תוצאת חיפוש

שיעור של עד 5% מהלוקים במחלת הדגנת מאובחנים עם סרולוגיה שלילית לדגנת. למרות שהסיבה השכיחה ביותר להשטחת סיסים במעי הדק בנוכחות סרולוגיה שלילית לדגנת היא מחלת הדגנת עצמה (Seronegative celiac), יש סוגים נוספים של אבחנה מבדלת שיש לשלול כאשר נתקלים בנזק למעי הדק בנוכחות סרולוגיה שלילית לדגנת. הן מסווגות לחמש קבוצות שונות: מנגנונים אימוניים, גורמים זיהומיים, גורמים דלקתיים, גורמים המסנינים את דופן המעי הדק וסיבות איאטרוגניות.

בפרשת חולה זה, מדווח על גבר בן 39 שנים הלוקה באי ספיקת כליות סופנית על רקע לא ידוע ובאי ספיקת לבלב על רקע אירועים חוזרים של דלקת לבלב חדה אידיופטית. הוא מטופל בדיאליזה צפקית (פריטוניאלית) ומועמד להשתלה משולבת של לבלב וכליה. על מנת להפחית את רמת הזרחן הגבוהה בדם הנגרמת מאי ספיקת הכליות הסופנית, הוא מקבל מינון גבוה של לנתנום קרבונט – קושר זרחן שאינו מבוסס סידן ונחשב ליעיל ובטוח.

במסגרת בירור לירידה במשקל הוא עבר גסטרוסקופיה שמדגימה השטחה ודנודציה של הסיסים במעי הדק, ובביופסיה נמצאה עדות להצטברות של משקעי חומר זר בהיסטיוציטים ברירית.  בוצעה צביעת Von Kossa שהדגישה את החומר הזר שזוהה כלנתנום. בעקבות הממצאים הללו, הטיפול בלנתנום הופסק והוחלף לקושר זרחן אחר. גסטרוסקופיה חוזרת שבוצעה כשנה וחצי לאחר הפסקת הטיפול הדגימה רירית מעי דק תקינה בהסתכלות אנדוסקופית, וביופסיות של רירית התריסריון הצביעו על היסטולוגיה תקינה של הרירית.

פרשת חולה זה, מציגה אבחנה מבדלת פחות מוכרת להשטחת סיסים במעי הדק, אשר מאפיינת חולי דיאליזה המקבלים קושרי זרחן, ויכולה להשתייך לשתי קטגוריות: גורמים המסנינים את דופן המעי הדק וסיבות איאטרוגניות.

בנוסף, פרשת חולה זאת מדגישה את חשיבות התקשורת בין הנפרולוגים, הפתולוגים והגסטרואנטרולוגים המטפלים, כדי להבין איזה טיפול מקבל חולה הדיאליזה, בייחוד לנוכח העובדה שהסיבוכים לטווח רחוק של משקעי הלנתנום עדיין אינם ידועים.

הקדמה: פלסמציטומה היא שאת טמומה (solid tumor) של המערכת הלימפואידית אשר מורכבת מתאי פלסמה רב-שבטיים. מעורבות של העין היא נדירה והסתמנות דו-צדדית – אף יותר.

מטרות: הצגת פרשת חולה עם פלסמציטומה עינית דו-צדדית המחקה דלקת ענבייה קדמית חדה.

שיטות מחקר: פרשת חולה.

הצגת המקרה: מטופלת בת 64 שנים אשר פנתה עקב כאב, טשטוש ראייה ואודם בעינה הימנית. בעברה מיאלומה נפוצה שטופלה באמצעות השתלת לשד עצם, עם הישנות שהסתמנה כליקמיה של תאי פלסמה וטופלה בתרופה ביולוגית. בבדיקתה הראשונית נמצאה דלקת ענבייה קדמית חדה וסוערת בעינה הימנית, עם פיברין בלשכה הקדמית, משקעים דלקתיים על פני האנדותל, רובאוזיס ולחץ תוך עיני מוגבר. בדיקת הקרקעית הייתה תקינה. הוחל טיפול טופיקלי אינטנסיבי, עם כיסוי למחלות זיהומיות, ועקב חומרת המחלה הוסף גם פרדניזון פומי. בהיעדר תגובה מספקת והמשך התפתחות של הידוקים אחוריים וקדמיים וסגירת הזווית, הורחב הבירור. בבדיקת אולטרסאונד של המקטע הקדמי הודגם עיבוי משמעותי של הקשתית בעין ימין, שהעלה חשד לתהליך של הסננה.  הופעת כתמים ורדרדים תת-לחמיתיים (salmon patch) אפשרה ביצוע ביופסיה תת-לחמיתית ואובחנה פלסמציטומה דו-צדדית. המטופלת עברה רדיותרפיה עם שימוש בפלאק רוטניום בשתי העיניים משולב עם כימותרפיה מערכתית. תסוגה (רגרסיה) מלאה של הנגעים הושגה בסיום הטיפול. 

דיון וסיכום: פלסמציטומה אקסטרמדולרית יכולה לערב מבנים בעין אך מעורבות זו נדירה ביותר. במטופלים מבוגרים עם הופעת דלקת ענבייה חריגה ובהיעדר תגובה מספקת, יש לחשוד גם בתהליכי שאת (tumors) בעיניים, בעיקר ברקע של מחלה מערכתית ידועה.

דלקת מוח הנגרמת על ידי נוגדן כנגד הקולטן ל N-methyl-D-aspartate (NMDA), היא תסמונת המאופיינת בתסמינים נירו-פסיכיאטריים חדים המופיעים לרוב לאחר מחלת חום, עם מהלך הדרגתי ומתקדם, ומלווים בעדות מעבדה או דימות לתהליך דלקתי פעיל. חלק ניכר מהחולים מציגים בהמשך פגיעה נירו-קוגניטיבית נמשכת, וחלקם מתים מפגיעה זו.  

בשנים האחרונות נמצא שמחלה זו יכולה להתבטא גם בגיל הילדות, באופן ראשוני או כסיבוך משני לזיהום במוח בנגיף שלבקת פשוטה (הרפס סימפלקס). אבחון וטיפול מוקדמים שיפרו משמעותית את סיכויי ההחלמה של המטופלים, ומנעו היווצרות סיבוכים ונזקים ניכרים.

למיטב ידיעתנו, לא דווח עד עתה על המחלה בילדים בישראל. אנו מדווחים במאמרנו על שישה חולים בין הגילים 14-1 שנים, שטופלו בין השנים 2014-2011 במרכזים הרפואיים שניידר ואסף הרופא על רקע דלקת מוח חדה, עם מהלך קליני המחשיד לדלקת מוח הנגרמת על ידי נוגדן כנגד הקולטן ל-N-methyl-D-aspartate (NMDA). במאמר מועלות סוגיות ודילמות אבחוניות, ומוצגות הנחיות קליניות לאבחון וטיפול מוקדמים. המאמר נועד להעלות את מודעות רופאי הילדים לתסמונת זו.

יריב דורון¹, אורנה אפשטיין¹, אלי היימן², אלי להט¹

¹המירפאה לנירופסיכיאטריה, בית חולים אסף הרופא, ²המחלקה לנירולוגיה ילדים, בית חולים אסף הרופא

כפיון (אפילפסיה – Epilepsy) הוא תחלואה נפוצה יחסית בקרב אוכלוסיית הילדים והנוער, אשר מנגנוניה נחקרים ונלמדים מזה שנים רבות. בעת האחרונה קיימת הבנה רחבה יותר לא רק של תופעת הכפיון עצמו, אלא גם של התחלואה הנלווית לו, לרבות: דיכאון, חרדה, לקויות למידה וכדומה. תחלואה זו ענפה, ומשפיעה על מישורים רבים בחיי המטופל ומשפחתו, לרבות יכולתו ללמוד, להתפתח ולתפקד באופן עצמאי.

מנגנונים רבים אחראים על הקשר בין ההפרעות השונות, בין אם ברמת התא ובין אם ברמות הפסיכו-חברתיות (פסיכו-סוציאליות). הבנה טובה של מנגנונים אלה מאפשרת להתאים טיפול בצורה מיטבית, ובאופן זה לשפר את תסמיני ההפרעות השונות, את התפקוד, ובעיקר את איכות החיים של המטופל ומשפחתו.

מטרותינו בסקירה זו הן הגברת הידע והמודעות לקיומה של תחלואה נלווית אפשרית לכפיון, ועידוד הגישה הטיפולית הרב תחומית במטופלים אלה.

סמי היימן¹, עומר בונה^2,1

¹הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²המחלקה לפסיכיאטריה, בית החולים האוניברסיטאי – הדסה עין כרם, ירושלים

דיכאון דו קוטבי וחד קוטבי מוגדרים כהפרעות מצב רוח שכיחות. התסמינים הדיכאוניים בשתי המחלות זהים. עם זאת, הטיפול התרופתי שונה בשתי ההפרעות. כיום, כל אדם העובר אפיזודה דיכאונית (אחת או יותר) ולא עבר משבר מניפורמי, מאובחן כלוקה בדיכאון חד קוטבי ומטופל בהתאם. לנוכח הסיכון להתפתחות מצב מניפורמי במתן תרופות נוגדות דיכאון לאדם הלוקה בדיכאון חד קוטבי, יש חשיבות גבוהה באיתור חולים הלוקים בדיכאון דו קוטבי עוד לפני התפרצות משבר מניפורמי גלוי (אוברטי).

ההתפתחות הטכנולוגית בתחום הדימות של תפקוד המוח שחלה בעשור האחרון, מאפשרת להעמיק את ההבנה לגבי המנגנונים העומדים בבסיס ההפרעות האפקטיביות. בסקירה זו, מוצגת השוואה בממצאי דימות של המוח בין חולים הלוקים בדיכאון חד קוטבי לבין חולים עם דיכאון דו קוטבי בשלבים פעילים ולא פעילים של המחלה. ברוב המחקרים התמקדו החוקרים בשני מנגנוני ליבה הנפגעים אצל החולה הדיכאוני: עיבוד רגשי ובקרה ניהולית, והמבנים האנטומיים הרלוונטיים במערכת הלימבית ובקליפה הקדם מצחית (Prefrontal cortex). שאיפת החוקרים שעסקו בנושא היא למצוא סמנים לדמיון ולשוני בין שתי המחלות, על מנת שיהוו בעתיד כלי עזר לשיפור איכות האבחון הפסיכיאטרי.

איתן ישראלי, אורי שני, דורית גמוס, אורלי טמיר

ביקורות על הספרים הבאים:

הסביבה, גיאו-אפידמיולוגיה ומחלות אוטואימוניות, עורכים: יהודה שינפלד, פייר יואינו ואריק גרשווין;

נדחקו בכל הכוח – אפלייתם ורדיפתם של הרופאים ה"לא-אריים" בהמבורג מ-1933 עד 1945, מאת אנה פון ויליה;

מוח מנצח – המפתח לבריאות המוח, שיפור מצב הרוח וחידוד החשיבה והזכרון, מחבר: ד"ר מרק היימן;

תזונת ילדים: כיצד תשפרו את בריאות ילדכם, את התנהגותו ואת מנת המשכל שלו, מחברים: פטריק הולפורד ודבורה קולסון.

רחל ווילף-מירון¹, חגי קדם¹, אנטוני היימן¹, דורית גולדמן¹, אורנה שם-טוב², אהוד קוקיה¹

¹מכבי שירותי בריאות, ²ייעוץ ארגוני למכבי שירותי בריאות

פער האיכות הוא הפער בין האיכות המצויה לבין האיכות הרצויה, נתמכת הראיות המדעיות. מומחים מסכימים, כי על-מנת להקטין באופן משמעותי את פער האיכות, יש צורך בשינוי של מערכת אספקת שירותי הבריאות. מכבי שירותי בריאות גיבשה "חבילת שינוי", שמשמעותה עיצוב מחדש של הדרך שבה מכבי מספקת לחבריה את השירות הרפואי בקהילה: שירות רפואי יוזם לניהול הבריאות השלמה של קהילת מטופלים מוגדרת; עבודת צוות רב-מקצועית בראשות רופא ואחות; הטמעת שיגרת עבודה מובנית לניהול הטיפול והמעקב אחר חולים במצב כרוני; ניהול הרפואה המונעת וקידום הבריאות במיפגש מתוכנן ומרוכז; ומתן מקום מרכזי למטופל בניהול הטיפול.

על-מנת לאפשר שינוי מהותי בדרך שבה מאורגנת היום הרפואה הראשונית, נדרשו תשתיות ותנאים בסיסיים: מיקוד האסטרטגיה האירגונית בעיצוב מחדש; מדידת ביצועים השוואתית בשקיפות לכלל המנהלים, שתאפשר להעריך את השפעת השינוי ולהכיר ביחידות אירגוניות מצטיינות; מתן תמריצים למירפאות שהצטרפו מרצונן לתהליך השינוי, בין השאר על-ידי מימון תקנים של מקצועות הבריאות שיאפשרו מעבר מעבודת "סולו" לעבודת צוות; ופיתוח מנהיגות של מנהלים שרכשו מיומנויות בניהול איכות. דגש מיוחד ניתן להכשרת הרופאים המנהלים באמצעות הטמעת שפה, כלים ושיטות לניהול איכות כחלק מרכזי בתפיסת התפקיד שלהם. תהליך זה יצא לדרך בתחילת שנת 2005 כתוכנית חלוץ, והוא מתרחב בהדרגה וכלל כ-50 מירפאות ראשוניות עד סוף שנת 2007.

העלייה בשכיחות הפרעות האכילה במדינות המערב מעלה את הצורך בדיון בנוגע לשיקולים במתן המלצות לאישפוז בני-נוער.

האירגון הפסיכיאטרי האמריקאי קבע מספר מדדים המחייבים אישפוז. המדדים הללו כוללים רכיבים פיזיולוגיים, פסיכולוגיים וחברתיים.

השיח החברתי והמקצועי ביחס לאישפוז בני-נוער נשען לעיתים קרובות על הנחות מובנות מאליהן או על תבניות חשיבה מקובלות (Discourses), כגון תבנית ההיררכיה בדגם הרפואי, תפיסת השליטה, הבעלות על הידע, חופש הבחירה ועוד. נושאים אלו מאתגרים את הדיון ביחס לאישפוז בני-נוער הלוקים בהפרעות אכילה.

הפרעות אכילה נוגעות לנושאים של שליטה, גבולות ומרחב פסיכולוגי, ממדים העומדים בבסיס השוני בין טיפול באישפוז לטיפול במיסגרת קהילתית. קווי אישיות, פסיכופתולוגיה נלווית, מערך משפחתי וגורמים נוספים משפיעים על ממדים אלו ועל היכולת של בני- הנוער להיעזר במיסגרת שאליה הם פונים. ההתייחסות במאמר היא לחילוקי-הדעות הקיימים כיום באשר לאישפוז של בני-נוער הלוקים בהפרעות אכילה מתוך נקודת המבט של הגישה הבתר-מודרניסטית, המתייחסת בספקנות להוריות ולמושג האובייקטיביות, הנותן לגיטימציה להחלטות ולתוכניות מובנות ונוקשות.
 

ניצה נוימן-היימן, אולג קליינר, רוברט פינאלי, יעקב מרדכי, זהבי כהן

המח' לכירורגיית ילדים, בית החולים האוניברסיטאי סורוקה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

בקע על-שם Morgagni הוא סוג נדיר של בקע מלידה בסרעפת המהווה בין 2%-6% מכלל הבקעים מלידה בסרעפת. פתח הבקע ממוקם באזור הקדמי-אמצעי של הסרעפת. איבחון הבקע נעשה לרוב באופן מקרי בצילום בית-החזה המבוצע מסיבות אחרות. טיפול הבחירה הוא ניתוח.

שבעה ילדים נותחו במחלקתנו במהלך 8 השנים האחרונות. כל המנותחים היו בנים ובכולם אובחן הפגם בצילום בית-חזה שבוצע מסיבות אחרות. הניתוח בוצע בכל החולים בגישה הזעיר-פולשנית, דרך הבטן. פתח הבקע נסגר ראשונית בכל המנותחים באמצעות תפרים לא מסיסים. המהלך הניתוחי והבתר-ניתוחי היה תקין בכל המנותחים, ומשך האישפוז היה בממוצע 3 ימים. מעקב בטווח שבין חצי שנה ל-6 שנים פורש כתקין, ובצילומי בית-החזה שבוצעו לא ניצפתה באף מנותח הישנות הבקע.

לסיכום, הגישה הלאפרוסקופית לתיקון בקעים על-שם Morgagni בילדים היא שיטה יעילה ובטוחה עם מהלך בתר-ניתוחי ותוצאות קוסמטיות העולות לעין ערוך על-פני אלה שבניתוח בגישה הפתוחה.

אנטוני היימן^1,2, גבריאל חודיק^1,2, הילל חלקין^1,2, אהוד קוקיה^1,3, ורדה שלו¹

¹מכבי שירותי בריאות, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, תל-אביב, ³הפקולטה לרפואה אוניברסיטת בן-גוריון, באר-שבע

במספר מחקרים הודגם, כי אירגוני בריאות הצליחו לשפר תוצאים רפואיים על-ידי הנהגת מנגנון של רישום מרכזי של חולים הלוקים במחלות כרוניות. אחת הבעיות המרכזיות בבניית רישום חולים על-סמך אבחנות של רופאים היא רישום חסר של חולים שלא אובחנו ורישום בשוגג של מי שאינם חולים. המטרות במחקר היו לדווח על תהליך בניית הרישום המרכזי של חולי סוכרת בקופת-חולים מכבי שירותי בריאות, קופת-החולים השנייה בגודלה בישראל. תהליך בניית הרישום ושיפורו התבצע על-ידי בחינת היקף המידע ותוקפו, על-פי מספר אלגוריתמים שכללו שילובים שונים של נתוני אבחנות רפואיות, נתוני בדיקות מעבדה, רישומי ניפוק תרופות ומידע מינהלי נוסף. האלגוריתם המתאים ביותר שנמצא לאיתור חולי סוכרת מבין חברי קופת חולים מכבי היה עמידה במדד אחד לפחות מבין המדדים הבאים: 1) אבחנה של סוכרת ורמת המוגלובין מסוכרר (HbA1C) של 6.5% או רמת גלוקוזה של 125 מ"ג/ד"ל לפחות; 2) רמת גלוקוזה של 200 מ"ג/ד"ל לפחות ואבחנה של סוכרת בטווח של 6 חודשים מיום הבדיקה; 3) רכישת שתי מנות לפחות של תרופות סגוליות לסוכרת; 4)  רמת HbA1c של 7.5% לפחות.

לסיכום, בניית אלגוריתם תקף ויעיל לאיתור חולים לרישום מרכזי מחייבת בדיקה זהירה והערכת מיגוון המדדים האפשריים להכללה.