תוצאת חיפוש

¹מחלקת נשים ויולדות,  הקריה רפואית רמב"ם, הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה, ²מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי הלל יפה, חדרה, הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה, ³מחלקת נשים ויולדות, בית הרפואה מעייני הישועה, בני ברק, ⁴מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי בני ציון, חיפה, הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה, ⁵מחלקת נשים ויולדות, בית החולים הדסה הר הצופים, ירושלים, ⁶מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי סורוקה, באר שבע, ⁷מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי וולפסון, חולון, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁸מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב 

תחום הכירורגיה האורוגינקולוגית עובר במהלך העשור האחרון שינויים רבים בעקבות פיתוחים טכנולוגיים של שיטות מתקדמות לטיפול באי נקיטת שתן ובצניחה של אברי האגן. הבנה מעמיקה של מנגנוני הפגיעה האחראיים לצניחת אברי האגן תרמה רבות לפיתוחן של טכנולוגיות ניתוח חדשניות ולשינוי בגישות הטיפול. מגוון אפשרויות הטיפול לתיקון צניחה ואי נקיטת שתן התרחב באופן ניכר, בעיקר בזכות כניסתן הרחבה לתחום של חברות ביוטכנולוגיות העוסקות בפיתוח מכשור מתקדם. במאמר סקירה זה מתוארת כברת הדרך של פיתוח טכניקות הניתוח לשיקום רצפת האגן במהלך המאה האחרונה, ומוצגות ההתלבטויות באשר לתועלת לעומת התחלואה האפשרית כתוצאה מהניתוחים לתיקון צניחה ואי נקיטת שתן.  במאמרנו מסוכמת הגישה המקובלת  בעולם המערבי ומובאות מספר המלצות כלליות, אשר נכתבו על בסיס ניסיוננו האישי (Expert opinion). המלצות אלה מופיעות בשינויים קלים בניירות עמדה של האגודות האורוגינקולוגיות הגדולות בעולם.

אלעד ברקוביץ', יהודה בן דוד

מח' נשים, מרכז רפואי העמק, עפולה

האפשרות לטיפול המשמר את הפוריות בשלבים מוקדמים של שאת צוואר-הרחם, הולכת ותופסת מקום בשנים האחרונות. בעבודות שונות נדונה הגישה הניתוחית בהשפעה על הפוריות והילודה בעקבות הניתוח, ונדונות ההשלכות האונקולוגיות של ניתוח משמר פוריות בהשוואה לניתוח הנרחב שהיה מקובל עד כה.

במאמר הנוכחי מדווח על הניתוח המבוצע בגישה הלדנית (Vaginal) ועל הניתוח המקביל, המבוצע בגישה דרך הבטן. כן מדווח על ההוריות לביצוע ניתוח זה והשלכותיו על הפוריות.

לצורך סקירת הסיפרות, בוצעה סריקה מחשבית של החומר ב-Medline שפורסם בין השנים 1990-2006, תוך הקלדת מילות-המפתח הבאות: Cervical cancer ו-Trachelectomy. לא נכללו דיווחים על פרשות חולים בודדות (Case reports).

לסיכום, כריתת צוואר-הרחם היא ניתוח חדש יחסית. הוא נועד לטיפול בשלבים מוקדמים של סרטן צוואר-הרחם בנשים המעוניינות לשמר את פוריותן. מבין שתי הגישות, הניתוח בגישה דרך הבטן מורכב פחות בהשוואה לניתוח בגישה דרך הלדן, בעוד שתוצאותיו אינן שונות. לא נמצא הבדל בסיכויי ההחלמה והישנות המחלה בהשוואה בין ניתוח כריתת רחם נרחבת לבין כריתת צוואר-רחם נרחבת.

דוד רבינרסון, ניר מלמד, מרק גלזרמן

בית-החולים לנשים על-שם הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ניתוחי כריתת רחם, שלמה או תת-שלמה, עם או ללא כריתת שחלות ובגישה דרך הבטן או הלדן, ובנסיבות של מחלות טבות, שכיחים ביותר בתחום הגינקולוגיה הכירורגית. המידע העדכני מחזק את התחושה, כי כריתת רחם לסוגיה השונים אינה פוגעת בתגובה המינית הבתר-ניתוחית באישה ואולי אף משפרת אותה. ברוב הנשים משפרים ניתוחים מעין אילו את התגובה המינית הבתר-ניתוחית, ובמיוחד אם מוסף לטיפול הבתר-ניתוחי טסטוסטרון, אם כי מימצא אחרון זה עודנו שנוי במחלוקת. ניתוחים לתיקון צניחה של איברי האגן או לתיקון אי-נקיטת שתן הוכחו כיעילים בהקלת התסמינים הטרום-ניתוחיים, אך מבלי שישפיעו על המיניות הבתר-ניתוחית באישה. שיטות ניתוח אנדוסקופיות חדשות או טיפולים חלופיים לניתוחים המסורתיים משפרים ככל הנראה את התגובה המינית הבתר-ניתוחית.

ריפיון ריצפת האגן, שאינו אלא בקע נרכש, מוליך לפגיעה בתיפקוד מנגנוני נקיטת השתן והצואה, ואף לפגיעה בתיפקוד המיני. לשיקום בקעים בריצפת האגן נדרשו עד לא מכבר ניתוחים מורכבים, רחבי-היקף וקשים לביצוע. הצלחותיהם הטיפוליות של אותם ניתוחים היו לא מספקים, ולכך נוספו גם סיבוכים תוך- ובתר- ניתוחיים ניכרים. לאחרונה דווח על קידום של ממש בתחום מאתגר זה, ובעיקר על פיתוח מתלי רשת למניעת קריסה נשנית של מדורי ריצפת האגן. למעשה, אין מדובר אלא בהרחבת כללי הטיפול האנטומי הנכון בבקע בבטן, הכוללים השמת רשתות תמיכה סינתטיות למניעת קריסת התיקון, והחלתם אף על בקעים שבריצפת האגן. כך דיווחה קבוצת חוקרים צרפתים על ניסיונה בשתילה לדנית של מיתלה רשת חדיש, העולה לכאורה על קודמיו בפוטנציאל השיקום הטמון בו. זהו שיכלול משמעותי באיכות הרשת ובאופן עיגונה למבנים איתנים באגן. גישה זו מתבססת על ההנחה, כי שתלי רשת הם אמינים ועמידים יותר מאשר תלייה ישירה של הריקמה הצנוחה במבנים באגן, ועל כן מגלמת שינוי תפיסה מהותי בתובנת תהליכי הבקע האנטומיים שבריצפת האגן ובניתוח הראוי. הניתוח המדווח הוא לדני, זעיר-פולשני, אינו מחייב חדירה לחלל הצפק וכולל רשת פוליפרופילן קלה, רכה ורחבת-נהורות למניעת זיהומים.

המטרות היו להעריך את ההצלחה הטיפולית קצרת-הטווח, הבטיחות והסיבוכים המוקדמים של ניתוח ה- Prolift.

ניתוח Prolift בוצע לראשונה ב-100 נשים שלקו בריפיון מתקדם של מדורי ריצפת האגן בבתי החולים של אסותא. נתוני הנשים, תוצאות הניתוח וסיבוכיו נאספו במשך מעקב של חודשיים ועד 12 חודשים.

נמצא, כי משכי הניתוח, האישפוז וההחלמה הם קצרים למדי יחסית לניתוחים הקודמים, וכי לא ניצפו סיבוכים חריגים ומשמעותיים. כל המנותחות, למעט חמש (5%), הביעו שביעות-רצון מתוצאות הניתוח. תיקון ריפיון ריצפת האגן כשלעצמו הניב הפחתה משמעותית בשיעור הלוקות באי-יציבית תסמינית של שריר הדטרוסור.

לסיכום, ניסיוננו בטיפול ב-100 נשים עם ריפיון מתקדם של ריצפת האגן ודפנות הלדן מעיד כי ניתוח זה יעיל, דל סיבוכים ועתיר הצלחה, וכי ראוי שהכללתו בסל הטיפולים הקיימים לשיקום ריצפת האגן תישקל בכובד ראש – לאחר שייאסף מידע ארוך-טווח נאות.
 

רעלת הריון היא אחד הסיבוכים הנפוצים בהריון, אשר פוגעת ב-5%-7% מכלל הנשים ההרות בעולם, ומלווה בשיעור תחלואה ותמותה גבוה, הן של הם והן של העובר. כיום קיימת הסכמה כללית לכך שהשיליה ממלאת תפקיד מרכזי באטיולוגיה של רעלת הריון, ובפרט תאי הטרופובלסט בשיליה. הדעה הרווחת לגבי רעלת הריון היא היותה מחלה דו-שלבית. התפתחות והשרשה לקויה של השיליה בשלב ראשון יוצרת תנאים של חוסר חמצן (היפוקסיה) בשיליה, דבר הגורם להפרשת גורמים שונים על-ידי השיליה לזרם הדם של האם. בשלב השני, הגורמים (הפקטורים) המופרשים גורמים לשיפעול כללי של אנדותל האם. שיפעול אנדותל האם הוא הגורם המרכזי להופעתם של תסמיני המחלה אצל האם, אשר כוללים יתר-לחץ-דם, פגיעה בתיפקוד הכליות ובמערכת הכבד, והפרעות במערכת הקרישה. העלייה בלחץ-דם מתווכת על-ידי גורמי בקרה אנדותליים ואחרים אשר רמותיהם משתנות ברעלת הריון. בסקירה הנוכחית מסוכם הידע הקיים כיום לגבי מעורבות השיליה וגורמי בקרה שונים בפתוגנזה של רעלת הריון.

חגי אמסלם, דן ולסקי, שמחה יגל

המח' למיילדות וגינקולוגיה,המרכז הרפואי הדסה הר-הצופים

מומים מבניים ברחם מאובחנים ב-3%-4% מכלל הנשים בגיל הפוריות. בכמחצית מאותן נשים אין לכך כל ביטוי קליני, והגילוי הוא מקרי לחלוטין. בשאר הנשים הלוקים בפגם מלידה או נרכש במבנה הרחם מתבטא הדבר בבעיות פוריות או בסיבוכים מיילדותיים, כגון לידות מוקדמות, עיכוב בגדילה התוך-רחמית, מנחים או מצגים פתולוגיים. מכיוון שבחלק מהנשים ניתן הפגם לתיקון בניתוח, לבדיקת דימות טרום-ניתוחית מדויקת של אברי האגן חשיבות איבחונית וטיפולית. אחת משיטות הדימות המקובלות היא סקירת על-שמע של האגן (Pelvic ultrasonography). החיסרון העיקרי בסקירת על-שמע דו-ממדית רגילה של האגן הוא חוסר היכולת להדגים חתך קורונלי של הרחם. לדימות חתך זה חשיבות רבה באיבחון פגמים בכיפת הרחם. בשנים האחרונות חלה התפתחות בשיטת העל-שמע התלת-ממדי. שיטה זו מאפשרת שיחזור מחשבי תלת-ממדי של הרחם ודימות של החתך הקורונלי.

בסקירה זו מובאים יתרונות העל-שמע התלת-ממדי ככלי לאיבחון מומים  מבניים ברחם. נסקור מספר עבודות המשוות בין שיטת דימות זו לאחרות מבחינת הדיוק, העלות והשפעות-הלוואי. בנוסף נביא מספר דוגמאות לפגמים במבנה הרחם.

בנימין פיורה¹, רותי שאקו-לוי²

¹היח’ לגינקולוגיה-אונקולוגית, חטיבה למיילדות וגינקולוגיה, ²המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע

שאת טרופובלסטית של אתר השיליה (להלן, שטא"ש)1 (Placental site trophoblastic tumor, PSTT) היא שאת נדירה שמקורה בתאי טרופובלסט הביניים (Intermediate trophoblast) באתר השיליה. היא מהווה כ- 1% מכל מחלות הטרופובלסט ההריוני והיארעותה מוערכת בכ- 1 לכל 100,000 הריונות. רוב הנשים הלוקות בשטא"ש הן בגיל הפוריות בעשור הרביעי לחייהן והתסמין המייצג הנפוץ ביותר הוא דמם לדני בלתי תקין. בלמעלה ממחצית מהנשים המחלה מוגבלת לרחם, ואילו בנותרות המחלה מפושטת מעבר לרחם. שיעור התמותה הכללי הוא 25%. גורמים פרוגנוסטיים גרועים הם מחלה מפושטת מעבר לרחם, מירווח זמן מהריון קודם גדול משנתיים, מספר חלוקות גבוה מ- 5 ב- 10 שדות בהגדלה גדולה וגיל מעל 40 שנה. מבין גורמים אלה, הגורם החשוב ביותר הוא מחלה מפושטת מעבר לרחם. מכיוון ששטא"ש רגישה פחות לכימותרפיה מאשר מחלות הטרופובלסט ההריוני שמקורן בציטוטרופובלסט ובסינציטיוטרופובלסט (מולה בועית, מולה חודרנית וכוריוקרצינומה), טיפול הבחירה הוא כריתת הרחם. בנוכחות מחלה מפושטת מעבר לרחם או גורמים פרוגנוסטיים גרועים אחרים יש להוסיף כימותרפיה רב-תרופתית (Multi-agent chemotherapy) מערכתית. הכימותרפיה המקובלת ביותר היא EP/EMA. בניגוד למחלות הטרופובלסט ההריוני שמקורן בציטוטרופובלסט וסינציטיוטרופובלסט, רמת גונדוטרופין כוריוני שמקורו באדם (Human chorionic gonadotropin, hCG) בנסיוב בשטא"ש אינה משקפת נאמנה את נפח המחלה וחומרתה. למרות זאת, מדידת רמת β-hCG בנסיוב היא עדיין הבדיקה היעילה ביותר שקיימת לצורך מעקב על התקדמות המחלה ותוצאות הטיפול.

נאוה זיגלמן-דניאלי¹, משה שטיין², נטליו וולך¹

¹מכבי שירותי בריאות, ²מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ³מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

לשאתות ממאירות בשד מאפיינים קליניים ופתולוגיים רבגוניים. בעשור האחרון התפתח היישום בשיטות מולקולתיות מתקדמות המאפשרות הערכה בו-זמנית של ביטוי אלפי גנים ברקמות (Expreion studies). בשיטות אלו מתקבלות הגדרות מפורטות של מצב חילוף-החומרים בתאי השאת ובסביבתם הסמוכה. בסקירה הנוכחית מפורטות תוצאות סיווג מולקולתי של שאתות השד. בבדיקת שאתות מתקדמות-מקומית, בשיטת Unsupervised analysis (בדיקת כלל הנתונים וללא מידע מוקדם על מאפייני השאת), ניצפה סיווג לתת-הקבוצות הבאות: שאתות תאי אפיתל מסוג Luminal (ותת-סוגים A ו-(B המראות ביטוי מוגבר של קולטנים לאסטרוגן וגנים נוספים המתווכים פעילות אסטרוגנית, שאתות תאי אפיתל עם מאפייני תאי בסיס (Basal) ללא ביטוי קולטנים לאסטרוגן ופרוגסטרון או ביטוי האונקוגן ל- Her2, קבוצת שאתות עם ביטוי-יתר של גנים האופייניים לאמפליקון של Her2, וקבוצה המכונה Normal breast-like group. נמצא, כי כל שאת היא ייחודית, וכי מאפייניה הפנימוניים (Intrinsic) ניתנים לזיהוי בדיוק של טביעת אצבע. כמו-כן נמצא, כי תת-הקבוצות השונות נבדלות בתהליכים פתופיזיולוגיים, בגורמי-סיכון ובמהלך קליני. בבדיקת שאתות נתיחות בשיטת Supervised analysis

בנימין זילברמן

המרכז לבריאות האישה, קופת-חולים מאוחדת, חיפה

משך המירווח הבין-הריוני (מב"ה)1 הוא נושא חשוב, בהיותו משפיע על תוצאות ההריון, תחלואת ותמותת האם והעובר, ובעל השלכות כלכליות, דמוגרפיות וחברתיות. קיימת אי-אחידות בהגדרות  מב"ה, המשפיעה על התוצאות והמסקנות. בחלק גדול העבודות נמצא מירווח של 18-23 חודשים כמירווח הגורם לשיעור הסיבוכים בעובר ובאם הנמוך ביותר. בעבודות שנערכו במדינות  מתפתחות בעלות שיעור ילודה גבוה, ההמלצה היא למירווח שלא יקטן מ- 3 עד 5 שנים ממועד ההריון האחרון. מב"ה קצר משפיע בעיקר על שיעור לידות מוקדמות, משקל עוברים יחסית לשבוע ההריון ומשקלי הלידה. מב"ה קצר מעלה גם שיעור סיבוכים באם, ובעיקר שיעורי תמותה, דימומים בהריון, בעיות יתר-לחץ-דם בהריון ואנמיה. מועלים הסברים שונים לקשר בין מב"ה קצר וסיבוכים ובהם – חסר תזונתי של האם הנובע מזמן מילוי קצר של המאגרים התזונתיים, תחרות  בין הצאצאים על משאבים חומריים ונפשיים במשפחה, ודפוסי התנהגות נושאי סיכון כמו עישון ואלכוהול, השכיחים יותר באוכלוסיות אלה. מועלית גם אפשרות שמב"ה קצר אינו אלא סמן לאוכלוסייה בסיכון ואינו גורם-סיכון העומד בפני עצמו. הוצע עקום בצורת J שבו מדווח על קצוות המירווחים הבין-הריוניים כנושאי הסיכון הגבוה ביותר לסיבוכים באם ובעובר. לסיכום, נדרשות פעולות הסברה וחינוך להדגשת הקשר בין מב"ה לסיבוכי הריון, לאיתור אוכלוסיות בסיכון ולעריכת מחקרים נוספים לצורך הגדרה מיטבית של מב"ה.

יובל לביא^1,5,7, מנחם נוימן^2-7, אחינועם לב-שגיא¹, שלמה שמעונוביץ⁵, מיכל לוריא¹, יעקב בורנשטיין⁸

¹תחום אורוגינקולוגיה במחלקות נשים במרכזים הרפואיים "הדסה" הר-הצופים, ²שערי-צדק – הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ³בתי-החולים אסותא ⁴ואמריקן-מדיקל סנטר, ⁵המרכזים לבריאות האישה של שירותי בריאות כללית, ⁶קופת-חולים לאומית ⁷וקופת-חולים מאוחדת, ⁸מח' נשים ויולדות, בית-החולים לגליל המערבי נהרייה – הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

אחד האתגרים המשמעותיים בכירורגיה גינקולוגית הוא טיפול בהתפשלות כיפת הלדן בקרב נשים שעברו ניתוח לכריתת רחם. לצורך תיקון צניחה זו מבצעים ניתוחים רחבי-היקף וקשים לביצוע. לאחרונה דיווחו פטרוס [18,17] וכן פטרוס ו-אולמסטן [16] על ניתוח "מיתלה אחור לדני" (מא"ל)1, המבוסס על התיאוריה הכוללנית שפיתח פטרוס ועל הגישה שבה נגרס כי שתלי רשת הם אמינים יותר מתלייה ישירה של הריקמה הצנוחה למבנים של האגן. הניתוח הוא זעיר-פולשני, ללא חדירה לחלל הצפק, תוך הסתייעות בסרט פוליפרופילן.

המטרות במאמר הנוכחי היו להעריך את ההצלחה הטיפולית, הבטיחות והסיבוכים של ניתוח המא"ל.

ניתוח מא"ל בוצע ב- 80 נשים שלקו בהתפשלות הלדן לאחר כריתת רחם. נתוני הנשים, תוצאות הניתוח וסיבוכיו נאספו במעקב שנמשך 12 חודשים.

נמצא כי הניתוח קצר, נדרשים אישפוז והחלמה קצרים למדי ולא ניצפו סיבוכים חריגים. כל המנותחות, למעט אחת, הביעו שביעות-רצון מתוצאות הניתוח.

לסיכום, ניסיוננו קצר-הטווח בטיפול ב-80 נשים עם התפשלות הלדן מרמז על כך שהניתוח הנידון עשוי להימצא יעיל, דל סיבוכים ועתיר הצלחה. ייתכן כי יהיה ראוי לצרפו לטיפולים הקיימים לפיתרון בעיה זו - לאחר שייאספו נתונים ארוכי-טווח אודות קבוצות מנותחות רחבות.
 

לימור שימרון-נחמיאס¹, סיגל פרישמן¹, משה הוד²

¹היח' לתזונה ודיאטה, מרכז רפואי רבין, ²היח' לרפואת האם והעובר (הריון בסיכון גבוה) ומרכז לשיתוף-פעולה ברפואה סב-לידתית עם אירגון הבריאות העולמי, המרכז לרפואת נשים ויולדות, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח-תקווה, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

בזמן ההריון מתרחשת בגוף האם סידרה של שינויים בחילוף-החומרים שמטרתם לספק את הכמות הנדרשת של אנרגיה ורכיבי מזון לאם ולעובר בו-זמנית. תזונת האם במהלך ההריון מהווה מקור יחיד לאספקת רכיבי המזון השונים, ומשפיעה על התפתחות העובר והשיליה, על ההסתגלות הפיזיולוגית של גוף האם להריון ועל עתיד היילוד. תזונה חסרה או עודפת של האם, עלולה לגרום להתהוות סוכרת בחייו הבוגרים של הילוד.

סוכרת בהריון היא הפרעת חילוף-חומרים הנפוצה ביותר הקשורה להריון. חשוב להבחין בין שני סוגי הסוכרת המלווים את ההריון, שלכל אחד מהם צרכים תזונתיים שונים, והם בעלי השפעה שונה על התפתחות ההריון והעובר. הצורה הראשונה והעיקרית היא סוכרת הריון המופיעה על-פי-רוב בחציו השני של ההריון, ומשפיעה בעיקר על קצב גדילת העובר ועל האטה בהבשלת מערכות העובר, לרוב מטופלת דרך טיפול בתזונה בלבד. הצורה השניה היא סוכרת קדם-הריון הידועה עוד לפני תחילת ההריון ומשפיעה גם על היווצרות האיברים, קשורה לשכיחות-יתר של הפלות מוקדמות ולמומים קשים מלידה. גם בסוכרת קדם-הריון, אשר לרוב מלווה בטיפול בתרופות, נודעת חשיבות רבה לטיפול בתזונה בשמירה על רמות גלוקוזה מאוזנות בשלב תיכנון ההריון ובהריון עצמו. רמות גלוקוזה מאוזנות ושמירה על כך במהלך ההריון הוכחו כגורם עיקרי בהשגת המטרה של מניעת תוצאות בלתי רצויות ליילוד ולאם.

הברות (Diet) המומלצת לאיזון רמות הגלוקוזה כוללת ארוחות קטנות בתדירות גבוהה המכילות פחמימות מורכבות עשירות בסיבים תזונתיים ובעלות אינדקס גליקמי נמוך. כמות הקלוריות הניתנת מותאמת באופן אישי לכל אישה הרה. המטרות העיקריות בטיפול בתזונה הן לשמור על רמות גלוקוזה מאוזנות בדם, תוך מתן כמות מספקת של רכיבי תזונה וקלוריות, והקטנת הסיכון לאירועי היפוגליקמיה ויצירת קטונים.

לסיכום, תזונת האם בזמן ההריון מהווה גורם מרכזי ועיקרי בקביעת עתידו של היילוד. יש לנצל את חלון ההזדמנויות של ההריון ולגרום לשינוי קבוע בהרגלי התזונה של האם ומשפחתה.

ערן בן-אריה¹, אמנון אורן¹, אלון בן-אריה²

¹היח' לרפואה משלימה ומסורתית, המחלקה לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ושירותי בריאות כללית מחוז חיפה והגליל המערבי, ²מח' נשים ויולדות, מרכז רפואי קפלן, רחובות, מסונף לפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

נשים פונות לרפואה משלימה וצורכות צמחים בהיקף נרחב לטיפול בבעיות שונות במעגל חיי האישה. במחקר הנוכחי נבדקו מחקרים מבוקרים בצמחים לטיפול בשלוש תיסמונות שבעטיין פונות נשים לרפואה משלימה: תיסמונת טרום-וסת, בחילות והקאות בשליש הראשון להריון, וטיפול בתסמיני גיל חדילת-אורח ("גיל המעבר"). נמצאו 19 מחקרים אקראיים מבוקרים. מגמת שיפור עם מובהקות סטטיסטית נמצאה לגבי הטיפול בתיסמונת טרום-וסת בצמח שיח אברהם מצוי (Vitex agnus), בבחילות והקאות בשליש ראשון להריון בטיפול בג'ינג'ר (Zingiber officinale) ובתסמיני גיל חדילת-אורח בטיפול בקוהוש השחור (Cimicifuga racemosa). מחקרים נוספים נדרשים כדי לקבוע את מידת היעילות והבטיחות של צמחים אלה, ואת אפשרות שילובם בטיפול המקובל בתרופות.

יובל לביא¹, אחינועם לב-שגיא¹, רויטל ארבל², שלמה שמעונוביץ⁶, מנחם נוימן^3-8

השירות לאורוגינקולוגיה במחלקות נשים ¹הדסה הר-הצופים, ²הדסה עין-כרם, ³שערי-צדק, ⁴אסותא ו-⁵אמריקן-מדיקל-סנטר, ⁶מרכזים לבריאות האישה של שירותי בריאות כללית, ⁷מאוחדת ו-⁸לאומית

סיכוייה של אישה להזדקק במהלך חייה לניתוח משקם לתיקון צניחת איברי האגן גבוהים מ-10% וצפויים אף לעלות עם העלייה בתוחלת-החיים. מירב הנשים הלוקות בבעיה זו נמצאות בעשורים החמישי והשישי לחייהן, ולחלק ניכר מהן מחלות רקע נוספות. הסיפרות האורוגינקולוגית נוטה לאמץ את ההנחה, כי ניתוחים לשיקום ריפיון ריצפת האגן בגישה לדנית (Vaginal) טומנים בחובם פחות סיכונים למנותחת וכרוכים בזמן החלמה קצר יותר מאשר הניתוחים המבוצעים בגישה בטנית. כריתת הרחם הצנוח מקובלת כיום כחלק מן השיקום לאחר ניתוח, למרות שאין כל עדות לכך שפעולה זו משפרת את תוצאותיו הכוללות של הניתוח. בעבודה זו מובאת שיטת ניתוח זעיר פולשנית חדשה הנקראת (The posterior intravaginal slingplasty (IVS. שיטה זו מאפשרת את הרמת הרחם ללא צורך בכריתתו, אף בקרב נשים הלוקות בצניחת רחם מתקדמת.

המטרה במאמר הנוכחי הייתה לבחון סיבוכים תוך- ובתר-ניתוחיים, ולערוך מעקב קצר-טווח אחר הנשים שעברו את ניתוח ה-IVS בגישה אחורית לשם שיקום צניחת אברי האגן – ללא כריתת הרחם.

שמונה-עשרה נשים שפנו בתלונה של צניחה מתקדמת של אברי האגן, ובכלל זה צניחת רחם מתקדמת, בחרו לעבור ניתוח משמר רחם. בנשים אלו בוצע ניתוח ה-IVS בגישה אחורית. מעקב בתר-ניתוחי התבצע על-ידי הרופא המנתח במירפאה לאורוגינקולוגיה של בית-החולים. נשים זומנו לביקורת חודש, שישה חודשים, שנה ושנתיים לאחר הניתוח לצורך הערכת הישנות צניחת הלדן.

לא ניצפו סיבוכים תוך-ובתר-ניתוחיים. מעקב קליני בין חודשיים ועד 13 חודשים אחר הנשים העלה תוצאות טובות מבחינת אי-הישנות הצניחה.

לסיכום, ניתוח משקם לטיפול בצניחת אברי האגן אינו כולל בהכרח צורך בכריתת רחם. ה-IVS האחורי הוא ניתוח זעיר פולשני חדיש, בטוח פשוט ויעיל באופן יחסי, לתיקון רפיון מתקדם של ריצפת האגן בלא צורך כריתת רחם. נדרשים הן מספר רב של נשים והן מעקב ארוך על-מנת לקבוע בוודאות את בטיחות ויעילות הניתוח.

גיא גוטמן, אוהד חילי, מיכאל קופרמינץ, יוסף לסינג, דוד פאוזנר

בית-החולים ליס ליולדות, מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, תל-אביב

רעלת הריון היא מחלה ייחודית לבני-אדם, גורמת לסיבוכים ב-5%-10% מכלל ההריונות, לפגיעה רב-מערכתית המתבטאת בעליית לחצי-הדם ובהפרשת חלבון מוגברת בשתן, ומהווה גורם תחלואה לאם ולעובר.

רעלת הריון מאופיינת בהשתרשות פתולוגית של רקמת הטרופובלסט ברירית הרחם ובתיפקוד לקוי של השיליה, הגורם לזרימת דם בלתי מספקת בחבל הטבור, להיפוקסמיה של העובר, לעצירה בצמיחה תוך-רחמית, ובהיעדר טיפול – להיפרדות שיליה ולמות תוך-רחמי של העובר.

רעלת הריון מהווה את גורם התמותה השני בשכיחותו בקרב יולדות במדינות המערב (הגורם הראשון – אירועים פקקתיים-תסחיפיים). לרוב מיוחסת התהוות הרעלת לגורמים באם שקדמו להופעת המחלה (יתר-לחץ-דם, סוכרת, אי-ספיקת כליות, תרומבופיליה וכדו'). אולם החדירה הפיזיולוגית של ריקמת הטרופובלסט לרירית הרחם כרוכה בתגובה חיסונית ניכרת בין האם לשיליה, הנושאת מטען גנטי רב של האב. תוצאות מחקרים רבים תומכות בהנחה, כי האב ממלא תפקיד חשוב בהתהוותה של רעלת הריון.

בסקירה זו נדונה הסיפרות העדכנית בנושא, במטרה להסביר כיצד גורמים באב ומאפייני הקשר בין ההורים תורמים להתהוותה של הפרעה שכיחה זו בהריון.

שרון פרלמן, אדי ויסבוך, אלון בן-אריה

מח' נשים ויולדות, המרכז הרפואי קפלן, רחובות, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

שאת ממאירה של השד היא השאת השכיחה ביותר בנשים בעולם המערבי. הירידה בתמותה בעשור האחרון נכרכה הן בבדיקות סקר לגילוי מוקדם של המחלה והן בטיפול המשלים לניתוח, בכלל זה מתן הטיפולים ההורמוניים, ובעיקר טמוקסיפן. בניגוד לפעולתו נוגדת- האסטרוגן בריקמת השד, ברירית-הרחם קשירתו לקולטנים לאסטרוגן היא דווקא בעלת השפעה מעוררת. בנשים המטופלות בטמוקסיפן דווח על טווח רחב של שינויים ברירית-הרחם – החל מפוליפים, דרך שיגשוג-יתר של הרירית (היפרפלזיה) וכלה בשאתות ממאירות. עם זאת, אין אחדות דעה בסיפרות באשר לאופי השאתות המתהוות תחת טיפול זה, כמו גם באשר לגישה להערכת רירית-הרחם והסיכון לממאירות בנשים המטופלות. בשני היבטים אלו נתמקד בסקירה זו.