תוצאת חיפוש

הקדמה: הגישה לטיפול בסוכרת מחייבת קביעת יעד איזון רצוי של HbA1c באופן אישי עבור כל חולה. יעד זה נקבע לרוב על ידי רופאי סוכרת, ורצוי היה שגם רופאים פנימאים ורופאי משפחה יקבעו יעד איזון רצוי. קיים יישומון הנגיש באינטרנט המסייע לקבוע יעד רצוי של HbA1c עבור כל חולה בהתאם לנתונים שלו. יישומון זה טרם תוקף.

מטרת העבודה: לבדוק ולערוך השוואה בערך של HbA1c רצוי, מומלץ על ידי רופאי מחלקה פנימית עבור חולי סוכרת המשתחררים מאשפוז, לעומת היעד שנקבע על ידי רופאי סוכרת והשוואתם ליישומון A1c target.

שיטות מחקר: העבודה נעשתה במחלקה פנימית ב' מרכז הרפואי וולפסון, וכוללת 100 חולי סוכרת לפני שחרור ולאחר אשפוז מכל סיבה. רופאים פנימאים המליצו על ערך יעד רצוי של HbA1c במכתב שחרור על פי שיקולם. הנתונים של החולים הועברו לשני רופאי סוכרת, א' ו-ב', ללא הנתון של ה- HbA1c שנכתב על ידי רופאי המחלקה אשר קבעו את הערך הרצוי של ה-HbA1C לדידם. בהמשך, נקבע גם ערך ה-HbA1c באמצעות היישומון. כל הנתונים עברו עיבוד סטטיסטי ונערכה השוואה.

תוצאות: HbA1c רצוי מצד רופאים פנימאים :7.4%, מצד רופא סוכרת א': 7.5%, מצד רופא סוכרת ב': 7.7%, HbA1c רצוי שהתקבל מהיישומון: % 7.4

לא היה הבדל משמעותי בין ההמלצות של הרופאים הפנימאים ושל רופא סוכרת א' והיישומון. כן נמצא הבדל משמעותי סטטיסטי, (0.0001>P) בין רופא סוכרת ב' וכל השאר. אולם מהבחינה הקלינית אין להבדל זה משמעות.  

מסקנות: על פי הנתונים של עבודה זו ניתן להסיק כי המלצת הרופאים הפנימאים לגבי בחירת יעד HbA1c רצוי, אינה שונה משמעותית מזו של המומחים. ניתן גם להסיק, בנוסף, כי שימוש ביישומון עשוי לסייע לבחור יעד רצוי, שגם הוא אינו שונה משמעותית מזה שמומלץ על ידי המומחים וגם הרופאים הפנימאים.

דיון: על סמך הנתונים של עבודתנו אנו ממליצים להנהיג בשגרה, כתיבת יעדי איזון בכל מכתבי שחרור ממחלקה פנימית עבור חולי סוכרת, אשר אושפזו באותה מחלקה, מכל סיבה.

סיכום: בעבודה זו הראינו, שאין הבדלים משמעותיים מבחינה קלינית בהמלצות של הגורמים השונים שנבדקו לגבי קביעת יעד רצוי של HbA1c עבור חולי סוכרת המשתחררים ממחלקה פנימית.

פוליאנגאיטיס מיקרוסקופית היא מחלה דלקתית אוטואימונית נדירה, המתאפיינת בדלקת נמקית בכלי הדם של מערכות שונות עם הסתמנות אופיינית אשר לעיתים מחקה הסתמנות קלינית של מחלות אחרות. התפתחות וחומרת המחלה יכולות להיות מקלה עד קשה מאוד, עם תהליך דרמטי עד למוות לעתים.

אנו מתארים שלוש פרשות חולים שאובחנו וטופלו במחלקה פנימית אחת בארבע שנים.

חולה אחת הציגה הסתמנות קלינית של לייפת ריאתית ראשונית, הפוליאנגאיטיס המיקרוסקופית אובחנה לאחר התפתחות אי ספיקת כליות. טופלה מבחינת מחלת הכליות בהצלחה, אך מחלת הריאות התקדמה עד אי ספיקה נשימתית ותמותה.

פרשת חולה שנייה היא של חולה עם תסמינים כלליים של בצקת ברגליים חולשה ומדדי דלקת שלאחר שירדה במשקל, פיתחה מונונויריטיס מולטיפלקס, אובחנה וטופלה בהצלחה.

פרשת חולה שלישית היא מטופל שלקה בפוליאנגאיטיס מיקרוסקופית ואי ספיקת כליות סופנית שטופל בציקלופוספמיד וריטוקסימאב ללא טיפול מונע ברספרים שהומלץ. הוא פיתח סיבוך של Pneumocystis jirovecii ונפטר למרות טיפול

הדי אורבך(1), יהודה שינפלד(2)

(1) המח' לרפואה פנימית והיח' לרימטולוגיה, בית החולים ביקור חולים, ירושלים, (2) המח' לרפואה פנימית ב' והמרכז למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

דלקת מיפרקים שיגרונתית (דמ"ש) (rheumatoid arthritis) היא מחלה שיש לאבחנה בשלב מוקדם. עם האיבחון יש להתחיל בטיפול תוקפני הכולל מישלבי תרופות עם השפעות-לוואי אפשריות. עלותן של חלק מתרופות אלו היא גבוהה. רוב המדדים לאיבחון דמ"ש הם קליניים. הגורם השיגרונתי (RF) הוא תבחין המעבדה היחיד הנכלל במדדים המקובלים לאיבחון. תבחין זה מבוצע לעתים בבריאים, אך גם בחולים במחלות אוטואימוניות אחרות ובמחלות זיהומיות.

Antiperinuclear factor (APF) ו-antikeratin antibodies (AKA) הם תבחינים בעלי סגוליות גבוהה שיישומם לא מבוצע כשיגרה בשל אי-הנוחות שבביצועם. ה-APF ו-AKA הם נוגדנים לפילגרין antifilaggrin antiboddies (AFA), הנקשרים למרכיבים המכילים את החומצה האמינית הלא שיגרתית ציטרולין. לאחר השיעתוק על-ידי התסס peptidylarginine deiminase (PAD), מחליף הציטרולין את החומצה האמינית ארגינין, בתהליך של דאימינציה.

נוגדנים עצמיים המגיבים עם קטעים רקומביננטיים של פילגרין שעברו ציטרולינציה, נמצאים באופן סגולי בנסיוב חולי דמ"ש. אלה הם פפטידים ישרים, ההופכים למעגליים כשהחומצה האמינית סרין מוחלפת בציסטאין. שינוי המיבנה מחקה את המבנה התלת-ממדי המקורי של הפילגרין, וכך מתחזקת ויכולת הקשירה של הנוגדן לפפטיד המעגלי.

לאחרונה פותח תבחין ELISA לאיתור הנוגדנים ל- anti (anti-CCP) cyclic citrullinated peptide. בעבודות השונות היתה הרגישות של anti-CCP לאיבחון דמ"ש כ-68%-51% והסגוליות נעה סביב 98%-96% (גבוהה משמעותית מזו של RF). ל-anti-CCP חשיבות במישלב עם תבחין לגורם השיגרונתי בהגברת היכולת לאבחן דמ"ש כבר עם פרוץ המחלה. תבחין זה עשוי לסייע לנבא אילו מהחולים ילקו במחלה ממושכת עם נזק רדיולוגי [?], (מאידך, לא הוכח ש-anti-CCP מהווה מדד לפרוגנוזה גרועה יותר מ- RF). בהוספת התבחין ל-anti-CCP ניתן להקדים איבחון דמ"ש ולהתחיל טיפול ב- modifying anti rhumatic drugs (DMARDs), בהתאם לחומרת התהליך הדלקתי.