תוצאת חיפוש

יעקב בורנשטיין, דורון צרפתי, סינדי כהן, רנה טנדלר, אלה אופיר

האגף לבריאות האישה, בית חולים לגליל המערבי – נהרייה, והפקולטה לרפואה רפפורט-הטכניון, חיפה.

הגורם ל-וסטיבוליטיס, או בשמה העדכני, וסטיבולודיניה, נותר חידה עד היום. בין החוקרים שתרמו באופן משמעותי לניסיון לפצח חידה זו שותפים גם מספר רופאים מישראל. המטרה בסקירה הנוכחית היא להציג את ההתפתחויות העדכניות שחלו במינוח, בהבנת האטיולוגיה, הטיפול וכיווני המחקר, תוך הצגת תרומת החוקרים מישראל.

נמצאו 40 מאמרים של חוקרים מישראל שנדונו בהם ההיבטים השונים של וסטיבולודיניה. למחקרים שפורסמו על ידי ישראלים מקום מכובד בפריצות הדרך בהבנת המחלה. לדוגמה, הממצא כי במחלה זו קיים ריבוי תאי פיטום ודה-גרנולציה שלהם, רמה גבוהה של הפרנאזה, וכתוצאה מכך, התפתחות סיבי עצב וחדירתם לתוך האפיתל – מקורה בישראל. גם השם החדש של המחלה, וסטיבולודיניה, הוצע על ידי חוקר ישראלי. מספר חוקרים ישראלים בדקו את יעילות הניתוח כטיפול בווסטיבולודיניה. סיכום כל המחקרים העלה, כי שיעור ההצלחה של ניתוח לעיצוב חיץ הנקבים (Perineoplasty) גבוה יותר מאשר כל טיפול אחר. אלא שהניתוח לא מצליח לרפא את כל הלוקות בווסטיבולודיניה: הוא מביא לשיעור הצלחה מלאה של 57% בלבד, ובסך הכל לשיעור הצלחה חלקי או מלא של 89%. בשטח זה של הניתוח כטיפול בווסטיבולודיניה, הרופאים בישראל הם בין המובילים בעולים. בישראל אומצה הגישה הניתוחית בשנות השמונים של המאה העשרים, מיד לאחר שהוחל בביצועו בארה"ב.
 

פיתוח החיסון כנגד ארבעת זני נגיף הפפילומה באדם, 6, 11, 16 ו- 18, הגורמים לנגעים שונים ובייחוד לסרטן צוואר-הרחם, נתפס כפריצת דרך מדעית, ואושר על-ידי מינהל המזון והתרופות בארצות הברית ((FDA והמרכז לבקרת מחלות בארצות הברית (CDC).

קיימים מעל 100 זנים של נגיף הפפילומה באדם, מתוכם כ-35 מזהמים את אזור פי-הטבעת-אברי-המין (Ano-genital). המחלה המשמעותית הקשורה לנגיף הפפילומה באדם היא סרטן צוואר-הרחם – הסיבה המובילה לתמותה מסרטן בנשים במדינות המתפתחות. כ-490,000 נשים חולות בסרטן צוואר-הרחם כל שנה בעולם ו-230,000 נשים נפטרות כל שנה עקב מחלה זו. החיסון נגד נגיף הפפילומה באדם כולל חלקיק דמוי נגיף, ללא החומר הגנטי שהיה עלול לגרום להשתנות ממארת.

בסקירה הנוכחית מדווח כיצד גורם נגיף הפפילומה באדם להתפתחות סרטן צוואר-הרחם וכיצד פותח החיסון. תוצאות מחקרים גדולים שבהם נבדק החיסון מעידות על כך שהוא נסבל היטב, מביא לרמת נוגדנים גבוהה, ומונע רכישת זיהום מתמשך בנגיף הפפילומה באדם והמחלות הקשורות לו בצוואר-הרחם, העריה והלדן.  אך עם זאת התעוררו מספר שאלות, כמו באיזה גיל רצוי לחסן, האם ניתן לחסן מי שכבר נדבקו בנגיף, כמה זמן נמשכת ההגנה המוקנית ממתן החיסון והאם הוא יעיל במי שמערכת החיסון שלה מדוכאת.

נמצא, כי היעילות הגבוהה של החיסון הארבע-ערכי כנגד נגיף הפפילומה באדם מזנים 6, 11, 16 ו- 18 מושגת במתן לנערות לפני תחילת קיום יחסי-מין, אך קיים ערך לחיסון גם בגיל מאוחר יותר. חשיפה קודמת לנגיף אינה מהווה הוריית-נגד למתן החיסון הארבע-ערכי ואין צורך לבדוק אם אומנם אירעה. לאחר הכנסת החיסון יהיה צורך להמשיך במדיניות סקר צוואר-הרחם למשך מספר שנים נוספות.
 

אפרים סיגלר^1,2, דורון צרפתי^3,1, אדוארד שכטר^1,4, עמירם ברעם^1,5, רמי מושונוב^1,6, יעקב בורנשטיין<sup>1,3,7

1</sup>החברה הישראלית לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר-הרחם, היחידות לקולפוסקופיה, ²מרכז רפואי רמב"ם חיפה, ³בית-חולים לגליל המערבי, נהריה, ⁴מכבי שירותי בריאות, תל-אביב, ⁵בית חולים ליס, ⁶בית חולים אסותא, ⁷והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה.

ניתוח כריתת לולאה (נכ"ל) של אזור ההשתנות (Transformation zone) מצוואר הרחם מקובל היום כשיטת הבחירה לטיפול במצבי ממאירות תוך-אפיתלית (מת"א). הקלות שבה ניתן ללמוד את השיטה ועלותו הנמוכה של הציוד, הביאו לכך שרופאי נשים מבצעים את הניתוח במירפאה. עם זאת, נוצר מצב שבו רופאי נשים שלא עברו הכשרה מספקת החלו לבצע ניתוח זה באופן עצמאי.

המטרה במאמר הנוכחי היא לתת תמונת מצב של ביצוע נכ"ל בישראל, על-מנת לבדוק את ההוריות לביצוע הפעולה הן אכן אלו המקובלות בספרות הרפואית העדכנית, והאם שיעור הסיבוכים דומה. למדווח במדינות המערב. מימצאי מחקר זה מהווים בסיס לדיון אם אומנם נדרש רישוי לביצוע נכ"ל.

שאלון שנבנה במיוחד לצורך המחקר נשלח לרופאים למחלות נשים, למנהלי מחלקות נשים ומרכזי בריאות האישה, ולמנהלי בתי-חולים ציבוריים ופרטיים. ההתייחסות בשאלון הייתה לשנת 2001, ונכללו בו שאלות על איבחונים טרום-ניתוחיים, גילאי הנשים המנותחות, מימצאי הדגימה שניטלה בניתוח, סיבוכים, תכיפות המעקב, אופן המעקב ועוד. כל רופא שביצע באותה שנה נכ"ל התבקש לענות על השאלות בנפרד עבור כל מירפאה שבה ניתח.

השאלונים שמולאו כללו מידע על 625 נכ"ל שבוצעו בשמונה מירפאות ציבוריות לקולפוסקופיה ובשלוש מירפאות פרטיות. גילאי הנשים נעו בין 18-70 שנה. ארבעים-ותישעה אחוזים מכלל המטופלות היו בנות 18-34 שנה. מרבית הנשים (416) נותחו עקב מת"א בדרגת חומרה 2 או 3. מאה-עשרים-ושמונה נשים עם מת"א בדרגת חומרה 1 עברו את הניתוח. במחצית מהן אוששה האבחנה על-פי דגימה שניטלה במהלך הניתוח וב-43 מהן נמצא אפיתל תקין, אך ב-20 נשים

(15.6%) אובחנה מת"א בדרגה גבוהה יותר (2-3) ובחולה אחת נמצא סרטן חודרני. הסיבוך השכיח ביותר של הניתוח הן מייד אחרי הפעולה והן לאחר משפר ימים היה דימום מוגבר. מעורבות שולי השאת Tumor)) נמצאה בחמישית לערך מהחולות.

לסיכום, הנוהג הקיים בסל השירותים של קופת-החולים בישראל לבצע סריקה במשטחי פאפ רק בגילאי 35-54 שנה, אחת לשלוש שנים, נמצא לוקה בחסר, לנוכח המימצא בעבודה הנוכחית, שכמחצית מהנשים שעברו נכ"ל היו בנות פחות מ- 35 שנה. לפיכך מומלץ להתחיל את הסריקה כבר מגיל 18 שנה. בדומה למדינות רבות אחרות בעולם המערבי, ההוריה העיקרית בישראל לכריתת לולאה הייתה מת"א בדרגת 2-3. אך ביצוע נכ"ל בהוריות בלתי מקובלות ובהרדמה כללית בחלק מהמרכזים, מצדיק להחיל תהליך רישוי לביצוע הפעולה. למרכזים השונים בישראל יש גישות שונות לחלוטין בכל הנוגע למשך הזמן שעל האישה להישאר במעקב. מומלץ להמשיך במעקב אחר נשים עם מעורבות שולי השאת במת"א במירפאה לקולפוסקופיה למשך שמונה שנים לפחות.