תוצאת חיפוש

הקדמה: הצוות הרפואי במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה התמודד באירועי "השבת השחורה" של השבעה באוקטובר 2023, ובמהלך מלחמת חרבות ברזל והלחימה המתמשכת בגבול עזה, עם אתגרים מקצועיים ורגשיים ללא תקדים. הצוותים בסורוקה נחשפו בעבודתם, ורבים מהם גם בחייהם האישיים, לדחק, סבל, חרדה, אובדן ומצוקה.

פרשת חולה: מובאת במאמרנו פרשה העוסקת בהתמודדות רגשית של איש צוות רפואי עם חשיפה לאירועי דחק לאירועי לחץ חד (אקוטי) וטראומה החל מאירועי השבעה באוקטובר ובמהלך מלחמת חרבות ברזל, לאורך תקופה של מספר חודשים.

דיון: במאמר זה מוצגים רבדים שונים לחשיפה המתמשכת של צוות בית החולים, המורכבות הנפשית הנלווית לה, וממשק אפשרי עם תפיסה המקדמת תרבות של שיח עמיתים פְּרוֹאַקְטִיבִי על אודות קושי רגשי, ונרמול הפנייה לעזרה מקצועית בעת הצורך, שהוטמעה בבית החולים בתקופה שקדמה למלחמת חרבות ברזל. כמו כן מוצגים המענים שהציע בית החולים בהתבסס על הייחודיות של האתגרים הנוכחיים, היקפם והתמשכותם, ועל הידוע על אודות גורמי סיכון וחוסן.

סיכום: היחסים בין חשיפה לטראומה בקהילה, חשיפה לטראומה משנית בעבודה בבית החולים, ותהליכי החלמה וצמיחה טרם נבחנו באתגר מתמשך. עם זאת, גם בנקודת הזמן הנוכחית נראה כי עשייה בשגרה לקידום תרבות ארגונית שבה איתור מצוקה ושיח רגשי בין עמיתים המנרמל פנייה לעזרה מקצועית, מסייעת בהתמודדות ארגונית עם אתגרים הקשורים בחירום ובחשיפה אינטנסיבית של עובדים לדחק מתמשך וטראומה משנית.

העיוות השכיח ביותר בכף הרגל אצל ילודים הוא הטיית  כף הרגל כלפי פנים (Forefoot adduction deformity-FAD), כאשר החלק האחורי של כף הרגל תקין. אבחנת העיוות מבוססת בעיקר על בדיקה גופנית. אומנם דווח על שימוש באמצעי דימות,  אך לא הוכח כי יש לבדיקות אלו יתרון בקביעת האבחנה ובקביעת הוריות (אינדיקציות) לטיפול. קיימים מספר סיווגים שהוצעו בעבר כדי לאפיין את דרגת החומרה. הסיווגים מסתמכים על מידת הסטייה של כף הרגל ועל מידת גמישות העיוות. חשוב ביותר לבצע אבחנה מוקדמת ולקבוע טיפול מוקדם  על מנת לשפר את סיכויי הצלחת הטיפול.

עבור עיוותים קלים הטיפול הוא שמרני – מעקב או מתיחות של כף הרגל, ואילו הטיפול המקובל עבור עיוותים קשים ו/או נוקשים הוא על ידי סדרת גבסים. לאחרונה הוצעו מספר סדים (Orthoses) לטיפול בבעיה ואלו הדגימו תוצאות דומות, נוחות ושביעות רצון גבוהים יותר, עלות נמוכה יותר ופרופיל השפעות לוואי דומה. ניתוח לתיקון העיוות שמור בעיקר כאשר הטיפול השמרני נכשל ובילדים מבוגרים יותר.

מטרות סקירה זו הן לסכם את הידע הקיים בנושא, לתאר את הדרכים לאבחן ולסווג את העיוות, ולדווח על מגוון הדרכים לטפל בבעיה, כולל אפשרות לשימוש בסדים חדשניים. בנוסף, אנו מציעים פרוטוקול לטיפול בעיוות שמקובל במוסדנו. הפרוטוקול יסייע לרופאים ראשוניים, הן לאבחן ולטפל באופן עצמאי בעיוותים מתאימים והן לדעת מתי יש צורך להפנות את המטופל לרופאים מקצועיים.

הקדמה: בקרב מטופלים עם תחלואה כרונית העוברים ניתוח בריאטרי לירידה במשקל, עלולים להיות שינויים בספיגה ושינויים פרמקוקינטיים נוספים היכולים להשפיע על מינוני התרופות הכרוניות הנדרשות לחולה. כיום יש מידע מועט לגבי ההשפעה של ייעוץ תרופתי ייעודי למטופלים אלה.

מטרת המחקר: בחינת ההשפעה של ייעוץ רוקח קליני סביב הניתוח הבריאטרי על שיעור הסיבוכים, האשפוזים החוזרים ושיעור התמותה בקרב המטופלים.

שיטת המחקר: במחקר עוקבה רטרוספקטיבי זה, הושוו התוצאים של מנותחים בריאטריים שקיבלו ייעוץ של רוקח קליני לבין התוצאים בקרב קבוצה של מנותחים בריאטריים בין השנים 2019-2013, שתועדו ברשם הבריאטרי הישראלי. אוכלוסיית ההתערבות כללה מטופלים בריאטריים חברי שירותי בריאות כללית אשר טופלו במרכז הרפואי הרצליה מדיקל סנטר וזוהו על ידי הצוות המטפל כמקרים מורכבים הנדרשים לייעוץ תרופתי. התוצאים הראשוניים שנמדדו במחקר כללו את שיעור הסיבוכים בניתוחים, שיעור האשפוזים החוזרים ושיעור התמותה עד שנה לאחר הניתוח.

תוצאות: קבוצת ההתערבות כללה 165 מטופלים. שיעור המטופלים עם אשפוז חוזר עד שנה לאחר הניתוח בקבוצת ההתערבות היה 10.9% לעומת 19.5% בקבוצות ההשוואה (p=0.005). שיעור המטופלים עם סיבוכים בתר-ניתוחיים מתועדים היה 2.7% לעומת 3.9% p=0.462)) ושיעור התמותה היה 0% לעומת 0.16% בקבוצת ההשוואה.

מסקנות: על אף העובדה כי אוכלוסיית ההתערבות שקיבלה ייעוץ תרופתי, זוהתה מראש כמורכבת יותר מבחינת ממוצע גילאים ותחלואת הרקע, שיעור מקבלי הייעוץ שנזקקו לאשפוזים חוזרים ושיעור התמותה לאחר הניתוח הבריאטרי היה נמוך יותר בהשוואה לאוכלוסיית המנותחים הבריאטריים שדווחה על ידי הרשם הבריאטרי.

דיון וסיכום: עבודה ראשונית זו, שבה נמצא קשר בין מתן ייעוץ תרופתי ושיפור בטיחות המטופל הבריאטרי, מדגימה את חשיבות הפניית המטופל לרוקח קליני סביב הניתוח הבריאטרי, בדגש על חולים מורכבים.

הבינה המלאכותית הוצגה לראשונה בשנת 1956 ומהווה מרכיב מרכזי במהפכה התעשייתית הרביעית בתולדות האנושות. עם הזמן הפכה שיטה זו לשיטה המועדפת לניתוח תמונות רפואיות. כיום, היישומים של בינה מלאכותית בתחום הרפואה בכלל ורפואת עיניים בפרט מגוונים וכוללים אבחון ומעקב אחר התפתחות מחלות עיניות. לדוגמה, אלגוריתמים של בינה מלאכותית יכולים לזהות אקטזיות וסימנים פרה-קליניים של קרטוקונוס (קרנית חרוטית) באמצעות צילומים ופלט נתונים ממיפויי קרנית שונים.

למידת מכונה (Machine Learning) היא טכניקה ספציפית ליישום של בינה מלאכותית. היא מוגדרת כסדרה של שיטות אוטומטיות לזיהוי דפוסים ותבניות במידע נתון ומתן תחזית עתידית. טכנולוגיה זו יושמה לראשונה כבר בשנות השמונים של המאה הקודמת. למידה עמוקה ((Deep Learning היא סוג מתקדם של למידת מכונה בהשראת מידול פעולת המוח האנושי, הבנויה כשכבות שכל אחת אחראית על זיהוי תבניות ובכך מצליחה למדל תופעות מורכבות. היתרון המשמעותי של למידה עמוקה ברפואה הוא בכך שהיא מאפשרת מעקב וניטור זול ויעיל. למידה עמוקה נמצאת בשימוש במעקב במחלות עיניים כגון רטינופתיה סוכרתית, ניוון מקולרי תלוי גיל, גלאוקומה (ברקית), ירוד (קטרקט) ורטינופתיה של הפגות. מחלות אלה ואחרות דורשות מעקב תכוף על מנת לבחון שינויים לאורך זמן. טכנולוגיית מחשוב זו היא אמנם בעלת חשיבות רבה לזיהוי ודירוג מחלות עיניים שונות אך זקוקה עדיין למספר אישורים קליניים נוספים על מנת שתוכל להוות עזר רשמי בשימוש נרחב ליכולת אבחנתית אנושית.

בילדים כבמבוגרים, תהודה מגנטית (MRI) בחולים עם טרשת נפוצה מדגימה הסתמנות טיפוסית, כאשר אחת מנקודות המפתח לאבחנה מבדלת בין תהליכים דמיאלינטיביים לתהליכים תופסי מקום היא העובדה שרוב הנגעים המופיעים בטרשת נפוצה אינם גורמים לאפקט מסה או לבצקת רבה סביבם. יש מספר הסתמנויות לא שכיחות של טרשת  נפוצה היכולות להופיע דווקא במתבגרים, לרוב כביטוי ראשוני לטרשת וכוללים  Marburg and Balò’s concentric sclerosisהמלווים במהלך קליני סוער ובאפקט מסה ניכר. הסתמנויות אלה מעוררות שאלה בנוגע ליכולת האבחנה המבדלת בין תהליכים שאתיים לדמיאלינטיביים.  במאמר זה אנו מביאים שתי פרשות חולים המציגות דילמה אבחנתית זו יחד עם סקירת ספרות נלווית.

דלף של נוֹזֵל הַמּוֹחַ וְהַשִּׁדְרָה לחללי האוזן כרוך בסיכון מוגבר לדלקת קרומי המוח, לתחלואה ותמותה שדלקת זו יכולה לגרום. הדלף יכול להופיע לאחר חבלה או ניתוח אך ברוב המקרים מתפתח עצמונית. בדלף עצמוני לא נמצא גורם ברור באנמנזה הרפואית המכוון לאבחנה, וזאת בניגוד לדלף מחבלה או ניתוח המופיע בעקבות אירוע מקדים. ההסתמנות הקלינית של דלף עצמוני של נוֹזֵל הַמּוֹחַ וְהַשִּׁדְרָה לחללי האוזן אינה ייחודית ומאופיינת בתלונות על מלאות או אטימות באוזניים. תסמינים אלו מזוהים עם מחלות אוזניים שכיחות יותר. מסיבות אלו חל איחור אופייני באבחנת הדלף, אפילו של שנים, המותיר את המטופלים חשופים לזיהום חיידקי של קרומי המוח ומונע מהם טיפול יעיל לסגירת הדלף המגן מפני זיהומים מסכני חיים. 

השמנת יתר ידועה כגורם סיכון לתסמונת יתר לחץ תוך-גולגולתי ממקור לא ידוע (idiopathic intracranial hypertension) ומהווה גורם סיכון מרכזי גם לדלף נוֹזֵל הַמּוֹחַ וְהַשִּׁדְרָה עצמוני. התסמונת המכונה גם פסאודטומור צרברי (pseudotumor cerebri), שכיחה יותר בנשים אך מופיעה גם בגברים בגילאי הביניים ומאופיינת בתלונות על כאבי ראש וטשטוש ראייה. סיבות נוספות לדלף נוֹזֵל הַמּוֹחַ וְהַשִּׁדְרָה לחללי האוזן הן דלקות אוזניים כרוניות, תסמונות גנטיות ומומים מולדים של האוזן. מאחר שאחת מההסתמנויות השכיחות היא ירידה בשמיעה ואטימות באוזניים, מטופלים רבים פונים בראשונה לרופא אא"ג. עם זאת, הערכה של דלף נוֹזֵל הַמּוֹחַ וְהַשִּׁדְרָה והטיפול בו מתבצעים בצורה מיטבית על ידי שילוב של צוות רב תחומי הכולל בין היתר רופאי עיניים, נוירולוגים, נוירוכירורגים, מומחי דימות, מחלות זיהומיות, תזונה ועוד. 

סקירה זו נועדה לספק כלים שיסייעו בזיהוי מוקדם של דלף נוֹזֵל הַמּוֹחַ וְהַשִּׁדְרָה לחללי האוזן, ואבחנה מבדלת ממחלות אוזניים שכיחות אחרות הממסכות על תהליך האבחנה בשל חפיפה בתסמינים. הסקירה כוללת דגשים שימושיים לבירור משלב האנמנזה הרפואית והבדיקה הגופנית, וכלה בבדיקות ביוכימיות ופרוטוקולים של בדיקות הדימות. לבסוף נדונים בסקירתנו השיקולים לבחירת הגישה הכירורגית, שחזור חסרים גרמיים בבסיס הגולגולת והמעקב הבתר-ניתוחי לאחר סגירת הדלף. העלאת מודעות לאפשרות של דלף נוֹזֵל הַמּוֹחַ וְהַשִּׁדְרָה באופן עצמוני אל חללי האוזן, תסייע באבחון מוקדם של המטופלים, תמנע מהם סיבוכים מסכני חיים ותנגיש להם טיפול יעיל ובטוח. 

הקדמה: בעוד ששיעורי החלמה בקרב ילדים עם מחלות ממאירות הם גבוהים, חלק משמעותי מהשאתות הטמומות (Solid tumors) נחשבות קשות לטיפול. אחת מבשורות המהפכה הגנטית של העשורים האחרונים היא היכולת לזהות שינויים מולקולריים בגידולים בטכניקות ריצוף מהדור החדש, next generation sequencing (NGS). שימוש בשיטות אלו מאפשר במקרים מסוימים התאמה של טיפול ייעודי בשאתות שאינן מגיבות לטיפול אונקולוגי מקובל. מעבר לכך, טיפולים ייעודיים אלו מתאפיינים בפחות השפעות לוואי מכימותרפיה. מלבד הרחבת טווח אפשרויות הטיפול בשאתות קשות לטיפול, טכניקות NGS עשויות לסייע בביסוס אבחנות פתולוגיות ולעיתים גם בזיהוי תסמונות עם נטייה לסרטן. שיעור גילוי שינויים מולקולריים, ובמיוחד אלו הנחשבים כמשפיעים על מסלולי התרבות, התמיינות והישרדות תאים, בשאתות ילדים, הוא נמוך יחסית. התועלת בשימוש ב-NGS בשק”ל בילדים אינה ברורה.

מטרות המחקר: הערכת התועלת שבביצוע בדיקות NGS בשאתות קשות לטיפול בילדים.

שיטות מחקר: סקירה רטרוספקטיבית של השימוש ב-NGS בילדים עם שאתות קשות לטיפול במחלקה להמטו-אונקולוגיה במרכז הרפואי הדסה, תוך תיעוד המאפיינים הדמוגרפיים והקליניים של המטופלים, השינויים המולקולריים שנמצאו בשאתות, השפעתם על החלטות הצוות המטפל, והתועלת למטופלים ובני משפחותיהם כתוצאה מהחלטות אלו.

תוצאות: מינואר 2018 ועד אוגוסט 2020 בוצעו בקרב 43 ילדים עם שאתות קשות לטיפול או קושי באבחנה 47 בדיקות NGS. בקרב 18 (38.3%) מהילדים קיבל הצוות המטפל החלטות בהתאם לתוצאות הבדיקות וב-10 (21.3%) מהם ההחלטות הניבו תועלת לחולים. בשלושה (6.4%) ילדים הייתה תגובה קלינית לטיפול מוכוון מטרה, ב-4 (8.5%) נקבעו אבחנות פתולוגיות וב-3 (6.4%) זוהו שינויים בתאי הנבט, שהובילו לאבחנה סופית של תסמונות נטייה לסרטן. תועלת אפשרית הוגדרה בעוד 7 (14.9%) ילדים.

מסקנות: שימוש ב-NGS עשוי להביא תועלת לילדים עם שאתות קשות לטיפול או עם שאתות שאבחנתן אינה ברורה, בשיעור שאינו זניח, ואף להצלת חיים.

דיון וסיכום: הטמעתן של בדיקות NGS בבירור ובטיפול של ילדים עם שאתות קשות לטיפול היא תהליך המושפע מהיחס בין עלותן לתועלת מהן. אפשר ובחינה של תוצאות מחקר זה תחזק את הטיעון בעד שימוש מושכל בטכניקות גנומיות הללו בילדים עם שאתות אלו.

דלקת זיהומית של מפרק הברך היא מצב חירום אורתופדי, העלול להיות הרסני ולגרום לתחלואה רבה ואף לסיכון חיים. זיהום במפרק יכול להופיע בכל מפרק סינובי, כאשר מפרק הברך מעורב בכ-50% מהמקרים.



הזיהום נגרם לרוב על ידי חיידקים גראם חיוביים. האבחנה נעשית על ידי דיקור המפרק ובדיקת נוזל סינובי, וכן על פי סממני זיהום בבדיקות הדם. הטיפול בברך הזיהומית כולל שילוב של ניתוח בשטיפה והטריית המפרק, וטיפול אנטיביוטי.



הניתוח יכול להתבצע בשיטה פתוחה (ארתרוטומיה) או בשיטה זעיר פולשנית (ארתרוסקופית). בשנים האחרונות, שטיפה ארתרוסקופית נחשבת לעדיפה יותר מבחינת סיכונים, זמני ניתוח וימי אשפוז.

רקע: ידוע כי מספר גורמים דמוגרפים ורפואיים משפיעים על התמותה והתפקוד לאחר שברים בצוואר הירך. לעומת זאת, מאפייני שבר וגורמים כירורגים נחקרו פחות לעומק. מחקר זה העריך את ההשפעה של דפוסי שבר מסוימים על התמותה והניידות שנה לאחר שבר בצוואר הירך. נבדקו גם גורמים אחרים הכוללים את סוג הניתוח, סיבוכים משמעותיים ושברים קודמים בצד השני.

שיטות: נסקרו הנתונים במרשם שברי צוואר ירך מוסדי. דרגת הניידות נקבעה שנה לאחר הניתוח.

תוצאות: שיעור התמותה תוך 30 יום מהניתוח עמד על 4.6% והתמותה תוך שנה הייתה 19.9%. לא הודגמה השפעה של סוג השבר על שיעור התמותה. במטופלים שעברו החלפה חלקית של מפרק הירך נצפו שיעורי תמותה גבוהים משמעותית (28.1%) ממטופלים שעברו קיבוע שבר (18.6%) או החלפה מלאה של המפרק (4%). הודגמו דרגות ניידות גבוהות יותר לאחר שברים תוך-קופסיתיים לעומת שברים חוץ-קופסיתיים. למטופלים שעברו החלפה שלמה של מפרק הירך הייתה דרגת ניידות גבוה משמעותית מאשר מטופלים שעברו החלפה חלקית או קיבוע השבר. לסיבוכים משמעותיים או שבר קודם בצד השני לא הייתה השפעה על התוצאות.

מסקנות: לגורמים החשובים לאורתופד המנתח לצורך קביעת החלטות הטיפוליות יש השפעה פחותה על התוצאות הסופיות.

הקדמה: במחקרים קודמים הראינו, כי השמעת מוסיקה מאת וולפגנג אמדאוס מוצרט לפגים מורידה באופן מובהק את ההוצאה האנרגטית במנוחה. השאלה אם השפעה זו מיוחסת למוסיקה בכלל או למוסיקה מאת מוצרט בלבד עדיין אינה ברורה.

מטרות: לבדוק האם למוסיקה ששמעה האם במהלך ההיריון יש את אותה השפעה על ההוצאה האנרגטית בפגים כפי שיש למוסיקה מאת מוצרט.

שיטות מחקר: מחקר פרוספקטיבי, אקראי עם הצלבה שכלל 12 פגים בריאים בעלי משקל תואם לגיל ההיריון, אשר היו יציבים מבחינה מטבולית. הפגים נחשפו באופן אקראי למוסיקה מאת מוצרט, למוסיקה שהאם שמעה בעת ההיריון או לתקופה ללא מוסיקה, במשך שלושה ימים עוקבים. הסדר בה הושמעה המוסיקה או לא הושמעה כלל נקבע באופן אקראי. מדידות מטבוליות של ההוצאה האנרגטית בוצעו באמצעות קלורימטריה בלתי ישירה.

תוצאות: נכללו במחקר 12 פגים, מתוכם שלושה הוצאו מהמחקר. נערכו סך הכול 27 מדידות של הוצאה אנרגטית במנוחה בתשעה פגים. ההוצאה האנרגטית במנוחה הייתה נמוכה בקבוצת הפגים ששמעה מוסיקה מוכרת לעומת מוסיקה מאת מוצרט, אך ללא מובהקות סטטיסטית (p=0.388). ההוצאה האנרגטית במנוחה הייתה נמוכה בפגים אשר לא האזינו למוסיקה כלל בהשוואה לפגים אשר האזינו למוסיקה מוכרת או למוסיקה מאת מוצרט.

מסקנות: נצפתה מגמה של ירידה בהוצאה האנרגטית במנוחה בפגים אשר נחשפו למוסיקה שהאם האזינה לה במהלך ההיריון בהשוואה לפגים אשר נחשפו למוסיקה מאת מוצרט. חשיפה למוסיקה מוכרת או למוסיקה מאת מוצרט העלתה באופן מובהק את ההוצאה האנרגטית במנוחה, בהשוואה לפגים שלא נחשפו למוסיקה כלל.

דיון: במחקר זה לא הצלחנו להוכיח, כי השמעה של מוסיקה מסוגים שונים (מוצרט או מוסיקה שהאם שמעה במהלך ההיריון) מורידה את ההוצאה האנרגטית בפגים.

סיכום: בנקודת זמן זו, איננו יכולים להמליץ להורי הפגים ולצוותי הפגיות להשמיע מוסיקה לפגים על מנת להוריד את ההוצאה האנרגטית. יש צורך במחקר נוסף בעל מדגם גדול בתחום זה

מחלות מעי דלקתיות, כגון קרוהן ודלקת כרכשת (קוליטיס), מתרחשות כתוצאה מפעילות לא מבוקרת של תאי מערכת החיסון, כשלרקע הגנטי, גירויים סביבתיים ושינויים במיקרוביום השפעה על כך. במרבית החולים, מחלות מעי דלקתיות מסתמנות בגיל ההתבגרות או בבגרות. אולם במיעוט מהחולים המחלה מתפתחת בשנים הראשונות לחיים, ובחלק מן המטופלים ניתן לזהות בעיה מונוגנית הגורמת למחלת המעי הדלקתית. רבים מהמצבים הללו נגרמים בשל מוטציות בגנים המעורבים בפעילות מערכת החיסון ויכולים לגרום במקביל גם לזיהומים חוזרים. יש לחשוד במחלה מונוגנית בכל מופע של מחלת מעי דלקתית עם מאפיינים לא טיפוסיים, כולל זיהומים נשנים, הסתמנות בגיל צעיר מ-6-5 שנים, הופעת מחלות אוטואימוניות נלוות, נישואי קרובים, ממצאים לא תקינים בבירור החיסוני או עמידות למספר קווים טיפוליים, בכל גיל. בסקירה, זו נדון בגישה למטופלים צעירים עם מחלת מעי דלקתית או כאלו עם מאפיינים ייחודיים המרמזים על צורך בהרחבת בירור גנטי ואימוני. כמו כן, נסקור את המחלות החשובות שזוהו בשנים האחרונות, ונסקור כיצד יש לטפל בהן. ניתן לשער, כי בעתיד הלא רחוק בדיקות אלה תהיינה חלק שגרתי מהתהליך האבחוני של חולים במחלות מעי דלקתיות, כדי להתאים טיפול ספציפי בהתבסס על הרקע הגנטי והחיסוני של המטופלים.

שליה חודרנית היא סיבוך מיילדותי מסכן חיים שבו יש השרשה לא תקינה של השליה אל דופן הרחם, קרי לתוך שכבת המיומטריום (Myometrium). השליה חודרת את המיומטריום בצורה חלקית או מלאה, מבלי שתהיה חציצה בין השניים על ידי הדצידואה (Decidua) ובמקרים נדירים יכולה אף לחדור לאיברים סמוכים (placenta percreta).

סיבוך זה כרוך בסיכון גבוה לדמם מסכן חיים במהלך היריון ולידה, ועלול להוביל לתחלואה משמעותית ואף לתמותה. תופעת השליה החודרנית מתבטאת בקושי רב בהפרדת השליה מן הרחם לאחר הלידה ומחייבת פעולות רבות ושונות על מנת להפריד את השליה, כתלות ברמת החודרנות של השליה.

מהספרות עולה, כי הניתוח המומלץ הוא כריתת הרחם והשליה שבתוכו. עם זאת, לעיתים יש מצבים בהם יש עניין מיוחד בביצוע מאמץ גדול לשימור הרחם, המהווה אתגר כירורגי משמעותי.

קיימות שיטות שונות לניהול משמר רחם בשליה חודרנית: טיפול שמרני ללא הוצאת השליה כלל, שימוש ברדיולוגיה התערבותית וניתוחים שונים.

בסקירתנו הנוכחית, אנו מפרטים את השיטות השונות שתוארו בספרות לשימור רחם בנשים עם שליה חודרנית, ולבסוף מציגים את ניסיוננו בניתוחים משמרי רחם במצבי שליה חודרנית בדרגת נעיצות גבוהה, כולל הצעה לפרוטוקול כירורגי טיפולי.

בעשור האחרון חלה עלייה משמעותית במספר הניתוחים הבריאטריים המבוצעים בעולם וכך גם בישראל. הוכח כי ניתוחים אלה הם בבחינת טיפול יעיל בהשמנת יתר חולנית. בעקבות ניתוחים אלו עלולים להיגרם סיבוכים המערבים את מערכת העיכול. מעבר לחשיבות אבחון מוקדם וטיפול בסיבוכים, חשוב לציין כי ניתן להפחיתם ואף למנוע את חלקם אם בוחרים את סוג הניתוח בהתאם למחלות הרקע של המנותח. נדון בסקירה זאת באבחון, בטיפול ובמניעה של מחלות המערבות את מערכת העיכול לפני ואחרי ניתוחים בריאטריים. נפרט אילו בדיקות אבחוניות מומלץ לבצע לפני ניתוח בריאטרי, לרבות הטיפול בהליקובקטר פילורי. נציין את השפעת הניתוחים השונים על מחלת ההחזר קיבה-ושט ועל תנועתיות המעי. נדון בסיבוכים משניים לניתוח כגון חסרים תזונתיים ובדרכים למניעה וטיפול בהם.

לסיכום, מסמך זה חובר על ידי הרכב מומחים המייצגים את עמדות החברה הישראלית לכירורגיה מטבולית ובריאטרית, החברה הישראלית לחקר וטיפול בהשמנת יתר, המערך הקליני בארגון הרוקחות, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד ובחסות המכון לאיכות ברפואה, ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י).

הקדמה: UROCIT®-K (אורוציט-קיי) הוא תכשיר המכיל אשלגן ציטראט, אשר נועד למנוע היווצרות של אבני כליה. לאורך שנים הייתה זמינותו בשוק המקומי נמוכה. בשנת 2013 הוכנס לשוק הישראלי התכשיר K-CITEK (קיי-ציטק) כחלופה לאורוציט-קיי, ולפי הצהרת היצרן מביא התכשיר ל"הפחתה של 93% בהיווצרות אבני כליה חדשות". התכשיר משווק כתוסף מזון ולא כתרופה גנרית, וזאת אך ורק דרך אתר מקוון ייעודי .

מטרות: בעבודה זו, באנו לבחון את יעילותו של התכשיר קיי-ציטק לעומת התכשיר אורוציט-קיי.

שיטות מחקר: נבדק מאגר נתונים פרוספקטיבי של נבדקים שטופלו בתכשירי אשלגן ציטראט למניעת אבני כליה. הנבדקים סווגו לשתי קבוצות: אלו שטופלו רק בתכשיר אורוציט-קיי (קב' 1) ואלו שטופלו רק בתכשיר קיי-ציטק (קב' 2). שתי הקבוצות הושוו זו לזו מבחינת דמוגרפיה, משך מעקב, רמות הציטראט בשתן, שינויים במסת האבן ואירועי אבנים לאורך זמן (כגון: עווית כליה, ניתוח לריסוק אבן). כמו כן נבדקה בנפרד קבוצה שלישית (קב' 3). בקבוצה זו היו נבדקים, אשר טופלו תחילה באורוציט-קיי, ובהמשך הועברו לטיפול בקיי-ציטק.

תוצאות: 104 נבדקים היו בקבוצת המחקר: 54 נבדקים בקב' 1, 38 בקב' 2 ו-12 בקב' 3. הקבוצה האחרונה הוצאה מהניתוח הסטטיסטי מפאת גודלה.

זמן המעקב החציוני לכל קבוצת המחקר עמד על 47 חודשים (27-61 חודשים).

קב' 1 ו-2 דמו זו לזו מבחינת נתונים דמוגרפיים ותחלואה נלווית. לא נמצאו ביניהן הבדלים מבחינת שינוי ברמות הציטראט בשתן, מסת האבן או מספר אירועי האבנים לאורך זמן.

מסקנות, דיון וסיכום: קיי-ציטק נמצא יעיל באופן שווה לאורוציט-קיי בהעלאת רמות הציטראט בשתן, בהפחתת מסת אבני כליה ובשמירה על המרווחים ביו אירוע אבן אחד למשנהו .

הטיפול בתרופות ביולוגיות מסוג נוגדי TNFα כגון infliximab וadalimumab- בילדים הלוקים במחלות מעי דלקתיות גבר מאוד בעשור האחרון. מחקרים רבים במבוגרים ובילדים העלו קשר ישיר בין רמת התרופה הביולוגית בדם לתוצאים רבים בקרב חולים אלו, והוכח שקיימת חשיבות רבה למדידת רמת התרופה ורמת הנוגדנים כנגד התרופה במצבים שונים של חוסר תגובה לטיפול. בסקירה זו מפורטות ההמלצות של האיגוד לגסטרואנטרולוגיה ילדים, בהן ההוריות למדידת רמת תרופות מסוג נוגדי TNFα ונוגדנים כנגדם בילדים עם מחלות מעי דלקתיות. ההמלצה על בדיקות אלו תינתן אך רק על ידי גסטרואנטרולוג ילדים במצבים של עדות לדלקת פעילה על סמך ממצאים קליניים, ממצאי מעבדה, ממצאים אנדוסקופיים או ממצאים בבדיקות דימות. בנוסף אנו ממליצים, כי בזמן הפוגה קלינית וביוכימית ניתן יהיה למדוד רמת תרופה ונוגדנים פעם בשנה. אנו סבורים כי יישום המלצות אלו ייטיב את הטיפול בילדים הלוקים במחלות מעי דלקתיות.