תוצאת חיפוש

הקדמה: היכולת הקוגניטיבית היא היכולת העיקרית שנפגעת במחלת הסכיזופרניה, אך הגורמים המובילים לכך אינם ברורים.

מטרות: להעריך את השפעת הגיל, מחלות גופניות, תרופות אנטיכולינרגיות, מגדר ושנות השכלה על המיומנויות הקוגניטיביות של מאושפזים המאובחנים במחלה נפשית.

שיטות מחקר: נערך מחקר רטרוספקטיבי שבו נכללו 249 מאושפזים (153 גברים ו-96 נשים) הסובלים מהפרעה פסיכוטית (סכיזופרניה או הפרעה סכיזואפקטיבית) שעברו הערכה קוגניטיבית על ידי מרפאות בעיסוק. המיומנויות הקוגניטיביות הוערכו באמצעות מבחן ציור שעון ומבחן סטטוס נוירו-התנהגותי-קוגניטיבי.

תוצאות: נמצא קשר ליניארי מובהק בין גיל (p<0.001), מחלות גופניות (p<0.05), ושנות השכלה (p<0.001) לבין תפקוד קוגניטיבי. התרופות האנטיכולינרגיות והמגדר לא השפיעו על המיומנויות הקוגניטיביות.

מסקנות: גיל מבוגר, עומס מחלות גופניות ושנות השכלה מועטות משפיעים על המיומנויות הקוגניטיביות של מאושפזים המאובחנים בפסיכוזה. לעומת זאת, תרופות אנטיכולינרגיות ומגדר אינם משפיעים על מיומנויות אלה.

דיון וסיכום: המחקר מצביע על רגישות גבוהה יותר של מבחן הסטטוס נוירו-התנהגותי-קוגניטיבי בהשוואה למבחן השעון כאשר יש מחלות גופניות. כמו כן, על פי ממצאי שני המבחנים ניתן להניח, שרמת השכלה גבוהה היא גורם מגן מפני התדרדרות קוגניטיבית במחלת הסכיזופרניה

הקדמה: לאחר השתלת שתל שבלול קיים חשש מפוטנציאל התפשטות זיהום באוזן תיכונה דרך מערך האלקטרודות של השתל למערכת העצבים המרכזית ומפגיעה כרונית באוזן התיכונה (נקב, תמט עור התוף וכולסטאטומה). הגיל שבו צריכה להתבצע השתלת שתל שבלול בילדים חופף את גיל שכיחות היתר של דלקות אוזן תיכונה, ועיכוב בהשתלה פוגע בפוטנציאל התועלת משתל שבלול. לכן יש להגיע לשליטה בדלקות אוזן במהירות, בטרם ביצוע ההשתלה. הדרך לעשות זאת היא על ידי החדרת צינוריות אוורור.

מטרה: מטרת העבודה הייתה לחדד הוריות לצינוריות אוורור במועמדים להשתלת שתל שבלול.

שיטות: נכללו בעבודה 200 ילדים שעברו השתלת שתל שבלול באופן עוקב. מהם, 126 הוגדרו כבעלי סיכון יתר לדלקת אוזן תיכונה, מתוכם 98 לקו בדלקת אוזן תיכונה תפליטית ו-28 בדלקת אוזן תיכונה חדה (acute). כמו כן, 74 היו ללא סיכון יתר. בוצעה השוואה בין תתי הקבוצות שלקו בדלקת אוזן תיכונה, חדה לעומת דלקת אוזן תפליטית, לגבי הסיכון לנזק כרוני באוזן תיכונה.

תוצאות: 15 ילדים (7.5%) פיתחו נזק כרוני באוזן תיכונה: 3.5% פיתחו נקב בעור התוף, 3.5% תמט של עור התוף, ו-0.5% כולסטאטומה. נזק כרוני באוזן תיכונה התפתח רק בילדים שלקו בדלקת אוזן תפליטית, ולא בדלקת חדה.

מסקנות: החדרת צינוריות אוורור לפני השתלת שתל שבלול במטופלים הלוקים בדלקת אוזן תיכונה תפליטית אינה מונעת התפתחות נזק כרוני באוזן תיכונה. החדרת צינוריות אוורור במטרה למנוע נזק כרוני לאוזן תיכונה במועמדים להשתלת שתל שבלול הלוקים בדלקת אוזן תפליטית בלבד (ללא דלקת אוזן חדה) אינה נדרשת. בילדים הנמצאים בסיכון לדלקת אוזן תיכונה, יש להקפיד על מעקב אוטומיקרוסקופי ארוך טווח כדי לזהות מוקדם ככל האפשר פגיעה כרונית באוזן התיכונה ולטפל בה.

הסברה היא, כי בהפרעה דו-קוטבית חייבים להתקיים אנדופנוטיפים כלשהם. האנדופנוטיפים להפרעה דו-קוטבית עשויים להימצא בווריאציות מסוימות באישיות. באגבי וריידר סיכמו את המחקרים בתחום עד כה וציינו כי נראה שנוירוטיות גבוהה ונטייה להימנעות מפגיעה, מאפייני אישיות הקשורים זה לזה, מצויים הן בקרב מטופלים בעלי הפרעה דו-קוטבית והן בקרב מטופלים בעלי דיכאון חד-קוטבי, בעוד שנטייה לחיפוש אחר ריגושים מצויה רק בקרב מטופלים בעלי הפרעה דו-קוטבית. מאחר שכל המאפיינים הללו מושפעים מאוד ממצב הרוח, חיוני לבחון את ספרות המחקר הנוגעת דווקא למטופלים בשלב האאוטימי, כדי להעריך עד כמה והאם ממצאים אלו מורים על מאפייני אישיות אמתיים ולא על המצב הקליני. מחקרים חשובים אחדים נערכו מאז פרסמו באגבי וריידר את סקירתם. אנו מתמקדים בסקירה זו רק במחקרים אמפיריים שעשו שימוש במדגמים נאותים משתי הקבוצות – הן מטופלים בעלי הפרעה דו-קוטבית המצויים בשלב האאוטימי (כדי לצמצם את דילמת התכונה לעומת מצב) והן מושאי השוואה בריאים.

במאמר זה אנו מתמקדים במבחני הערכת אישיות אקספליציטיים – כלומר, שאלוני הערכת אישיות בדיווח עצמי – הנמצאים במחקרים רבים: במבחן Temperament and Character Inventory (TCI) המבוסס על התיאוריה הפסיכוביולוגית של קלונינג'ר באשר למזג ואישיות, במבחן NEO-R להערכת אישיות המבוסס על מודל חמשת הגורמים של קוסטה ומקריי, ובסולם (סקלה) האימפולסיביות של בארט (BIS-11). אין ממד בודד של 'אישיות' שיכול לשמש כסמן פסיכולוגי להפרעה דו-קוטבית. הממצאים הישנים יותר, המופיעים בסקירה של באגבי וריידר, ואשר מגדירים חיפוש אחר ריגושים כסמן, לא שוחזרו במחקרים אלו. מבין תכונות האישיות שנסקרו כאן, התכונה שסביר שתתברר כסמן או כאנדופנוטיפ היא אימפולסיביות, כפי שזו נמדדת בשאלון BIS-II.

דורון רימר¹, גלב סלובודין¹, יצחק רוזנר¹, מיכאל רוזנבאום¹, ליזה קאלי¹, נינה בולמן¹, נזאר ג'יריס¹, עבד עויסאת¹, זהבה וודס²

¹המחלקה לרימטולוגיה, ²והמכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מרכז רפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה

הקדמה: סמפורינים הם קבוצה גדולה של חלבונים מופרשים הקשורים לממברנה. הסמפורינים זוהו בתחילה בשל חשיבותם בהתפתחות מערכת העצבים ובהכוונה האקסונית, אולם לאחרונה מתרחב הידע על תפקידם בוויסות מערכת החיסון.

סמפורין 7a הוא חלבון המעוגן לממברנה. קיימים שני קולטנים מוכרים לחלבון זה: integrin β1 (CD11b) ופלקסין C1 (Plexin). הקישור של חלבון זה לקולטנים שלו מפעיל מספר תהליכים תומכי דלקת הגורמים לכימוטקסיס של תאים בולעניים, הפקת כימוקינים, שפעול תאים דנדריטיים והשפעה על פעילות תאי T. לאחרונה נמצא, כי סמפורין 7a ממלא תפקיד בלייפת (Fibrosis) הריאה במנגנון הקשור לביטוי TGFβ1 (Tumor growth factor). TGFβ1 נקשר לסמפורין 7a ולקולטנים שלו -Plexin C1 ו- β1 integrin ומפעיל אותם. במודל זה נמצא, כי סמפורין 7a גורם לשגשוג מיאלופיברובלסטים, לתהליך עיצוב מחדש (Remodelling) של נאדיות הריאה ולמוות תאי מתוכנת (אפופטוזיס). הביטוי של סמפורין 7a בחולי טרשת מערכתית (Systemic sclerosis) נבדק עד כה במחקר יחיד על ארבעה חולים עם לייפת ריאה ונמצא מוגבר ברמת ביטוי ה-mRNA במונוציטים של דם היקפי, בפיברובלסטים ובלימפוציטים מסוג B CD19+.

המטרה במחקר: בדיקת ביטוי סמפורין 7a בלימפוציטים מדם היקפי של חולי טרשת מערכתית לעומת קבוצת בקרה של אנשים בריאים, ובדיקת מיתאם ביטוי סמפורין 7a ללייפת הריאה, לייפת העור ומאפיינים קליניים אחרים של המחלה.

שיטות: נבדקו 26 חולי טרשת מערכתית לעומת 10 בקבוצת בקרה בריאה. רמות סמפורין 7a נבדקו על פני תאי B היקפיים באמצעות נוגדנים חד שבטיים (Monoclonal) ל-CD108 ו-CD 19 ועל תאי T היקפיים באמצעות נוגדנים חד שבטיים ל-CD108 ו-CD3. האנליזה בוצעה באמצעות מכשיר FACS. נאספו נתונים דמוגרפיים קליניים ומעבדתיים על החולים באמצעות שאלון מובנה. נבדקו נתוני לחץ דם ריאתי באקו לב, DLCO על פי תפקודי נשימה, קפילרוסקופיה להדגמת תבנית הנימיות (קפילרות) (מוקדמת, פעילה או מאוחרת), אומדן קשיון העור על פי סולם רודנן מתוקנן modified Rodnan Skin Score (mRSS), פעילות המחלה על פי Valentini Activity Index וחומרת המחלה על פי Medsger Disease Severity Scale. בחולים עם ירידה בנפחי ריאה או חשד בהאזנה לפקעיות בבסיסי הריאה בוצעה טומוגרפיה מחשבית להערכת מעורבות של הריאה.

תוצאות: נבדקו עשרה חולי טרשת מערכתית מפושטת (מתוכם שמונה עם מעורבות הריאות) ו-16 חולים עם מחלה מוגבלת לעור לעומת עשרה בקבוצת בקרה בריאה. לא נמצא הבדל סטטיסטי בין הקבוצות מבחינת גיל ומין. לא נמצא הבדל בביטוי סמפורין 7a על פני תאי T בין החולים לקבוצת בקרה – 4.2±6.5% (o<0.35) לעומת2.3±1.1% , ולא נמצא כל הבדל בביטוי סמפורין 7a על פני תאי T בהשוואה בין חולים עם מחלה מפושטת שכללה לייפת ריאה לבין חולים עם מעורבות מוגבלת לעור –2.5±8% (p<0.3) לעומת5.1±14%. בבדיקת ביטוי סמפורין 7a על פני תאי B לא נמצא הבדל בין חולים לבין קבוצת הבקרה – 9.7±9.4% (p<0.12) לעומת 4.9±1.7%. בנוסף, לא נמצא הבדל בביטוי סמפורין 7a על פני תאי B בהשוואה בין חולים עם לייפת ריאה לבין חולים עם מעורבות העור – 9.2±8.1% (p<0.18) לעומת 10±10.2%. לבסוף, לא נמצא מיתאם בין ביטוי סמפורין 7a בין מידת מעורבות העור, פעילות המחלה או חומרתה.

מסקנות: למרות שסמפורין 7a עשוי למלא תפקיד חשוב בתהליך של לייפת הריאה בטרשת מערכתית, לא נמצאו תימוכין לכך במחקר זה ובפרסומים בספרות הרפואית. היקף המדגם המצומצם במחקר זה אינו מאפשר לשלול את האפשרות כי סמפורין 7a ממלא תפקיד בטרשת מערכתית, אך נדרשים מחקרים גדולים יותר שייבדק בהם הביטוי של 7a על פני תאים היקפיים נוספים וברמת הרקמה, על מנת להעריך את התפקיד האפשרי שממלא סמפורין 7a בתהליך של טרשת מערכתית.

אורלי וויינשטיין^1,4, ארנון ד' כהן², דורון ש' קומנשטר², יהודה לימוני³, איליה חזנוב³, מיכאל מישורי דרעי³, חיים ביטרמן², שלומי קודש¹, אהוד דודסון¹

¹המרכז הרפואי האוניברסיטאי, סורוקה, ²משרד רופא ראשי, שירותי בריאות כללית, ³מחוז דרום, שירותי בריאות כללית, ⁴ חטיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים



השינויים החלים במערכת הבריאות הופכים את המעברים של המטופל בין הקהילה לבית החולים למורכבים יותר. רצף טיפול מהווה רכיב מרכזי בטיפול ומוגדר כטיפול קוהרנטי, רציף ואיכותי, לאורך זמן, בין מטפלים שונים ומסגרות שונות. מחוז דרום של הכללית והמרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, מהווים יחד מרחב ארגוני משותף. המרחב כולל שיתופי פעולה בתחומים רבים שמטרתם לשפר את איכות הטיפול הרפואי, תוך התייעלות ומיצוי משאבים. במסגרת זו, עלה צורך בשיטת מדידה אובייקטיבית ומתמשכת של איכות הרצף הטיפולי שבין קהילה לבית חולים.

מטרות: יצירת כלי מדידה כמותיים ואובייקטיביים, מבוססי מערכות מידע, המאפשרים מדידה מתמשכת של איכות רצף הטיפול בין קהילה לבית חולים ושל השפעת הטמעתם של תהליכי שיפור רצף הטיפול.

שיטות מחקר: הגדרת סט מדדים המייצגים רצף טיפולי במעברים שונים בין קהילה לבית חולים, המופקים ישירות ממערכות המידע הממוחשבת.

תוצאות: עד כה הוגדרו כארבעים מדדי רצף טיפול בעשרה תחומים, מתוכם הוחל בהטמעת כתריסר מהם. בכל מדד נעשה מיפוי מפורט של התהליך אותו עובר המטופל והפערים העיקריים המונעים את העמידה ביעד המדד. בשלב הבא הוצעו פתרונות למתן מענה מהיר, יעיל ואיכותי למטופל.

מסקנות: יצירת תשתית ארגונית המשתפת בין מסגרות טיפול שונות, עשויה להביא לשיפור משמעותי ברצף הטיפולי ולשינוי משמעותי בהיבט הרפואי ובהיבט השירות עבור המטופל. יצירת מערכת מדידה אובייקטיבית של תוצאות רצף הטיפול, תוך שימוש מערכות מידע קיימות, היא חיונית לקידום התחום ומהווה פריצת דרך במדידת רצף הטיפול.

דיון וסיכום: רצף הטיפול בין בית חולים לקהילה תורגם במרחב דרום לעשרות מדדי איכות. הוחל במיפוי המעברים וביישום תוכניות התערבות ממוקדות, בהתאם לפערים שנמצאו. עבודה זו חדשנית בהקמתה של מערכת מדידה אובייקטיבית, המאפשרת למדוד באופן ישיר את איכות הרצף הטיפולי עבור המטופל.

יובל גליק^1,2, עילית לוין³, ליזה סאידל-אודס^2,4, פרנציסק שלפר^2,4, קלריס רייזנברג^2,4

¹חיל הרפואה, צה"ל, ²הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³המחלקה לסטטיסטיקה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ⁴המכון למחלות זיהומיות במבוגרים, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

רקע: ברוצלוזיס היא מחלה זיהומית הנגרמת מחיידק הברוצלה, קוקו-בצילי גראם-שלילי קטן הצומח לאט במעבדה. מוכרים שישה זנים שונים של החיידק, ארבעה גורמים למחלה בבני אדם והנפוץ ביותר ביניהם הוא Brucella melitensis. הנגב הוא אזור אנדמי לזיהום ב-Brucella melitensis.

המטרה במחקר: תיאור הביטויים הקליניים וההפרעות המעבדתיות בחולים מבוגרים המאושפזים עם Brucella melitensis-בקטרמיה, ובדיקת הקשר בין פרמטרים מעבדתיים שונים ובין תוצאים וסיבוכים של המחלה.

שיטות: נערך מחקר רטרוספקטיבי. נכללו כל המאושפזים במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה בין התאריכים 31.12.2011-1.1.2006 עם הבקטרמיה Brucella melitensis. נאספו פרטים דמוגרפיים, קליניים ומעבדתיים.

תוצאות: 114 חולים אותרו, רובם ממוצא בדואי (92%). הגיל הממוצע היה 44 שנים (±18.4), 62 נשים (54%) מתוכן 11 הרות. רובם נחשפו לכבשים, לחלב/מוצרי חלב בלתי מפוסטרים. התסמינים הבולטים היו חום גבוה, ארתרלגיה, מיאלגיה, כאב ראש וכאב גב תחתון. סיבוכים נצפו ב-22 חולים (19%): אוסטיאומיאליטיס, הפלה מוקדמת (36% מהנשים ההרות), אנדוקרדיטיס, ואפידידימיטיס. שכיחות הסיבוכים הייתה במיתאם עם אנמיה, ליקופניה (p=0.03) ורמת טסיות דם  נמוכה (p=0.03). ירידת אלבומין ביחידה אחת נמצאה במיתאם עם הארכת האשפוז ב-1.9 ימים, ועליית גיל החולה בעשור נמצאה במיתאם עם הארכת האשפוז ב-0.4 ימים. סיבוכים נצפו ב-45% מהנשים ההרות לעומת 10% בנשים שאינן הרות (p=0.01). הישנות המחלה נצפתה בתשעה חולים (8%), מתוכם רק אחד קיבל טיפול אנטיביוטי מתאים.

מסקנות: בקטרמיה Brucella melitensis בנגב מתרחשת בעיקר באוכלוסייה הבדואית לאחר חשיפה לכבשים או לתוצריהם. גיל מבוגר וערכי אלבומין נמוכים מאריכים את מספר ימי האשפוז. ירידה במספר הליקוציטים, הניטרופילים בפרט, ובמספר טסיות הדם, יכולה לנבא היארעות סיבוכים. בנשים הרות עם בקטרמיה  Brucella melitensis קיימת שכיחות גבוהה של סיבוכים. הישנות המחלה נדירה מאוד בחולים המקבלים טיפול אנטיביוטי הולם.

אהוד דודסון¹, אייל שיינר²

¹הנהלת המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, מרכז רפואי האוניברסיטאי סורוקה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

סורוקה הוא המרכז הרפואי היחיד בנגב ובכך ייחודו. מכיוון שכך, מחויב בית החולים להעניק רפואה איכותית משולבת עם רמת שירות גבוהה. רפואה איכותית מתבטאת בהקמת מערך האיכות של בית החולים, אשר נטל על עצמו להוביל להשגת 100% מיעדי האיכות, הן ברמה הלאומית והן ברמת הכללית. אותו מערך מוביל בנוסף פרויקטים רבים של ניהול סיכונים ובטיחות החולה, אשר מהווים מקור ללמידה ולשיפור בלתי פוסקים. מערך האיכות דואג לרצף טיפולי בין הקהילה לבית החולים. רצף שכזה יכול להביא ללא ספק לשיפור בתוצאי בריאות ובשביעות רצון מטופלים, לקיצור זמני המתנה, לצמצום צריכת שירותי רפואה ולמיצוי משאבים.

ניזאר אבו חילו, זהבה ודס, אהרון קסל, אליאס טובי

¹המכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מרכז רפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

תאי B לימפוציטיים מייצגים רכיב ראשי של המערכת החיסונית. במקביל לתפקידים המובנים שלהם, התברר שלתאי B גם יכולת להפחית את הפעילות של התגובות הדלקתיות ולהשרות סבילות חיסונית. הרעיון שלתאי B יכולת ויסות ופוטנציאל להשרות סבילות הוצג כבר בשנות ה-70 של המאה העשרים. בעכברים נראה שתאי B מווסתים מסוגלים להתפתח מתתי אוכלוסיות שונות של תאי B1 ו- B2. המידע אודות תאי B מווסתים בבני אדם אינו רב. נמצא כי גירוי סגולי של תאי B על ידי ODN-CpG איפשר לכוון את התאים האלו לייצור מוגבר של IL-10. הרכבם של תאי B מווסתים דומה לזה של תאי T מווסתים, Br1 מייצר IL-10 בדומה ל-'Tr1', Br3 מייצרים TGF-β כמו Tr3 ו-Breg מבטאים Foxp3 בדומה ל-Treg. תפקידם העיקרי של תאים אלו כמווסתים במערכת החיסונית, מתבצע על ידי הפרשת ציטוקינים מדכאי חיסון והשראת מוות תאי מתוכנת בתאי מטרה. IL-10 נחשב כציטוקין העיקרי המדכא תגובה החיסונית ומהווה סימן היכר של תאי B מווסתים. פגיעה ביכולת הוויסות שלהם עשויה למלא תפקיד בהתפתחות מחלות דלקתיות. לציטוקינים המופרשים מתאי B מווסתים יש היקף רחב של תאי מטרה. מיקומם של תאי B מווסתים כמטרה מכיל את האפשרות להשפיע על מגוון רחב של תאים במערכת החיסונית, כולל תאי T מווסתים. גישה זו נחשבת יעילה ומבטיחה יותר כטיפול במחלות אוטואימוניות ואלרגיות דלקתיות.

סיון כליל-דרורי¹, לימור ודס^1,2, אלון רשף¹, עידית לביא³, בועז בלוך¹*, אילנה קרמר⁴ *

*תרומה שווה לביצוע המחקר

¹המרפאה לבריאות הנפש, מרכז רפואי העמק, עפולה, ²החוג לפסיכולוגיה, המכללה האקדמית עמק יזרעאל, עמק יזרעאל, ³המחלקה לרפואת הקהילה ואפידמיולוגיה, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ⁴המרכז הרפואי לבריאות הנפש מזרע, עכו

הקדמה: בשנים האחרונות יש בישראל מגמה של הפחתת מספר מיטות האשפוז והעברת הטיפול לקהילה. חלה ירידה במשך האשפוז במקביל לעלייה במספר הפניות התכופות לחדרי המיון הפסיכיאטריים, תופעה המוכרת כ"דלת מסתובבת". מטופלים אלה מהווים נטל כבד על חדרי המיון, בעוד שאינם זוכים שם לטיפול המיטבי.

מטרות: המטרה במחקר הנוכחי הייתה לאתר את המאפיינים הקליניים והדמוגרפיים של המטופלים בעלי הפניות התכופות לחדר המיון לפסיכיאטריה. באמצעות המאפיינים הללו, נוסיף להבנת תופעת "הדלת המסתובבת" ונגדיר את קבוצות האוכלוסייה הנמצאות בסיכון לתופעה זו.

שיטות מחקר: במחקר סווגו לשלוש קבוצות כל הפונים לחדר המיון לפסיכיאטריה בבית החולים העמק בעפולה בשנה קלנדרית אחת, על פי מספר הפניות לחדר מיון הפסיכיאטרי באותה השנה. קבוצה אחת כללה מטופלים עם פנייה אחת לחדר מיון פסיכיאטרי במהלך אותה השנה, קבוצה שנייה כללה מטופלים עם שתיים-שלוש פניות, וקבוצה שלישית כללה מטופלים עם ארבע ויותר פניות לחדר מיון באותה השנה. בעיבוד הסטטיסטי הושם דגש על שקלול השכבות השונות לפי גודל, בהתבסס על שיטת הקצאה מיטבית (אופטימאלית.

תוצאות ומסקנות: המימצאים העלו, כי האנשים המועדים לפנות תכופות לחדר מיון לפסיכיאטריה הם: מטופלים המוכרים למערכת, מחוסרי עבודה, בעלי הכנסה לא קבועה או המקבלים קצבה מביטוח לאומי, רווקים או גרושים, אנשים ממוצא ספרדי, אנשים שאושפזו מספר פעמים לפני הפנייה לחדר מיון, אנשים המתגוררים בעיר, ילידי הארץ (אינם עולים, בעלי בעיות חברתיות-משפחתיות וללא מסגרת שיקום או עבודה.

מבחינה קלינית נראה, כי המטופלים המועדים לפנות תכופות לחדר מיון הם אלו המגיעים לחדר מיון ללא הפנייה, אנשים הלוקים בדיכאון ובמצבים פסיכוטיים, עם הפרעות אישיות או פיגור שכלי, אנשים במצב פסיכוטי בעת ההגעה לחדר מיון, עם ניסיונות אובדניים בעבר, ו/או הנמצאים תחת טיפול בתרופות.

דיון וסיכום: קבוצה קשה במיוחד של חולים בהפרעות פסיכיאטריות רבא (מז'וריות היא של החולים הפונים בתכיפות גבוהה לחדר המיון לפסיכיאטריה. דווקא אלו החולים שהטיפול בתנאי חדר מיון הוא המתאים להם פחות. מן המימצאים עולה כי דרושות ערנות ומוכנות לזיהוי הדפוס של פניות תכופות לחדר המיון, ובניית התייחסות טיפולית מובנית לכך, הכוללת הדרכה, הדרכת משפחה והבניית ההתנהגות במצבים דחופים.

להערכתנו, הגישה הטיפולית לחולה כזה צריכה להתבסס על בניית קשר-רופא-חולה משמעותי, שיאפשר סיוע בתהליך ההפוגה (רמיסיה).

זהבה ודס, אליאס טובי

המכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, המרכז הרפואי בני ציון, חיפה

במשך שנים רבות ובזכות מחקרים מרובים שנערכו, הלכה והובררה חשיבות  מעמדם של לימפוציטים מסוג B כגורמים תאיים מרכזיים בהתפתחות התהליך הדלקתי במחלות אוטואימוניות. במחלות אלו, ובעיקר בזאבת אדמנתית מערכתית (SLE), נמצא מגוון רחב של תת אוכלוסיות של תאי B בדם ההיקפי השונים מזה שבאנשים בריאים – עלייה במספר תאי B לא בשלים, תאי זיכרון ותאי פלסמה המייצרים באופן עצמוני (ספונטני) נוגדנים עצמיים.

*שירלי בנני¹, פרנציסק שלפר¹, לילך לייבנזון², ליזה סאידל-אודס¹, יונת שמר³, אורלי שגיא⁴, אברהם בורר¹, קלריס ריזנברג¹

¹מרכז איידס, ²החטיבה לגינקולוגיה, ³המעבדה לווירולוגיה, ⁴המעבדה לפרזיטולוגיה, בית החולים האוניברסיטאי סורוקה ופקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

*עבודה זו נערכה כהתנסות מחקרית להשגת תואר MD בפקולטה למדעי הבריאות, הפקולטה לרפואה באוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

רקע: תחלואה כפולה של HIV ומחלות מין נוספות נפוצה מאוד. המרכז לבקרה ומניעת מחלות זיהומיות בארה"ב (CDC) ממליץ לערוך בדיקות סקר למחלות מין אחת לשנה לכל נשאי HIV. קיימים רק נתונים מעטים בנושא התחלואה הכפולה שלHIV  ומחלות מין אחרות בישראל, ואין כיום המלצות ברורות.

המטרה במחקר: להעריך את שכיחות מחלות המין בקרב נשאיות HIV במירפאה למחלות זיהומיות במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה. מטרה נוסף היא להשוות שכיחות וגורמי סיכון להדבקה במחלות מין, בין נשאיות ממוצא אתיופי לבין נשאיות ממוצא אחר.

שיטות המחקר: נכללו במחקר 85 נשאיות HIV המטופלות במרכז למחלות זיהומיות של בית החולים האוניברסיטאי סורוקה. נאספו נתונים דמוגרפיים, קליניים, והרגלים מיניים. משטחים לדניים (וגינאליים) נבדקו ל-1HSV ול-2HSV (PCR), אוראופלסמה אורוליטיקום ומיקופלסמה הומיניס (תרבית), וגונוריה (תרבית). לזיהוי הדבקה ב-HBV, HCV ועגבת נלקחו בדיקות סרולוגיות.

תוצאות: בקרב 32 (37.6%) מהנכללות במחקר נמצאה עדות למחלת מין אחת לפחות, וב-11 (12.9%) נמצאו שתיים או יותר. המזהם השכיח ביותר בקרב הנכללות במחקר היה אורופלסמה אורוליטיקום (29.4%). נמצאה שכיחות נמוכה של מיקופלסמה הומיניס, HSV-1 ו-HSV-2, עגבת, ניסריה גונוריאה ו-HBV. למרות הבדל משמעותי בהרגלים המיניים של שתי הקבוצות, לא נמצא בהשוואה ביניהם הבדל בשכיחות מחלות המין, למעט עדות להדבקה ב-HCV ששיעורה היה גבוה באופן משמעותי בקרב נשים שאינן ממוצא אתיופי, בשל שיעור גבוה של צריכת סמים בקבוצה זו. בשתי קבוצות המחקר רמת ה 4CD לא השפיעה על שכיחות והתפלגות הפתוגנים.

דיון ומסקנות: נמצאה שכיחות יחסית נמוכה של מחלות מין בקרב נשאיות HIV , למרות אי שימוש בקונדום. העובדה שהמחקר כלל נשים בלבד עשויה הייתה לתרום לכך. המזהם השכיח ביותר היה אוראופלסמה אורליטוקום, ללא כל תסמינים. כיוון שמזהם זה יכול לגרום ללידה מוקדמות ומות העובר, נודעת חשיבות לבדיקות סקר תקופתיות בנשאיות HIV בתקופת הפוריות. דרוש מחקר רב מרכזי הכולל נשאי HIV  נשים וגברים, על מנת לקבל תמונה מלאה לגבי שכיחות מחלות המין בקרב אוכלוסיה זו, וכדי שיתאפשר להמליץ על מדיניות סקר אחידה.

דנה יהודאי¹, זהבה ודס²

¹מחלקה פנימית א', מרכז רפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ²המכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מרכז רפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

חשיבות הנוגדנים הטבעיים האוטוריאקטיביים מסוג IgM במערכת החיסונית הגבירה את המודעות לחשיבותה של התגובה החיסונית המוטבעת, והועלו לדיון אפשרויות טיפוליות חדשות – בעיקר במחלות אוטואימוניות ובאלח דם. בהיותם נוגדנים בעלי אפיניות (Affinity) נמוכה וסגוליות רחבה, הם מתפקידים כנוגדנים מגנים, תכונה זו הובילה לגישה טיפולית חדשה של מתן אימונוגלובולינים מועשרים ב- IgMאו מתן תרכיז של אימונוגלובולינים מסוג IgM (IVIgM בדומה ל .(IVIgG-בסקירה זו נפרט את המאפיינים של נוגדנים אלה, נדון במנגנוני פעילותם, ונבהיר מהי היעילות הטיפולית שלהם באלח דם ובמחלות אוטואימוניות.

זהבה ודס, אליאס טובי

המכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, המרכז הרפואי בני ציון, חיפה, הפקולטה לרפואה רפפואט, הטכניון, חיפה

זאבת אדמנתית מערכתית היא מחלה דלקתית רב מערכתית, המתווכת על ידי מכלול נרחב של נוגדנים עצמיים כנגד מרכיבים תאיים שונים. היווצרותם ושקיעתם של מכלולים חיסוניים, והפרשתם של סוגי ציטוקינים דלקתיים שונים, נחשבים בין המתווכים החשובים בהתפתחות מחלה מורכבת זו. בין התאים הנוטלים חלק חשוב במגרש התהליך הדלקתי, נמצאים תאי B לימפוציטים, שעד לפני עשור נחשבו לתאים שתפקידם העיקרי היה ייצור נוגדנים בכלל וייצור נוגדנים עצמיים במחלות אוטואימוניות בפרט.

בתקופה זו, נחקרו מנגנונים רבים שנמצאו אחראיים להתפתחות התהליך הדלקתי בזאבת אדמנתית מערכת. בין המנגנונים הנחקרים נציין את שפעול היתר  של תאי T ותאי B, וביטול הבקרה על מנגנוני הסבילות החיסונית העצמית.

מתוך הבנה זו עולה ומתגברת חשיבותם של תאי B בפתוגנזה של זאבת אדמנתית מערכתית. ראשית, נמצא כי מגוון תת הסוגים של תאי B בדם ההיקפי של החולים שונה מבריאים: קיימת עלייה במספר תאי B, שחלקם תאי זיכרון ותאי פלסמה המייצרים נוגדנים עצמיים באופן עצמוני. נוגדנים אלו גורמים ליצירת מכלולים חיסוניים השוקעים באיברי מטרה וגורמים לדלקת ולנזק. שנית, נמצא כי בתאים אלו חלה עלייה בביטוי של מולקולות גירוי (קו-סטימולציה) הפרשה מוגברת של ציטוקינים כגון IL-6, IL-10, כימוקינים וגורמי גדילה לימפאנגיוגניים, וכך הם תורמים להתפתחות איברים לימפטיים שלישוניים במחלת זאבת אדמנתית מערכתית.

מנגנונים נוספים הקשורים לפעילות הלא תקינה של תאי B מעבר לכך כוללים בין היתר: הצגת אנטיגנים עצמיים לתאיT , הגורמת להגברת פעילותם הדלקתית ובהמשך לשפעולם של תאים דנדריטיים.

לנוכח כל הממצאים הללו, התגברה ההכרה שחלק מאסטרטגיית הטיפול בזאבת אדמנתית מערכתית צריכה גם לכלול טיפולים מכוונים כנגד תאי B, וכך לפגוע בשתי זרועות חשובות מבחינת הפתוגנזה של זאבת אדמנתית מערכתית: יצירת נוגדנים עצמיים מחד גיסא והפחתת התהליך הדלקתי מאידך גיסא.

בשנים האחרונות הוחל בפיתוח מספר טיפולים ביולוגיים המכוונים כנגד תאי  B כטיפול משלים בזאבת אדמנתית מערכתית.

בסקירה זו נביא את החידושים לגבי הטיפול בריטוקסימאב (Anti CD20, Mabthera) ובלימומאב (Anti BAFF).

עדנה בר-רצון¹, יעקב דרייהר², איתן וירטהיים³, לילי פרלמן³, קרלוס גרוזמן³, זיו רוזנבוים³, אהוד דודסון³

¹חברת הלדור טכנולוגיות מתקדמות בע"מ, ²משרד הרופא הראשי, ההנהלה הראשית, שירותי בריאות כללית, תל אביב, ³חטיבת בתי החולים, ההנהלה הראשית, שירותי בריאות כללית, תל אביב

אקרדיטציה היא תהליך שבו גוף חיצוני עצמאי מעריך את הארגון הנותן שירותי בריאות, במטרה לקבוע האם הוא עונה למערך של סטנדרטים ודרישות שמטרתם לשפר את איכות הטיפול. למרות שעד כה המחקר התומך בתועלות של תהליך האקרדיטציה לוקה בחסר, קיימות עבודות שונות המצביעות  על התרומה של תהליך האקרדיטציה לקידום איכות בארגוני בריאות בכלל ובתי חולים בפרט. תהליכי אקרדיטציה שונים ממבדקים אחרים, כמו תהליכי רישוי ומבדקי איכות שנגזרו מעולם התעשייה, כגון ISO. במדינות שונות קיימים גופים הפועלים למתן אקרדיטציה לארגונים הנותנים שירותי בריאות. בארה"ב, הגוף המוביל בתחום זה הוא ה-Joint Commission. בקנדה, הגוף המרכזי הוא Accreditation Canada. באוסטרליה ראוי לציין את ה-Australian Council for Healthcare Standards, ובבריטניה פועל רבות בתחום זה ה-King's Fund. מדינות נוספות באירופה מפעילות תוכניות אקרדיטציה או מצויות בתהליך לקראת הקמת מערכת כזו. בישראל, לא קיימת מערכת אקרדיטציה ממוסדת, אם כי משרד הבריאות עורך מבדק בנושאים ספציפיים ומבדק לקראת חידוש רישיון בית חולים, והמועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית בישראל עורכת מבדקים לצורך הכרה בהתמחות במחלקות אקדמיות. שירותי בריאות כללית היא הראשונה בישראל אשר הפעילה תהליך אקרדיטציה חיצוני באמצעות ה-Joint Commission International (JCI). שישה בתי חולים של הכללית (העמק, מאיר, סרוקה, קפלן, כרמל ורבין) כבר זכו בהכרה על ידי ה-JCI, ושלושה בתי חולים נוספים פועלים להשגת הכרה דומה. הכללית סחפה לתהליך גם בתי חולים ממשלתיים ובית חולים פרטי.

הפעלה ממוסדת של אקרדיטציה בבתי החולים בישראל אמנם מלווה באתגרים, אך מהווה מהלך מרכזי לקידום האיכות בבתי החולים.

זהבה ודס, אליאס טובי

המכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מרכז רפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון חיפה

הרקע להתפתחות מחלות אוטואימוניות מורכב ומשתתפים בו מספר שחקנים ראשיים ושחקני משנה, כגון: הנטייה הגנטית, פעילות יתר של המערכת החיסונית המוטבעת, פגמים במנגנוני הוויסות השונים ועוד.