקבעה לאחר שנשללו גורמים אחרים כגון הסתמנות פארא-ניאופלסטית של לימפומה מסוג B.

אורי ברק^1,2, יואב רוזנטל^1,2, עמיר ערמי¹, יונה קוסאשוילי¹, סטיבן וולקס¹

¹המחלקה לאורתופדיה, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב,

²שני הכותבים הראשונים תרמו בצורה שווה לכתיבת המאמר.

רקע: הטיפול הנרחב בביספוספונטים כנגד אוסטיאופורוזיס בעשורים האחרונים מעלה לאחרונה חשש לגבי הופעת שברים בלתי אופייניים בעצם הירך כסיבוך מן הטיפול. שברים אלה יכולים להופיע ללא חבלה או כתוצאה מחבלה קלה. לעיתים מקדים את השבר כאב בירך או במיפשעה. נראה שקיים קשר סיבתי בין הטיפול בתרופה להופעת השברים, אך לא ברור היקפו.

שיטות: סקרנו את אירועי השברים באזור תת תל הירך (Sub trochanteric) במחלקתנו בין השנים 2014-2010. במהלך שנים אלה, טופלו כ-726 חולים עם שבר תל הירך, כ-514 חולים עם שבר תת ראשי וכ-75 שברים מתת תל הירך עד קצה הירך (סך הכול 1,315). מתוכם, נמצאו 16 מטופלות (1.2%) העונות למאפיינים של שברים בלתי אופייניים. נבדקו מיקום השבר, משך הטיפול בביספוספונטים, סוג הקיבוע, הגעה לאיחוי וסיבוכים.

תוצאות: הגיל הממוצע של המטופלות היה 76.9 שנים. כולן טופלו בביספוספונטים, כאשר מעל 80% טופלו באלנדרונט עם משך טיפול ממוצע של 7.8 שנים. רוב השברים (75%) היו באזור תת תל הירך, האחרים במרכז מוט הירך. כולן נותחו והגיעו לאיחוי מלא קליני ודימותי.

מסקנות: נראה כי סביר להניח קשר סיבתי בין הופעת השברים לטיפול ממושך וארוך שנים בביספוספונטים. התופעה נדירה יחסית, אך יש לתת עליה את הדעת במהלך טיפול מתמשך וארוך טווח.

לפי הניסיון במחלקתנו, אין הפרעה באיחוי וריפוי העצם לאחר קיבוע במסמר תוך לשדי למרות הטיפול הממושך בביספוספונטים. מכאן, שיש מקום לשקול בחיוב קיבוע מונע כטיפול בשברי מאמץ לא אופייניים, טרם יומרו לשבר מלא.

שי שמש¹, מארק יאן לובנברג¹, יונה קוסאשווילי¹, אליעזר סידון¹, סטיבן וולקס¹, סורין דניאל יורדאש²

¹המחלקה לאורתופדיה ²והיחידה לכירורגיה של כף היד, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

חוסר יציבות אחורי-צידי סיבובי  (PLRI - Posterolateral rotatory instability) של המרפק הוטבע בשנת 1991 על ידי O'driscoll, כדי לדווח על חוסר יציבות שנגרם בעקבות פגיעה ברצועת הגרמיד העקיפה  (LUCL- Lateral ulnar collateral ligament). מצב זה, אשר לרוב קודמת לו פריקה חבלתית של המרפק, הוא הסוג הנפוץ ביותר של חוסר יציבות כרוני של המרפק. בסוג זה של חוסר יציבות, עוברים הכרכיד (Radius) והגרמיד (Ulna) סיבוב חיצוני ביחס לעצם הזרוע הרחיקנית, דבר המוביל לפריקה אחורית של ראש הכרכיד ביחס לראש הזרוע. ההסתמנות הקלינית כוללת כאבים בצדו החיצוני של המרפק, קליקים ונעילות של המרפק. אבחון התסמונת נסמך על חשד קליני גבוה, תבחיני תגר סבילים ופעילים, ובדיקה תחת הרדמה. מספר תבחינים תוארו בבדיקה הגופנית, לרבות תבחיני חרדה ובדיקה תחת הרדמה. ניתוח עם שחזור של מכלול הרצועה הצידי של המרפק מניב תוצאות מוצלחות.

סקירה זו נועדה לתאר את הידע הקיים בפתואנטומיה, ההסתמנות הקלינית, הבדיקה גופנית, האבחון והטיפול בחולים עם אי יציבות זו של המרפק.

מיכל לוטם, שרון מרימס, סטיבן פרנק, אינה אוספובט, תמר פרץ

מכון שרת לאונקולוגיה, בית החולים האוניברסיטאי הדסה, ירושלים

איפילימומב (Ipilimumab, Yervoy^TM) הוא נוגדן חד שבטי אשר חוסם את הקולטן CTLA-4 על גבי לימפוציטים מסוג T. תרופה זו היא הראשונה זה 13 שנה הנרשמת על ידי מינהל התרופות והמזון האמריקאי (FDA) כטיפול במלנומה מתקדמת. טרם פיתוחה כשלו הניסיונות להאריך את תוחלת חייהם של חולי מלנומה באמצעות תרופות כימותרפיות, כטיפול חד-תרופתי או במישלבים. בעבודות שלב שני נמצא, כי איפילימומב מביאה לנסיגת מלנומה עם גרורות ב-15% מהמטופלים. נסיגת המלנומה או אי התקדמותה יכולה לארוך תקופה חציונית של 19 חודשים, לעומת שמונה בלבד תחת Dacarbazine. תוחלת חייהם של חולי מלנומה עם גרורות אשר טופלו בחוסם הקולטן CTLA-4 השתפרה משמעותית, והסיכון לתמותה ירד ל- 0.72 בהשוואה לטיפול ב-Dacarbazine.

ההישג שבתרופה כרוך בפיצוח צומת הבקרה של המערכת החיסונית הנרכשת. לימפוציטים מסוג T אשר עוברים הפעלה מעלים את צפיפות הקולטן CTLA-4 על פניהם, והופכים רגישים לפעילותו המעכבת. מנגנון העיכוב איננו ידוע בבירור, אולם הוא ממתן את האיתות שנוצר בעקבות זיהוי אנטיגן המטרה.

לצד התועלת, מחולל הנוגדן המעכב של CTLA-4 גם השפעות לוואי שמקורן באובדן הוויסות ובתגובות נמרצות כנגד אנטיגנים עצמיים. בולטת הרעילות לכרכשת (המעי הגס), שביטוייה כוללים שלשולים ופגיעה בשלמות הרירית עד התנקבות. כן מופיעות תיפרחות בעור, דלקת הענבייה (Uveitis), אנדוקרינופתיות כולל דלקת בלוטת התריס והיפופזיטיס, ודלקת כבד. רעילות התרופה ניתנת לשליטה באמצעות מתן מערכתי של סטרואידים. אולם כאשר לא חל שיפור, יש צורך להוסיף חוסם TNF, ובמצבים קיצוניים אף דווח על פטירת חולים. לכן, הרופא המטפל נדרש לערנות ולתגובה מיידית.

בעקבות ההצלחה של חסימת הקולטן ל CTLA-4 נמצאים כיום בשלבי פיתוח נוגדנים חד שבטיים נוספים לחסימת מולקולות מעכבות, לדוגמה PD-1, עם תוצאות ראשוניות מעודדות. איפילימומב מסמן פרק חדש באימונותרפיה כנגד מלנומה בפרט וסרטן בכלל.

איילת בר אילן¹, טל חיימוף², קרן דופלט³, סטיבן מלניק⁴, שלמה וינקר⁵, אליעזר קיטאי⁶

¹המחלקה לרפואה תעסוקתית, כפר גבירול, שירותי בריאות כללית, ²המחלקה לרפואה תעסוקתית, רמת גן, שירותי בריאות כללית, ³המחלקה לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ⁴מחלקה פנימית ג', מרכז רפואי קפלן, רחובות, ⁵המחלקה לרפואת המשפחה מחוז מרכז, שירותי בריאות כללית, והחוג לרפואת המשפחה, אוניברסיטת תל אביב, ⁶המחלקה לרפואת המשפחה, לאומית שירותי בריאות, והחוג לרפואת המשפחה, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

רקע: מצוקת המתמחים בבתי החולים בישראל נמצאת במרכז מאבק ההסתדרות הרפואית להצלת הרפואה הציבורית. תנאי העבודה של הרופאים גורמים לשחיקה גופנית ונפשית, ולפגיעה בבריאות ובפריון העבודה. תוצאות מחקרים מצביעות על התפתחות תהליך השחיקה עוד בשלב ההתמחות, המקביל לשנים שבהן נבנה התא המשפחתי. צמצום הפגיעה בתא המשפחתי, והקטנת החשיפה ללחץ ולשחיקה בעבודה היומיומית, מהווים קריטריונים חשובים לרופאים בבואם לבחור במקצוע ההתמחות.

מטרות: בחינת הקשר בין העומס בעבודה לבין התפתחות שחיקה וצורך בהחלמה מלחצים בעבודה בקרב רופאות אמהות לילדים צעירים, תוך השוואה בין רופאות המתמחות ברפואה פנימית לבין רופאות המתמחות ברפואת משפחה.

שיטות: מחקר חתך שבו השתתפו 30 מתמחות ברפואה פנימית ו-38 ברפואת משפחה. במהלכו, נמדדו באמצעות שאלונים תחושת עומס, שחיקה מעבודה, איכות שינה וצורך בהחלמה מלחצים.

מסקנות: (1) העומס שעליו דיווחו הפנימאיות היה גבוה יותר באופן מובהק בהשוואה לעמיתותיהן ברפואת המשפחה (ממוצע 5.03 לעומת 4.24, 2.73=t, 0.01>p), אך למרות זאת לא נמצאו הבדלים בין הקבוצות בצורך בהחלמה ובמידת השחיקה, (2) נמצאו קשרים חיוביים בין עומס בעבודה ושחיקה (0.30=r, 0.05>p), בין עומס בעבודה וצורך בהחלמה (0.58=r, 0.001>p), ובין שחיקה וצורך בהחלמה (0.67=r, 0.001>p), (3) נמצא כי הערכת מצב הבריאות, העומס והשחיקה מנבאים ומסבירים 67% מהשונות של משתנה הצורך בהחלמה בקרב המתמחות.

דיון וסיכום: נראה כי שתי הקבוצות כה שחוקות וזקוקות להחלמה מלחצים, עד כי לא ניתן להבחין ביניהן. ברפואת משפחה אומנם אין תורנויות, אך "יום עבודה מפוצל" ועבודה רצופה מול עומס מטופלים גורמים לשחיקה מואצת. אפיון מגמות אלה בקרב מתמחות, המתמודדות עם עומס לחצים גבוה, אשר נובע משילוב בין דרישות ההתמחות התובענית מחד גיסא ובין דרישות ההורות מאידך גיסא, עשוי לסייע בתכנון תנאי ההתמחות ובניהול נכון של כוח האדם הרפואי בטווח הארוך. 

סימה הלוי

המחלקה לרפואת עור ומין, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

תסמונת סטיבנס-ג'ונסון (Stevens-Johnson Syndrome, SJS) ונמק אפידרמי רעלני (Toxic Epidermal Necrolysis, TEN) (להלן תס"ג/נא"ר), הן תגובות חמורות של שלפוחיות בעור הקורות לרוב עקב נטילת תרופות וכרוכות בשיעורי תמותה גבוהים. כיום מקובל, כי שתי התגובות מהוות מחלה אחת עם גורמים ומנגנונים משותפים, וההבדל הוא רק במידת מעורבות העור. במאמר הנוכחי נסקרים עדכונים וחידושים הקשורים לאטיולוגיה, לפתוגנזה, לגנטיקה ולפרוגנוזה של תגובות אלו. מבין התרופות בעלות סיכון גבוה לגרימת תס"ג/נא"ר, נמצא כי אלופורינול היא התרופה השכיחה ביותר בגרימת תס"ג/נא"ר בישראל ובאירופה. הפרוגנוזה של תס"ג/נא"ר ניתנת לניבוי באמצעות שיטת ניקוד הקרויה SCORTEN, זו מבוססת על שבעה מדדים קליניים ומעבדתיים. קיומו של רקע גנטי לתגובות קשות אלו, הכרוכות בשיעורי תמותה גבוהים, מהווה פתח לתבחיני ניבוי טרם הטיפול בתרופות. הטיפול בתגובות אלו עדיין שנוי במחלוקת, ונדרשים מחקרים מבוקרים נוספים.

המשבר הפוקד את מקצוע הרפואה הפנימית בעשור האחרון נובע מקושי בגיוס הטובים והמבריקים שבבוגרי הפקולטות לרפואה. לנוכח העלייה במספרן של הנשים בוגרות לימודי הרפואה, נדרש מענה הולם להתחבטותן הטבעית בין טיפוח משפחה וגידול ילדים לבין ההתמסרות להכשרה רפואית תובענית. אנו מציעים לשקול בכובד ראש את האפשרות של התמחות במשרה חלקית ברפואה פנימית בישראל.

לסיכום, במאמר זה, בצד הצעתנו, אנו מביאים דיווחים על ניסיונן המוצלח של מדינות אחרות בעולם עם מסלולי התמחות במישרה חלקית.
 

שרונה אמר, נגה טיבן, חאלד כרכבי, דורון חרמוני

המח' לרפואת משפחה, שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי והפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

קיימים בספרות דיווחים רבים על החשיבות של חדילה מעישון, עיסוק בפעילות גופנית ושמירה על תזונה בריאה. אין עדיין מספיק מחקרים בספרות העולמית בכלל ובישראל בפרט, המעידים שייעוץ רפואי אכן משפיע על מטופליו לשנות את אורח-חייהם. במחקר זה בחנו אם בפגישת רופא-מטופל המוקדשת כולה לנושא של רפואה מונעת ניתן לגרום לשינוי באורח-החיים של מטופלים, דהיינו הפסקת עישון, פעילות גופנית וירידה במשקל.

במחקר נכללו 88 מטופלים בגילאי 25-50. המטופלים זומנו לפגישה בת 20 דקות עם רופא-המשפחה. בפגישה קיבלו המטופלים הדרכה אישית מרופא-המשפחה בתחומים של עישון, פעילות גופנית ותזונה בריאה. ההדרכה הותאמה לכל מטופל. כעבור 6-12 חודשים, רואיינו המטופלים טלפונית. הנתונים עובדו ונותחו באמצעות תוכנת SPSS לחלונות.

מתוך 25 מעשנים, חדלו לעשן שתי מטופלות (8%); חמישה (20%) מעשנים הפחיתו מספר הסיגריות שעישנו ביום. לאחר ההתערבות חלה עלייה במספר האנשים שעסקו בפעילות גופנית קבועה – 56.1% לעומת 2.7% לפני ההתערבות. העלייה נמצאה משמעותית מבחינה סטטיסטית (p<0.001). בקרב מטופלים הלוקים בעודף-משקל (BMI 26.9-25) ובהשמנת-יתר (27>BMI) נמצאה ירידה משמעותית סטטיסטית (p<0.001) ב-BMI בעקבות ההתערבות. בקרב מטופלים בעלי משקל תקין (BMI 24.9-20) ונמוך (20<BMI) נמצאה ירידה ב-BMI – אולם היא אינה משמעותית סטטיסטית.

בעידן שבו שיקולים כלכליים מכבידים על עבודתו היומיומית של הרופא ועל החלטותיו, הראנו כי פגישה קצרה בין רופא למטופל, שאינה כרוכה בעלות גבוהה, עשויה לתרום לשינוי באורח-חייו של מטופל.

Early Results with Threaded Spinal Cage Fusion Systems

Ely Ashkenazi, Stephen T. Onesti

Neurosurgery Depts. of Hadassah-University Hospital, Jerusalem and Montefiore Medical Center, New York

Lumbar interbody fusion is a surgical technique used to treat symptomatic lumbar disc disease. Low back disorders are the most common of the musculoskeletal disorders causing a tremendous burden of disability. One of the causes of low back pain and radiculopathy is spinal instability, which can be treated by spinal fusion. In the past year, threaded cage systems have become available for segmental lumbar fusion for degenerative disc disease. These systems offer several biomechanical advantages over traditional lumbar fusion and instrumentation techniques, and are better tolerated.

From December 1996 until June 1997 we operated and fused spines of 17 patients, using 2 different fusion systems (anterior and posterior approaches). We present our early results.

Surgical Approach to Benign Extradural Lesions of the Thoracic Spine

Ely Ashkenazi, Stephen T. Onesti, W.J. Michelsen

Depts. of Neurosurgery, Hadassah University Hospital, Jerusalem and Montefiore Medical Center, Albert Einstein College of Medicine of Yeshiva University, The Bronx, New York

A benign epidural lesion in the thoracic spine is rare, and usually the result of intervertebral disc herniation or infection. Not long ago patients were diagnosed late in the course of their disease and the surgical results of the standard laminectomy usually performed were grave. The development of newer imaging techniques (CT and MRI) has made diagnosis much easier, so diagnosis is often earlier, when neurological deficit is minimal. Newer neurosurgical techniques and approaches to the thoracic spoine have been developed to treat these lesions, which we describe. Clinical data on 16 patients operated from January 1996 to January 1997 are presented.