תוצאת חיפוש

פרשת חולה: המיאגנזה של בלוטת התריס היא אנומליה מולדת נדירה המאופיינת בהיעדר אונת בלוטת התריס אחת והאיסתמוס. בפרשת החולה במאמר זה,  מדווח על ילדה בת ארבע שנים עם רקע של פגות. במהלך בדיקת אולטרסאונד (על-שמע) שגרתית של הצוואר, מכוונת לקשריות לימפה תת-לסתיות נפוחות, לא הודגמה אונה ימנית של בלוטת התריס, כאשר אונה שמאלית תקינה וללא הפרעה מבנית אחרת בצוואר. לא דווח על ניתוחי צוואר או בלוטת התריס קודמים.

דיון: מובאת סקירה של ההמיאגנזה של בלוטת התריס, כולל שכיחותה, גורמים גנטיים וסביבתיים אפשריים, וקשר אפשרי עם פתולוגיות של בלוטת התריס ואיברים אחרים. בדיקת אולטרסאונד חשובה באבחון המיאגנזה של בלוטת התריס וזיהוי הפרעות נוספות בבלוטת התריס. מומלץ מעקב ארוך טווח וקפדני  של כל המטופלים עם המיאגנזה של בלוטת התריס כדי להעריך את תפקוד בלוטת התריס ולזהות חריגות מבניות אפשריות. הגישה הטיפולית המיטבית להמיאגזה של בלוטת התריס נותרה שנויה במחלוקת, ונדרשים מחקרים נוספים כדי לקבוע את המשמעות הקלינית ואת התוצאות ארוכות הטווח של מצב נדיר זה.

הקדמה: מחלת העין של בלוטת התריס  (Thyroid Eye Disease) – הידועה גם כאופתלמופתיה של גרייבס – היא ההתבטאות מחוץ לבלוטת התריס הנפוצה ביותר במחלה אוטואימונית של בלוטת התריס. הסתמנות המחלה בעין מתבטאת בעיקר בנסיגת העפעף, בבלט עין ובפזילה מגבילה, בנוסף לביטויים שונים בעור.

מטרה: סקירת האפשרויות לשיפור תסמיני מחלת העין של בלוטת התריס והתבטאותה באמצעות שינוי באורחות החיים.

תוצאות: עישון, שמהווה חומר מגרה לעין ברמה המקומית וגורם פרו-דלקתי ועקה חמצונית ברמה המערכתית, הוא גורם הסיכון בעל הקשר החזק ביותר להתפתחות מעורבות של העין, להתקדמות למחלה חמורה יותר ולתגובה ירודה יותר לטיפול. הפסקת העישון מובילה לא רק לירידה בתחלואה, אלא גם להשוואת רמת הסיכון של המעשנים בעבר לרמת הסיכון של כלל האוכלוסייה.

סלניום הוא יסוד בעל תכונות נוגדות חמצון חזקות. רמות סלניום נמצאו נמוכות משמעותית בחולי גרייבס שפיתחו מעורבות של העין לעומת חולי גרייבס ללא ביטוי בעין. מחקר אקראי מבוקר כפול-סמיות מצא שתוסף סלניום לחולים עם מעורבות מתונה של העין משפר את מצב העיניים, מקטין את הסיכוי להחמרה ומשפר את איכות החיים בצורה משמעותית כאשר נבדק לעומת אינבו (פלצבו), ונלקח למשך זמן קצוב.

נמצא, כי מתן סטטינים לחולי בלוטת התריס מפחית את הסיכון להתפתחות מעורבות של העין, דבר שקושר בעיקר לפעילות נוגדת הדלקת של הסטטינים. לאחרונה פורסמו מספר מחקרים שהראו עלייה בסיכון היחסי להופעת מעורבות העין ולחומרתה כתלות ברמת השומנים בדם, כך שאיזון רמות שומנים בדם, באמצעות סטטינים ובאמצעות תזונה דלת שומנים, יכול לסייע במניעת ההופעה בעיניים

לסיכום: שינוי אורחות חיים יכול להיות קריטי עבור חלק לא מבוטל מהמטופלים. באמצעות תמיכה בהפסקת עישון, על ידי המלצה על תוסף סלניום לתקופה קצובה ועל ידי איזון רמות שומנים בדם ניתן למנוע את הופעת המחלה, להפחית את חומרתה, ולשפר את איכות החיים של המטופלים.

שתי מחלות ממאירות שכיחות בקרב נשים הן סרטן השד וסרטן בלוטת התריס. לשני סוגי המחלות הממאירות יש שיעורי ריפוי גבוהים ולכן קיים סיכון לא מבוטל לחלות בשניהם לאורך החיים. מחקרים אפידמיולוגיים תומכים בהימצאות של חלק מגורמי סיכון משותפים. הנתונים מעלים שאלה לגבי מנגנונים ביולוגיים ושינויים ברמה מולקולרית של פעילות תאי סרטן שד ובלוטת התריס, אשר יכולים להיות מטרה לטיפול ביולוגי במסלול משותף.

במאמרנו הנוכחי, מובאת פרשת חולה, מטופלת שחלתה בסרטן שד גרורתי ובשלב בירור התגלתה שאת ממאירה נוספת בבלוטת התריס.

סוגיית בחירת הטיפול כאשר שתי שאתות ממאירות פעילות בו זמנית, תמיד מציבה אתגר לרופא המטפל. בניגוד לציפיות, שתי המחלות הממאירות הגיבו לפרוטוקול טיפולי מותאם רק לאחד. הטיפול הנבחר לא היה כימותרפיה, אלא טיפול ביולוגי ייעודי בשילוב עם טיפול הורמונלי.

בהתבסס על פרשת  החולה, נדון בשינויים מולקולריים המופיעים בשתי השאתות,  מנגנוני פעילות תאים ממאירים בהתאם, ובסיס לטיפול ביולוגי העשוי להשפיעה על שני תהליכים בו זמנית.

רקע: רעלת בלוטת התריס משנית לאמיודרון – AIT – Amiodarone Induced Thyrotoxicosis, היא סיבוך המתרחש בשכיחות לא מבוטלת אשר כרוך בשיעורי תחלואה ותמותה משמעותיים. הגורמים המנבאים פרוגנוזה גרועה בתחלואה זו טרם נחקרו דיים.

מטרות: בחנו את המאפיינים ואת התוצאים הקליניים קצרי הטווח (עד חצי שנה מהאבחנה) של מטופלים עם AIT ואת הקשר בין ערכי T3 ו- T4 בזמן ההתייצגות לבין הסיבוכים הקשורים ב-AIT.

שיטות: נערך מחקר רטרוספקטיבי אפידמיולוגי שבו נסקרו מקרי אשפוז שבהם תועדה אבחנה של תירוטוקסיקוזיס במרכז רפואי כרמל בין השנים 2004-2018 והמטופל ניפק אמיודרון. נבחנו מאפיינים של אוכלוסיית המטופלים ונבדק הקשר בין ערכי T3 ו-T4 בזמן ההתייצגות לפרוגנוזה. נקבעו שלושה תוצאים עיקריים: (1) תמותה; (2) התפתחות סיבוכים הקשורים ב-AIT אשר חייבו אשפוז; (3) צורך בניתוח לכריתת בלוטת התריס.

תוצאות: נמצאו 400 מטופלים אשר נשאו את האבחנה של תירוטוקסיקוזיס וניפקו אמיודרון. סך הכול 39 מטופלים בלבד ענו על ההגדרות של AIT ונכללו במחקר. משלב התוצאים העיקריים של תמותה, סיבוכים הקשורים ב- AIT וניתוח כריתה לבלוטת התריס במהלך החצי שנה הראשונה לאבחנה הושג ברוב המכריע של המטופלים – 94.8% (37 מתוך 39). שלושה (7.6%) מבין הנכללים במחקר נפטרו, 35 (89.7%) אושפזו עקב סיבוך הקשור ל- AIT, ושמונה (20.5%) נזקקו לניתוח כריתה לבלוטת התריס. מצאנו קשר מובהק סטטיסטית בין רמות T4 גבוהות (מעל 64.3 מק"ג/ד"ל או יותר מפי שלושה מהגבול העליון של הנורמה) לבין משלב של תמותה או צורך בניתוח כריתת בלוטת התריס בחצי השנה הראשונה לאבחנה (P=0.009).

מסקנות וסיכום: מחלת AIT כרוכה בתחלואה ותמותה. ככל הנראה, רמה מוגברת של free T4 משקפת את חומרת המחלה. באוכלוסיית חולים זו יש מקום לשקילת התערבות ניתוחית מוקדמת ככל שניתן.

מקובל כי סרטן אנפלסטי בבלוטת התריס נוצר כהתמרה (transformation) בסרטן פפילרי קודם. שינוי אנפלסטי בגרורה צווארית של סרטן פפילרי הוא נדיר. מאמר זה דן במטופל שלגביו ציר זמן מפורט ויוצא דופן של הישנות סרטן פפילרי בקשרית לימפה צווארית שעברה התמרה אנפלסטית. בשנת 2010 מטופל בן 68 עבר כריתה שלמה של בלוטת התריס, בתירה צווארית דו-צדדית וטיפול ביוד רדיואקטיבי (150 mCi) בגין סרטן פפילרי וגרורות צוואריות (Stage III/Stage II 7th/8th AJCC, בהתאמה). בשנת 2012 קיבל החולה טיפול נוסף ביוד רדיואקטיבי (150 mCi) לאחר מיפוי שהדגים ממצא חשוד בצד ימין של הצוואר. בשנת 2013, סקירת על שמע הדגימה קשרית לימפה חשודה בגודל 2.3 ס״מ ברמה צווארית II-III מימין. רק בשנת 2017, ולאחר גדילת הממצא ל-2.7 ס״מ, נאות החולה לעבור דיקור במחט עדינה. התוצאות הוכיחו סרטן פפילרי גרורתי, אך המטופל סירב לכל התערבות נוספת. ביוני 2018, הגוש בצוואר ימין גדל במהירות וכלל את רמות II-III, הקיף את עורק התרדמת ועירב את הווריד הג'וגולרי. דגימת מחט עבה הראתה תהליך ממאיר, סביבו נמק, חיובי לצביעות לציטוקרטין

(CK MNF 116), ולסמן מקור תריס (PAX8), ושלילי ל TTF-1 ותירוגלובולין. קרי, מתאים לסרטן אנפלסטי. המטופל נפטר בנובמבר 2018.

בהשוואה, מטופלת עם סרטן פפילרי בדירוג (staging) זהה טופלה בהפניה לאותו ניתוח וביוד רדיואקטיבי. בתכשיר הצווארי נמצאה באקראי אחת מהגרורות הצוואריות עם התמרה אנפלסטית. במעקב של 12 שנים אחר המטופלת לא היו סימני הישנות של המחלה.  

לצד שתי פרשות חולים אלו, סקירת הספרות מראה שלהתמרה אנפלסטית מאוחרת בצוואר או בגרורה מרוחקת פרוגנוזה גרועה יותר בהשוואה להתמרה אנפלסטית בצוואר כממצא אקראי בניתוח ראשוני.

לסיכום, התמרה בגרורה פפילרית צווארית היא נדירה, אך עלולה להוות סכנה משמעותית. לפיכך, יש לשקול טיפול בגרורות צוואריות של סרטן פפילרי גם בשל הסיכון להתמרה

סקירת על שמע של הצוואר המבוצעת על ידי הרופא המנתח הפכה לכלי בעל ערך רב עבור מנתחי ראש צוואר. כלי זה מאפשר בדיקה משלימה לאנמנזה הרפואית והבדיקה הגופנית של הצוואר. היעדר השפעות הלוואי (קרינה בראשן), כמו גם השיפור הטכנולוגי, הפכו את סקירת העל שמע של הצוואר לאפשרות הבחירה (Modality of choice) לדימות בלוטת התריס, יותרת התריס וקשריות הלימפה בצוואר.

בבלוטת התריס, חלקה של בדיקת העל שמע במעקב וניהול החולים הולך וגדל בצורה קבועה, עובדה המתבטאת בהנחיות האחרונות של איגוד בלוטת התריס האמריקאי: מעקב עבור חולים בסיכון הישנות נמוך שעברו כריתה חלקית של הבלוטה; מעקב פעיל אחר שאתות מיקרוסקופיות (microcarcinoma); ותפקיד מכריע בהערכת דינמיקה בקשריות בלוטת תריס לאחר דיקור ראשוני. עם זאת, סקירת העל שמע עדיין מוגבלת מאוד בשל היותה תלוית משתמש, עובדה המתבטאת בהסכמה חלקית באפיון קשריות בלוטת תריס גם בין מומחי בדיקות דימות. מצב זה מקבל משנה תוקף, לנוכח העובדה שחלק מסקירות העל שמע המבוצעות בקהילה מבוצעות על ידי טכנאים, המוסרים תמונות של הקשרית לרופא המפענח. ביצוע בדיקות על שמע חוזרות על ידי בודק קבוע מאפשר מעקב אמין יותר, שכן הוא מאפשר להפיק תועלת מיתרונותיה הגדולים של סקירת העל שמע, תוך התגברות על המגרעת המובנית המשמעותית שלו. במספר עבודות הודגם, כי כאשר סקירת על שמע מבוצעת על ידי מנתח ראש צוואר בעל נפח עבודה גבוה, היא יכולה לנבא בצורה מוצלחת קשרית טבה (שפירה) חשודה, תוך שימוש במאפיינים החשודים המקובלים.

במספר מאמרים ניסו חוקרים להתמודד עם השאלה המשמעותית ביותר בסקירת על שמע של הצוואר המבוצעת על ידי הרופא המנתח: היכולת להשפיע על מהלך המחלה ולשנות את אופן הטיפול. בכל המחקרים הללו, סקירת על שמע של בלוטת התריס והצוואר המבוצעת על ידי הרופא המנתח, הצליחה לשנות את מהלך המחלה ב-17%-45% מהחולים, והביאה לניתוח נרחב יותר בחלקם לעומת אלו שנמנעו מניתוח בהיקף מיותר.

לסיכום, סקירת על שמע של הצוואר המבוצעת על ידי הרופא המנתח היא כלי חשוב וישים עבור מנתחי הצוואר. במחקרים הודגם, כי בנפח חולים מתאים, המנתח עשוי להשיג מיומנות טובה מאוד עם יכולת אבחנה, ניבוי ומעקב שאינן נופלות מהמקובל בספרות הרדיולוגית. ביצוע סקירת על שמע של צוואר על ידי הרופא המנתח חוסך לחולים ביקורי מרפאה מיותרים, מתח נפשי בין ביקור המרפאה לבדיקת העל שמע ובדיקות דימות נוספות, ואף עשוי להשפיע בצורה ישירה על היקף הניתוח הנדרש.

מבוא: כריתת בלוטת התריס ויותרת התריס דרך חתך צווארי תוארה לראשונה על ידי קוכר לפני כ- 140 שנה, ומאז היא הגישה המקובלת. במשך השנים תוארו מספר גישות ניתוחיות שנועדו להקטין או להחביא את הצלקת, אך הן אינם בשימוש רב. לפיכך, נמשך המאמץ למצוא גישה חדשנית ומועדפת אסתטית לניתוחי בלוטת התריס ויותרת התריס. בשנים אחרונות תוארה גישה חדשנית ללא חתך עורי חיצוני, הגישה הטרנס-וסטיבולרית באמצעות ציוד אנדוסקופי (TranOral Endoscopic TransVestibular Approach- TOETVA).

מטרה: לבדוק יעילות ובטיחות של הגישה הטרנס-וסטיבולרית (TOETVA) לניתוחי בלוטת התריס ויותרת התריס בישראל.

שיטות: סידרה ראשונה של מטופלות אשר עברו כריתת בלוטת התריס ויותרת התריס בגישה טרנס-וסטיבולרית. העבודה עברה אישור ועדת הלסינקי.

תוצאות: עשר מטופלות (חמש חולות עם שאתות בלוטת התריס וחמש עם אדנומה של יותרת התריס) עברו ניתוח בגישה טרנס-וסטיבולרית אנדוסקופית ונכללו בסדרה. משך הניתוח בממוצע היה שלוש שעות וחצי. כריתות בלוטת התריס בוצעו ללא תקלות, והאונה הנכרתת הוצאה בשלמותה. האדנומות של בלוטת יותרת התריס נכרתו גם הן בשלמות, וערכי קלציום ו-PTH ירדו לנורמה בכל החולות. מטופלת אחת סבלה משיתוק זמני של מיתר קול. מטופלת נוספת סבלה מחוסר תחושה זמני בסנטר ושלישית סבלה מסרומה קטנה אשר טופלה בשאיבה. כל הניתוחים עברו בהצלחה, ללא אירועים חריגים או סיבוכים קבועים.

דיון: במאמר זה מדווח על סידרת חולים ראשונה בישראל של כריתת שאתות בלוטת התריס ויותרת התריס בגישה טרנס-וסטיבולרית אנדוסקופית (TOETVA). הכריתות בוצעו בהצלחה בכל החולות וללא סיבוכים קבועים. התוצאות שלנו עומדים בקנה אחד עם התוצאות המדווחות בשאר המרכזים ברחבי העולם המשתמשים בגישה זו.

מסקנות: גישה חדשנית טרנס-וסטיבולרית ללא חתך לכריתת בלוטת התריס ויותרת התריס צווארי בוצעה לראשונה בישראל. עשר החולות הראשונות נותחו בהצלחה, ונראה כי הגישה יעילה ובטוחה.

הקדמה: עם התקדמות הגישות הזעיר פולשניות בניתוחי בלוטת התריס, הניתוח בסיוע רובוט דרך חתך יחיד בבית השחי ((Robot-Assisted Transaxillary Thyroid Surgery -RATS הפך לאחד הנפוצים. יתרונותיו העיקריים הם תוצאה קוסמטית מיטבית ולכן שביעות רצון גבוהה של המטופל, ראייה משופרת תלת ממדית וטווח תנועה רחב. במספר מחקרים רחבי היקף הודגמו בטיחות ההליך ויעילותו.

מטרות: לסקור את ניסיון המרכז הרפואי ב-RATS ולהעריך את תוצאותיו, היתכנותו ובטיחותו.

שיטות מחקר: מחקר רטרוספקטיבי של כל ניתוחי RATS שבוצעו במרכז הרפואי רבין.

תוצאות: בין יולי 2012 ומאי 2015 בוצעו 38 ניתוחים RATS. גילן הממוצע של המטופלות היה 39 שנים (74-22 שנים), כל המנותחות היו נשים ו-BMI ממוצע היה 25 (32-18). שלושים ושבע מטופלות עברו כריתה חלקית של בלוטת התריס ואחת עברה כריתה מלאה. הקוטר המרבי של קשריות טרם הניתוח היה בממוצע 2.5 ס"מ (5-0.5 ס"מ). לשבע-עשרה מטופלות (44%) הייתה שאת פפילרית, ל-13 (33%) היה קשר היפרפלסטי ולשמונה (20%) היו אדנומה טבה או זפק. משך הניתוח היה 166 דקות בממוצע. בחולה אחת נעשתה המרה לניתוח צווארי פתוח בשל שאת גדולה, בשש (15.7%) נשים עם חולשת מיתר קול שמתוכן בחולה אחת (2.6%) היה המצב קבוע, ובשמונה (21%) נשים היה חוסר תחושה שחלפה תוך 12-4 שבועות. לא היו אירועים של פגיעה קבועה בפלקסוס הברכיאלי.

מסקנות: בידיים מנוסות, RATS מהווה חלופה בטוחה לכריתת בלוטת התריס השמרנית ויש להציגה למטופלים עם שיקולים אסתטיים. כבכל הליך חדש, חיונית בחירת מטופלים קפדנית. יש להמשיך ולחקור בנושא על מנת להרחיב את הוריות הניתוח לאורך זמן.

עמיר בשקין, מרינה נודלמן

היחידה לאנדוקרינולוגיה וסוכרת, המרכז הרפואי לגליל, נהרייה

תת תריסיות נגרמת מחסר של הורמוני בלוטת התריס ומשפיעה על התפקוד של כל אברי הגוף. תת תריסיות היא ההפרעה האנדוקרינית השכיחה ביותר לאחר סוכרת, והיא שכיחה יותר בנשים ובגיל מתקדם. תירוקסין ((T4 הוא ההורמון העיקרי האגור בבלוטת התריס, וטרייודותירונין (T3) הוא ההורמון הפעיל ומיוצר מ-T4 מחוץ לבלוטת התריס. בלוטת התריס משפיעה בעיקר על ידי הגברת ביטוי של גנים – קישור של T3 לקולטן הגרעיני שלו.

מעל 99% מהדיווחים על תת תריסיות נגרמים ממחלה בבלוטת התריס, באזורים ללא חסר ביוד, בעיקר דלקת כרונית אוטואימונית. יתר התחלואה נגרמת עקב הפרעה מרכזית בעיקר בבלוטת יותרת המוח (Hypophysis), ונדיר מאוד שההפרעה נגרמת בהיפותלמוס. בנוסף, תת תריסיות מסווגת בהתאם לחומרה לתת קלינית או גלויה. בתת תריסיות תת קלינית רמת ה-TSH מוגברת, אך רמת ה-FT4 בטווח התקין, בעוד שבתת תריסיות גלויה רמת ה-FT4 היא מתחת לטווח התקין. קביעת האבחנה של תת תריסיות מתבססת על בדיקות המעבדה, ואילו הרגישות והסגוליות של התלונות והסימנים נמוכות מאוד. בקשישים רמת ה-TSH המרבית היא באופן נורמאלי גבוהה מעט מזו המדווחת במעבדות בישראל, ובצעירים בריאים היא ככל הנראה מעט נמוכה יותר. הנוגדנים המשמשים לאבחון הרס אוטואימוני של בלוטת התריס הם נוגדנים כנגד TPO (Thyroid Peroxidase) ונוגדנים כנגד TG (Thyroglobulin), אולם רק הנוגדנים כנגד TPO נמצאו קשורים משמעותית להתפתחות תת פעילות של בלוטת התריס. טיפול הבחירה הוא לבותירוקסין (Levothyroxin sodium) המכיל T4 בלבד. התרופה נוחה למתן פומי עקב ספיגה טובה וזמן מחצית חיים ארוך של שבוע, המאפשר מתן יומי ורמות יציבות של T4 ו T3. בקשישים ובמחלת לב איסכמית חשוב להתחיל מינון קטן ולעלות מינון בהדרגה. חוסר איזון למרות נטילה של מינון גבוה של לבותירוקסין אפשרי עקב הפרעת ספיגה, אשר דווח עליה בעיקר בדלקת כרונית בקיבה ובמחלת הכרסת (Celiac disease).

מיכאל מ' קראוס, איתמר אשכנזי, ריקרדו אלפיסי

המערך לכירורגיה, מרכז רפואי הלל יפה, חדרה

בסקירה זו, מסוכמות ההוריות ושיטות הביצוע להשתלה עצמית Auto transplantation)) של בלוטת יותרת התריס במבוגרים ובצעירים, עם דגש מיוחד על שיטות ההשתלה והשימור בקירור לטווח ארוך.

השתלה עצמית היא שיטת ניתוח הננקטת במטרה למנוע הופעת תת פעילות של בלוטת יותרת התריס, לאחר ניתוחים שבהם נפגעות כל ארבע בלוטות יותרת התריס באופן בלתי הפיך במהלך כריתה שלמה של בלוטת התריס. בהיפרפלזיה של כל ארבע בלוטות יותרת התריס, מבצעים כריתה מכוונת של כל ארבע הבלוטות (או שלוש וחצי בלוטות) ושותלים באופן מידי בלוטה אחת בשריר הסטרנומסטואיד (השתלה עצמית מיידית).

כאשר בעת הניתוח מתעורר ספק אצל המנתח אם נשמרה אספקת הדם של בלוטות יותרת התריס (בעיקר בניתוחים נשנים), מקובל לשמור בקירור עמוק בלוטה אחת ולשתול אותה בשריר הזרוע של החולה לאחר מספר ימים (השתלה עצמית מאוחרת).

התקופה שבה ניתן לשמור בקירור את בלוטות יותרת התריס שנכרתה בניתוח, מבלי שיאבדו מתפקודן לאחר ההשתלה, היא עד כשנתיים. המצבים העיקריים שבהם קיים סיכוי גבוה להופעת תת פעילות של בלוטת יותרת התריס לאחר ניתוח, ובהם מומלץ לבצע השתלה עצמית של הבלוטה הם: (1) היפרפלזיה ראשונית ומשנית של בלוטת יותרת התריס, (2) ניתוחים נרחבים או נשנים בצוואר הכוללים כריתה שלמה של בלוטת התריס, (3) כריתת זפק גדול או זפק רטרוסטרנלי, בעיקר בילדים. מידת ההצלחה של השתלה עצמית של בלוטת יותרת התריס שעליה מדווח בספרות היא שונה, ותלויה בעיקר בעיתוי ההשתלה ובמשך שימור הבלוטה בקירור. אמנם לרוב העדיפות היא שימור כלי הדם של הבלוטה In Situ, אך בחולים שבהם נפגעה אספקת הדם לבלוטה, ביצוע השתלה עצמית מונע התפתחות תת פעילות לאחר הניתוח. ניתוח השתלה עצמית של בלוטת יותרת התריס צריך להתבצע במרכזים בעלי ניסיון שהתמחו בטיפול זה. לאחר ביצוע הניתוח במרכזים אלו, לא נמצא הבדל משמעותי בהתפתחות תת פעילות של בלוטת יותרת התריס בהשוואה בין מבוגרים ולצעירים.

שגית שטרן^1,3, אלעד דגן^2,3, ערן אלון^2,3, זיו גיל ^4,5, גדעון בכר^1,3

¹מחלקת אא"ג וניתוחי ראש צוואר, מרכז רפואי רבין קמפוס בלינסון, פתח תקווה, ²מחלקת אא"ג וניתוחי ראש צוואר, מרכז רפואי שיבא תל השומר, רמת גן, ³הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב, תל אביב, ⁴מחלקת אא"ג וניתוחי ראש צוואר, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ⁵הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

שיעור שאת פפילרית בבלוטת התריס עלה בשנים האחרונות, בעוד ששיעור התמותה נותר קבוע. במרבית השאתות, מעורבות קשריות הלימפה במחלה מהווה סמן פרוגנוסטי גרוע המחייבת התייחסות טיפולית למניעתן. בשאת פפילרית של בלוטת התריס הגישה שונה, למרות ששיעור הגרורות לקשריות הלימפה גבוה.

הגישה המקובלת בשנות החמישים הייתה לבצע בתירת צוואר מונעת לקשריות לימפה. בשנות השמונים חל שינוי מהותי בתחום, כך שהמגמה לביצוע ניתוחים מונעים ("מניעתיים"), הוחלפה בניתוחים לכריתת קשריות לימפה נגועות בצוואר. שינוי זה לא הוביל לעלייה בשיעור התמותה מהמחלה.

שינוי מגמה נוסף הופיע בראשית שנות האלפיים, עת הופיעו מחדש המלצות לבתירה מונעת של קשריות לימפה בצוואר מרכזי (פרי ופרהטרכיאליות =רמה 6) בצוואר בחולים עם שאת פפילרית של בלוטת התריס. התומכים בהחלטה מתבססים על התצפיות המראות היארעות גבוהה של בלוטות חבויות נגועות באזור זה, המהווה אגן ניקוז זקיפי של בלוטת התריס, ועל ההנחה כי בתירת צוואר ("בתירה צווארית") באזור זה איננה מוסיפה תחלואה או פוגעת באיכות חייו של החולה.

המתנגדים טוענים, כי שיעור התמותה מהמחלה נמוך ללא קשר לביצוע בתירת הצוואר מחד גיסא, וכי מדווח על סיבוכים בעקבות הניתוח מאידך גיסא. ההנחיות לביצוע בתירת צוואר מרכזית מונעת שונות בין מדינות ותרבויות שונות. הקושי בקביעת הנחיות חד משמעיות האם ומתי לבצע בתירת צוואר מונעת, נובע מהיעדר מחקרים ניסויים אקראיים ומבוקרים, שכן קיים קושי בביצוע מחקרים אלו להוכחת יעילות בתירת צוואר מונעת ("מניעתית").

בסקירה זו, נבחנת הספרות הרלוונטית בנושא, ומובאות הגישות בעד ונגד בתירת צוואר מרכזית מונעת בחולים עם שאת פפילרית של בלוטת התריס.

מיכאל קלינין¹ , חיים ביבי^2,1

¹היחידה לטיפול נמרץ בילדים, ²מחלקת ילדים, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון, מסונף לאוניברסיטת בן גוריון בנגב

תת פעילות של בלוטת התריס וחוסר אבץ הן תופעות המתוארות בספרות הרפואית שנים רבות. הקשר האנדמי האפשרי של שתי המחלות הוביל לבדיקת התלות בין שתי התופעות.

אבץ משתתף בתהליכים מטבוליים רבים באופן מגוון. חוסר אבץ בדומה לתת פעילות בלוטת התריס, עלול לגרום לתחלואה קשה וממושכת עם פגיעה באיברים רבים.

הקשר בין רמת האבץ בגוף לתפקוד בלוטת התריס מורכב ומסובך. מחד גיסא, רמות האבץ בגוף משתנות בהתאם לשינויים בתפקוד בלוטת התריס, מאידך גיסא, רמת האבץ בגוף משפיעה על תפקוד בלוטת התריס. בסקירה זו אנו מדווחים על הקשר בין תפקוד בלוטת התריס לאבץ, ומובאים נתונים המדגימים בעיה רפואית זו עם הכוונה לבירור וטיפול.