אישה בת 52 שנים, ממוצא יהודי גרגוריאני, התייצגה עם איבוד ראייה פתאומי בעין שמאל ועדות לחסימת עורק מרכזי של הרשתית (Central retinal artery occlusion)

איתן הלדנברג, אריה בס

המחלקה לכירורגיית כלי דם, המרכז הרפואי אסף הרופא, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מאמרם של ליאני וחב', המתפרסם בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', מעלה שוב על פני השטח את "מחלת כלי הדם הנשכחת" – הבצקת הלימפטית, הידועה גם בשם לימפאדמה. במאמרם נדונה בצקת לימפטית שניונית, המהווה את ההסתמנות הקלינית השכיחה של בצקת לימפטית. שאתות ממאירות (בראש ובראשונה סרטן השד) והקרנות הן הסיבות המרכזיות להתפתחות בצקת לימפטית, בפרט של הגף העליון. שיעור של 30%-20% מהנשים שטופלו בשל סרטן השד לוקות בבצקת לימפטית שניונית במהלך חייהן. שאתות שמקורן במערכת הרבייה הנשית או בדרכי השתן, הן הסיבה השכיחה להופעת בצקת לימפטית שניונית של הגפיים התחתונים [3]. בצקת לימפטית בדרגות חומרה שונות שכיחה גם לאחר חבלות, בעיקר שברים של הגפיים התחתונים, המתוקנים בניתוח, לאחר ניתוחים לשיחזור כלי הדם, לאחר הוצאת דליות ברגליים ולאחר כריתת קשריות לימפה במפשעה.

אולג שפיר, אדוארד ספיבק, אבי עורי

האגף לרפואה שיקומית, מרכז רפואי רעות, תל-אביב

אישה פעילה ועצמאית, בת 70, הופנתה לחדר-מיון עקב חולשה מתגברת בפלג גופה התחתון שהופיעה באותו יום. האישה לקתה בדיכאון קל, ביתר-שומני-הדם, ביתר-לחץ-דם, בתכיפות בהטלת שתן, ועברה ניתוח להחלפת מיפרק הברך הימנית וניתוח לכריתת ירוד (Cataract) בעין ימין. בבירור מקיף במחלקה לנירולוגיה נשללו סיבות נירולוגיות לחולשה בהיעדר סימני לחץ על חוט-השידרה. בתהודה מגנטית (MRI) הודגמה שריעות בלוטת-התריס משמאל, שלא עוררה כל התייחסות למימצא. החולה נמצאה במצב של אי-ספיקת לב קלה שטופלה בהצלחה.

האבחנה הסופית הייתה של אירוע וסקולרי שידרתי. בעת שהועברה למחלקת השיקום, נמצאו סימנים קליניים המחשידים לפעילות-יתר של בלוטת התריס. נערך בירור, ובעקבות טיפול מתאים החולשה נעלמה כליל.

לודמילה ליסי, שמואל עובדיה, טטיאנה זובקוב, ישראל קופר, ג'יזל זנדמן-גודארד

המח' לרפואה פנימית ג', היח' לרגל סוכרתית, מרכז רפואי וולפסון

מחלת סוכרת מהווה את הסיבה העיקרית לקטיעת גפיים במדינות המערב. כיבים מזוהמים ברגל של חולה סוכרת גורמים לכ-85% מהקטיעות הלא טראומתיות של הגפיים התחתונים באוכלוסייה זו. חיידקים חודרים דרך הכיב וגורמים לזיהום המחמיר את מצב הכיבים בחולים אלו. המטרה בטיפול בחולים הללו היא לשמור על שלמות הרגל. בסיפרות דווח על ירידה בקטיעות גדולות, זאת בעקבות גישה רב-תחומית בטיפול בחולי סוכרת עם סיבוכים בכף הרגל. בסוף שנת 2002 הוקמה יחידה לטיפול בכף רגל של חולי סוכרת במרכז הרפואי וולפסון.

המטרה במחקר הנוכחי הייתה לזהות את סוגי החיידקים ולעקוב אחר תוצאות הטיפול בכיבים בחולי סוכרת. נלקחו נתוני רישומים רפואיים מ-210 אישפוזים בחולים שטופלו ביחידה לרגל של חולי סוכרת במרכז הרפואי וולפסון במהלך השנים 2003-2004. החולים טופלו באופן שמרני ובניתוח. ברוב החולים היה המחולל מסוג גראם-שלילי, וחלקם לקו בזיהומים עמידים מסוג MRSA ו-ESBL. שיעור הכריתות הגדולות היה 10.5% בשנת 2003 ו-9.6% בשנת 2004.

ככלל, השכיחות של כריתות הגדולות שבוצעו במחלקתנו תואמת את זו המדווחת במרכזים אחרים הנוקטים בגישה רב-תחומית בטיפול ברגל של חולה סוכרת.

דוד לבל¹, יאיר גורצק¹, מאיר ניסקה³, טיבריו כץ¹, דן עטר¹, יורם עציון²

¹המח' לכירורגיה אורתופדית, ²מח' פנימית ה', בית-החולים האוניברסיטאי סורוקה, ³המח' לכירורגיה אורתופדית, בית-החולים מאיר, כפר-סבא

כיב כרוני בגף תחתון הוא סיבוך נפוץ בקרב חולי סוכרת. להיווצרות הכיב אחראיים מספר גורמים החוברים יחדיו, ביניהם מתח חמצן נמוך בסביבת הכיב כתוצאה מאספקת דם לקויה. טיפול בחמצן בלחץ גבוה (חמצן היפרברי) נועד להעלות את מתח החמצן בסביבת הכיב על-ידי העלאת רמת החמצן המומס בדם. בעוד שלטיפולים המקובלים בכיב שמסוכרת הוכח צידוק מדעי, הרי שהסיבות לטיפול בחמצן היפרברי התבססו בעיקר על היגיון פיזיולוגי ומעט על ידע מדעי מוצק. בשנים האחרונות החלו להתפרסם תוצאות של עבודות התומכות בשיטת טיפול זו לריפוי כיבים בקרב חולי סוכרת.

בסקירה זו מסוכמות תוצאות העבודות שבהן ניתן טיפול בחמצן היפרברי כטיפול לכיב שמסוכרת. מתוך עשרות פירסומים בספרות המדעית מצאנו חמש עבודות מדעיות שבהן נשמרו עקרונות מדעיים מקובלים. למרות פגמים מתודולוגיים בחלק מהעבודות ואוכלוסיית מחקר קטנה בגודלה שאיפיינה את כל העבודות, ניתן להצביע על מגמה בכל הקשור לטיפול בחמצן היפרברי בכיבים כרוניים בקרב חולי סוכרת.

לסיכום, קיים בסיס להנחה שטיפול בחמצן היפרברי מפחית את הצורך בקטיעת גפיים בקרב חולי סוכרת עם כיבים כרוניים בגפיים התחתונים. הטיפול בחמצן היפרברי מזרז ריפוי פצע כרוני. כיום קיים מיעוט עבודות המאששות מסקנות אלו. נדרש מחקר איכותי על אוכלוסיית חולים גדולה יותר על-מנת לגבש מסקנות ברורות בדבר עלויות הטיפול וההשפעה על קצב ריפוי הפצע.

שאול סוקניק^1,2, דניאל פלוסר^1,2, מחמוד אבושקרה^1,2

¹המח' לרפואה פנימית ד', ²היח' לרימטולוגיה – מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון, באר-שבע

מקצועות או עיסוקים שונים יכולים לגרום לשכיחות גבוהה של תיסמונות שריר-שלד (תש"ש)1. התיסמונות נגרמות לרוב מנזק מזערי ומצטבר, עקב הפעלה נשנית ובתדירות גבוהה או הפעלה ממושכת ורציפה של כוח על קבוצת שרירים, מיפרק או גיד מסוים. תנוחה לא נוחה או לא פיזיולוגית של הגף או חלק ממנו תורמת אף היא להיווצרות התיסמונות. הרקמות שנפגעות הן בעיקר הרקמות הרכות: גידים, שרירים ועצבים היקפיים. התיסמונות השכיחות ביותר הן: דלקת גידים (Tendonitis) ו- Tenosynovitis של שורש כף היד, האצבעות, המרפק או הכתף, תיסמונת כליאה (Entrapment) של עצבים היקפיים ופגיעה בשרירים. הפגיעה במיפרקים עצמם נדירה יותר. איבחון מוקדם של התיסמונות מביא לרוב להחלמה מלאה תוך מספר חודשים.

גרשון וולפין¹, כמאל חסן², דניאל הלר¹, חיים שטארקר¹

המחלקות לאורתופדיה¹ ונפרולוגיה², בית-חולים לגליל מערבי, נהרייה, הפקולטה לרפואה הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

בחולים מושתלי אברים קיימת סכנה להתהוות אוסטיאופורוזיס בעקבות הטיפולים מדכאי החיסון למניעת דחיית השתל, ובעקבות כך נטייה מוגברת לשבירות עצמות. מדווח בזאת על התהוות שברים לאחר חבלה בקרב 3 חולים שעברו השתלת אברים וטופלו בתרופות מדכאות חיסון למניעת דחייה: 1) חולה עם שבר תת-ראשי של עצם הירך 8 שנים לאחר ניתוח השתלת לב, אשר טופל על-ידי החלפה חלקית של מיפרק עצם הירך; 2) חולה עם שבר עם תזוזה קלה באזור אינטרטרוכנטרי של צוואר עצם הירך כשנה לאחר ניתוח השתלת ריאה, אשר טופלה על-ידי קיבוע בברגי מתכת; 3) חולה עם שבר תת-ראשי של מיפרק עצם הירך 3 חודשים לאחר השתלת כבד, אשר טופל על-ידי קיבוע בברגיי מתכת. שלושת החולים עברו בהצלחה את הניתוחים, ללא סיבוכים, ויכלו  תוך מספר ימים לאחר-מכן לחזור לשבת וללכת. 

לסיכום, קיימת חשיבות רבה ביותר למתן טיפול מונע לאוסטיאופורוזיס, עוד לפני ביצוע ניתוחי שתילת אברים, ולהמשיכו לאחר-מכן. יש לנתח מוקדם כל האפשר מטופלים עם שברים בגפיים שעברו השתלת אברים, על-מנת לאפשר להם שיקום מהיר ויעיל וחזרה מוקדם ככל האפשר לחיי היומיום.

אפרים ד' לייבנר, אליהו לונדון, עפר אלישוב

שירות כף הרגל והקרסול, המחלקה לאורתופדיה, בית-החולים האוניברסיטאי של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים

אין תמימות-דעה לגבי כינויי עשרת ראשי האיברים של הגפיים העליונים והתחתונים, והמושגים   אצבע, אצבעות, אגודל, בוהן ובהונות משמשים בערבוביא.

עברנו על הספרות העברית הקדומה, על-מנת להתחקות על מובנם של המושגים הללו במקורות העברית, וללבן אל-נכון את פירושם.

אצבע מופיעה במקומות רבים במיקרא ביחיד וברבים (אצבעות), הן במובן של אצבע מורה ביד, והן במובן של כלל ראשי האיברים בגפיים עליונים ותחתונים. בוהן מופיע פחות, אך תמיד בסמיכות לגף המיוחס (בוהן-יד או בוהן רגל). אגודל לא נמצא בחיפוש בתנ"ך.

לסיכום, מתוך המקורות המיקראיים והתנכיים עולה, כי המושג אצבע מובנו (בלשון יחיד) האצבע המורה (Index finger), אך כאשר מופיע ברבים 'אצבעות' הוא מהווה שם כללי לכלל ראשי-האיברים הן בידיים והן ברגליים. בוהן ובהונות מתייחסים לאצבע הגדולה הן ביד והן ברגל. המושג אגודל לא נמצא בחיפוש שלנו בתנ"ך, אך במקורות מאוחרים יותר הוא מייצג את האצבע הגדולה הן ביד והן ברגל.

יואב מיכוביץ¹, אלי שילוח¹, משה הורוביץ¹, מיה קורן-מיכוביץ², יהודית זנדבנק³, מיכה רפופורט¹,

¹המח' לרפואה פנימית ג', ²פנימית א', ³והמכון לפתולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ההסתמנות האופיינית של תיסמונת סיוגרנס (ת”ס(¹ (Sjogren’s syndrome) היא יובש בפה ובעיניים, הנובע מפגיעה הנגרמת על-ידי מערכת החיסון בבלוטות הרוק והדמעות. מעורבות הכליות אינה שכיחה, אולם היא עשויה להופיע בעיקר בחולים הלוקים במחלה מתקדמת וממושכת. בפרשת החולה המובאת במאמר זה, מדווח על חולה עם הסתמנות קלינית ראשונית נדירה של ת”ס שהתבטאה בשיתוק חולף הממוקם בגפיים התחתונים. שיתוק זה נגרם עקב תת-אשלגן הדם שסיבתו RTA מסוג 1 (Type 1). הסתמנות בלתי-שיגרתית זאת הצריכה בירור לשלילת תיסמונת לחץ על חוט-השידרה.

עצמון צור 

יח' השיקום, ביה"ח לגליל המערבי, נהריה

בתקופה של 12 חודשים, שוחררו 136 מטופלים מיחידת השיקום שבביה"ח בנהריה, למסגרת הקהילה. 71 חולים קיבלו טיפול שיקומי לאחר האירוע המוחי הראשון, ו-25 נוספים לאחר אירוע מוחי נישנה: 13 טופלו לאחר שעברו ניתוח לתיקון שבר בצוואר-הירך: 15 לאחר ניתוח לקטיעת רגל מתחת לברך, ו-1 לאחר ניתוח לקטיעת רגל מעל לברך, 11 מטופלים נוספים אושפזו ביחידת השיקום בגלל מחלות אחרות. המטופלים שסיימו את הליך השיקום הוגדרו כבעלי כושר ניידות אם יכלו לצעוד בחופשיות או בסיוע כלי-עזר למרחק של 5 מטר למיצער, בתוך מחלקת האישפוז או במכון הפיזיותרפיה. אלו שלא היו מסוגלים לצעוד כלל או להשלים אותו מרחק, הליך השיקום לגביהם הסתכם בכישלון.

9 חולים בלבד נותרו במועד השיחרור מביה"ח, רתוקים לעגלת-הנכים (6 אחרי אירוע ואסקולרי-מוחי, 1 אחרי שבר בצוואר-הירך ו-2 קטועי רגל). 6 החולים שלקו באירוע המוחי לא היו מסוגלים לשאת את משקל גופם על הרגל המשותקת בגין טונוס שרירים ירוד, אף לא בסיוע אביזר עזר. החולה שנותח לשם תיקון שבר בצוואר-הירך ונותר מרותק לעגלת-הנכים לקה בהמיפלגיה, בשבר ישן בצוואר-הירך הנגדי ובמחלת פרקינסון. מבין שני קטועי הרגל שאיבדו את כושר הניידות, חולה אחת סירבה להשקיע בטיפול השיקומי, וחולה אחר לקה בעבר בשלושה אירועים ואסקולריים-מוחיים, שבעטיים אובחנו אצלו בעיות מוטוריות וקוגניטיביות קשות שהשפיעו לרעה על הליך השיקום.

אבי עורי, פרידה שמש, אנטולי ליפשיץ, דיאנה גולדין, עמירם כ"ץ

המח' לשיקום, מרכז רפואי רעות, תל-אביב, המח' לשיקום שידרה, ביה"ח לוינשטיין, רעננה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א

שחפת החוליות לא מוגרה. אומנם רוב התפרצויות המחלה המדווחות בספרות הרפואית מתרחשות במדינות המתפתחות, אך מדווח על חולי שחפת גם במדינות המפותחות, ללא קשר למחלות כרוניות כמו סוכרת, שיינת (uremia) או תיסמונת הכשל החיסוני הנרכש ((AIDS. בישראל, אותרו בבתי-החולים לווינשטיין ורעות 10 חולים בלבד שאושפזו בגין נזק נירולוגי שנגרם משחפת עמוד-השידרה, מאז ש-Percival Pott דיווח לראשונה על המחלה השתכללו מאוד אמצעי הדימות, הטיפול השמרני והניתוחים של עמוד-השידרה. כיום מחייב שיקומם של חולי שחפת החוליות שיתוף-פעולה בין רופאי הריאות לרופאי השיקום.

אבי עורי (1,2), קטיה סלוצקי (1), אבי לזרי (1), יפה לרמן (1,2), ולדימיר צ'יסטיק (1)

(1) מרכז רפואי רעות, תל אביב, (2) הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אונ' ת"א

מדווח במאמר זה על גבר שנחבל בראשו מפגיעת מוט ברזל. בעקבות הפגיעה נגרם לחולה שיתוק בגפיים התחתונים(paraplegia) שמקורו במוח. שיתוק בגפיים התחתונים הנגרם מחבלה קהה הוא נדיר ביותר. התיסמונת מופיעה בדרך-כלל עקב מנינגיומה של ה-falx cerebri או מפגיעה חודרת טראומטית של קליעים או רסיסים באזורים שבין המיספרות, קרי בגת הפארה-סגיטלית הארוכה או בשני אזורי Rolando. בדרך-כלל החולים מתאוששים היטב נירולוגית ותיפקודית, כפי שניצפה בפרשת החולה המדווח במאמר זה.

משה פיינסוד

החטיבה למדעי הנירולוגיה הקלינית, מרכז רפואי רמב"ם, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

בשנת 1792 נאלץ מנתח צעיר בשם Larry לכרות את רגלו החבולה של חייל. למדנותו ושליטתו בספרות המדעית העדכנית שולבו בסקרנותו המדעית והפכו אירוע שיגרתי לכאורה לניסוי חדשני בנירופיסיולוגיה יישומית, מרגע שהשתמש ברגל הכרותה להוכחת תקפות תצפיותיו של Galvani בצפרדעים על גוף האדם. Larry אף העז וחזה – ובכך הקדים בכמה דורות את זמנו – שגריית עצבים בתת-עור בזרם הגלווני תמלא תפקיד חשוב בשיקום גפיים משותקים. להלן הניסוי ולקחיו.

Management of Compound High Energy Injuries of the Limbs 

A. Lerner, I. Weisz, G. Nierenberg, D. Horer, H. Stein

Dept. of Orthopedic Surgery A, Rambam Medical Center, and Technion Medical Faculty, Haifa

We treated 49 patients with high energy injuries of the limbs between 1.1.94-31.12.97. They had sustained 61 fractures, 50 of which were open; 14 had bilateral injuries, and 3 had lost a limb. All fractures were stabilized on arrival with an A-O tubular external fixator. Soft tissue loss was covered by a combination of split skin graft and tissue flaps following repeated surgical debridement.

After 10 days, or when all soft tissue defects were covered, the cantilever external fixation frame was exchanged for a hybrid ring which provided three-dimensional stability and allowed early full weight bearing and joint mobilization. The hybrid ring frame did not interfere with the care of soft tissue injuries. Furthermore, it kept the risk of developing deep infections to a bare minimum. At follow-up after a median of 20 months, 1 patient had developed osteomyelitis but all had returned to independent function.

Nerve Palsies Following Prolonged Use of Limb Tourniquets

G. Volpin, R. Said, W. Simri, B. Grimberg, M. Daniel

Depts. of Orthopedic Surgery and Neurology, Western Galilee Hospital, Nahariya

Nerve paralysis following the use of tourniquets, regular or pneumatic, for limb surgery is rare. We describe a 19-year-old male soldier who had tourniquets applied for 3 1/4 hours to his arm and both legs due to penetrating injuries. As a result, he suffered palsy of the radial nerve and both common peroneal nerves. Nerve palsy in such cases has not been described in the literature. It is not clear whether the cause is direct mechanical pressure on the nerve, nerve ischemia, or a combination of both.

We recommend that tourniquets should not be used continuously for more than 2 hours. If evacuation of the injured is delayed, the medical team should consider loosening tourniquets for short intervals or changing for a pressure bandage. This is providing the patient's condition is stable and bleeding does not start again on release of the tourniquet.