תוצאת חיפוש

אסנת בלוך דמתי¹, אורלי שריד², איל שיינר³, טלי זילברשטיין³, ג'ולי צוויקל²

¹המרכז לחקר וקידום בריאות האישה, ²המח' לעבודה סוציאלית על-שם שפיצר, הפקולטה למדעי הרוח החברה, והמרכז לחקר וקידום בריאות האישה, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ³החטיבה לגינקולוגיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע

במדינת ישראל לוקים כ-12% מהזוגות בבעיות פוריות. הלחץ המשפחתי והחברתי להקים משפחה משמעותי מאוד בתרבות הישראלית. המערכת הרפואית בישראל מממנת טיפולי פוריות לנשים, מטיפולים הורמוניים ועד IVF (In vitro fertilization) – הגורמים לנטל גופני ופסיכולוגי על הנשים ובני-זוגן. מתוך הזוגות הלוקים באי-פוריות, כ-40% מבעיות הפוריות מיוחסות לאישה. גורמים המעורבים בירידה בפוריות כוללים גורמים אנדוקריניים (כמו תיסמונת השחלה הרב-כיסתית), גורמים חיסוניים (כמו תגובה חיסונית כנגד תאי זרע) וגורמים מכניים (כמו הידבקויות של הרחם והחצוצרות). בסיפרות המדעית קיימות הוכחות רבות למעורבותם של משתנים פסיכולוגיים בירידה בסיכויי ההתעברות של נשים, הכוללים דיכאון, חרדה ושינויים תלויי-דחק כמו קצב לב וקורטיזול. המתווכים העיקרים המעורבים במצבי דחק הם מרכיבים שונים של הציר ההיפותלמוס-בלוטת-יותרת-המוח-אדרנרגי (HPA), הגורם להפרשת CRH, ACTH וקורטיזול, בהתאמה. תוצאות מחקרים שונים מרמזות על השפעת מסלולים אלה על הציר ההיפותלמוס-בלוטת-יותרת-המוח-שחלה (גונאדה) (HPG). קורטיזול, ששינויים בדפוס הפרשתו מתרחשים במצבים שונים של דחק נפשי, נמצא כמתווך עיקרי לעיכוב ציר ה-HPG כפי הנראה דרך הקטנת תגובתיות בלוטת יותרת-המוח (עיכוב שיחרור LH ו-FSH) ל-GnRH. אולם עדויות ממחקרים שונים מראות, כי ייתכן שההשפעה הפוטנציאלית של קורטיזול נמצאת בתלות עם המצב האנדוקריני של השחלה בשלבים שונים של המחזור החודשי. מהמחקרים השונים ניתן להסיק, כי מצבי עקה עשויים לגרום לשינוי בדפוסי הפרשת הקורטיזול לאורך המחזור החודשי, וכתוצאה מכך להשפיע על רמת ההורמונים בשלבים מכריעים ועל השתרשות העובר.

שירה פיינשטיין, דניאל זיידמן

יח' המחקר, מח' נשים ויולדות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

השינוי שחל בעת האחרונה ביחס לאפידמיולוגיה ומהלך המחלה בעקבות הדבקה ב- HIV, מעורר את הצורך להתייחס לבעיות הפוריות ולסכנות הכרוכות ברבייה בקרב נשאי הנגיף. הדרכים היחידות להורות הבטוחות לחלוטין עבור בני זוג שאחד מהם נשא HIV, הן אימוץ או תרומת זרע. עם זאת, הגישה הרווחת כיום בקרב אנשי מערך הרפואה והמחוקקים במדינות רבות היא לעודד סיוע רפואי לנשאי HIV החפצים לממש את רצונם לילדים ביולוגיים משלהם. כאשר בת הזוג נשאית, ניתן לבצע הזרעה ללא סכנה לבן הזוג. אם בן הזוג נשא, הזרעה אינה מספיקה, מאחר שהנגיף עלול להימצא בזירמה כנגיף חופשי ולהיות קשור לתאים שאינם תאי זרע. השיטה של "שטיפת הזירמה", שפותחה במילנו לפני למעלה מעשור, מקטינה באופן משמעותי את הסיכון. עד כה דווח על קרוב ל- 3,000 הזרעות ברחבי העולם מבן זוג שהוא נשא HIV – ללא אף הדבקת אישה שאינה נשאית. בעיתון "הרפואה" דווח, כי שיטה זו הוצעה לנשאי HIV במרכז הרפואי רמב"ם. חלק מהזוגות זקוקים לטיפולי פוריות מתקדמים יותר כמו הפריה חוץ גופית, ומרכזים רבים בעולם אכן מסייעים לזוגות אלו. מקובל לבודד אזור נפרד במעבדה לחומר ביולוגי שמקורו במטופלים נשאים, ולהקצות מכלי הקפאה נפרדים לשמירת זרע ועוברים של מטופלים אלה. בישראל, זמינות טיפולי הפוריות היא מהגבוהות בעולם. אולם מכלל למעלה מעשרים היחידות לטיפולי הפריה חוץ גופית הפועלות בישראל, אף יחידה אינה מוכנה לטפל בזוגות שאחד מבני הזוג הוא נשא HIV.

ליאורה באור, יצחק בליקשטיין,

בית-הספר לעבודה סוציאלית, הפקולטה למדעי החברה, אוניברסיטת בר-אילן, רמת-גן, והמח' למחלות נשים ויולדות, בית-חולים קפלן, רחובות

אי-פוריות מדווחת בסיפרות הרפואית כאירוע משבר. הלוקה באי-פוריות עשוי לחוות אובדן מסוגים שונים: אובדן של בריאות, מיניות, מעמד, ערך עצמי, אובדן ביטחון תעסוקתי, כלכלי וחברתי, ואובדן הורות ביולוגית. טיפולי-פוריות מעוררים תקווה לפיתרון הבעיה, אך בו בזמן מטילים נטל קשה על משאבי בני-הזוג. שיטות ההפריה העוקפות את בעיית הפוריות אינן חפות מסיכונים לבריאות האישה והעובר, ומהשלכות פסיכו-חברתיות שליליות על בני-הזוג. מאידך, נראה כי זוגות רבים הלוקים באי-פוריות אינם מודעים לסיכונים ולהשלכות של טיפולים אלה, ובוחרים במקום זאת להתכחש לכך או להתעלם מכך בשאיפתם להגיע ל"משפחה המיידית" (הורות ליותר מילד אחד) בנתיב הישיר (בתוך הריון אחד). כמובן שאין להתעלם מהילדים הבריאים שנולדו לאחר טיפולי עזר לפוריות, אולם על הצוות הרפואי מוטלת החובה ליידע את בני-הזוג לגבי השלכות וסיכונים גופניים ופסיכולוגיים כאחד הקשורים בנתיב הישיר למשפחה מיידית, על-מנת שיוכלו לקבל החלטה והסכמה באופן מושכל בכל הקשור לטיפול.

משה ולד (1,3), לורנס לוין (1), יגאל סופר (1), יצחק אושרי (2), לאה שוחט (1), מרגריטה ויגודנר (1), רחל גולן (1)

(1) המח' לביוכימיה קלינית, (2) היח' לציוד בין-מחלקתי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א, (3) המח' לאורולוגיה, המרכז הרפואי בני-ציון, חיפה

רקע ומטרות: תהליך הספרמטוגנזה באדם, שתחילתו בתקופת ההתבגרות, נמשך לכל אורך החיים. תהליך זה כולל שינויים מורפולוגיים, ציטולוגיים וביולוגיים, המובילים להיווצרותם של תאי זרע בשלים. התפתחותם של תאי זרע בשלים מתרחשת במספר שלבים, שבכל אחד מהם קיימת אוכלוסיית תאים מוגדרת.

קיימים מספר גורמים לאי-פוריות בגברים. בחלק מהגברים שאינם פוריים יש מיעוט תאי זרע בדרגת חומרה משתנה עד להיעדר מוחלט של תאי זרע בשלים. בגברים אלו, בדיקת זרע רגילה המבוססת על ספירת התאים, התנועה ואיכותה, וכן על תקינות המבנה, אינה משקפת את המצב לאשורו.

מטרותיה של עבודה זו הן לבחון את יעילותו של סורק תאים (Flow cytometry) לזיהוי אוכלוסיות שונות של תאי זרע מתפתחים, בדגימות זירמה של גברים הלוקים באי-פוריות ו/או גברים פוריים. כמו כן לבחון את יעילותו בבדיקת ההתפלגות של אוכלוסיות תאים אלו בקבוצות הנבדקים, ובכך לסייע לאיבחון הגורמים לאי-הפיריון ולאיתור מועמדים מתאימים לטיפול בניתוח, באמצעות כלי שאינו פולשני.

חומרים ושיטות: דגימות זירמה של גברים בריאים ושל שתי קבוצות גברים הלוקים באי-פוריות: אזוספרמים וכאלה הלוקים ב: Oligoteratozoospermia (OTA) עברו  עיבוד ראשוני ב-TNE buffer ובהמשך נצבעו  ב-Propidium iodide) PI) ונסרקו בסורק תאים. נבדקה התפלגותם של תאי הזרע לתת-אוכלוסיות שונות, על-פי תכולת הדנ"א שלהם ומידת הדחיסות (Condensation) של הכרומטין. עיבוד התוצאות נעשה בעזרת תוכנת עיבוד הנתונים WINMDI (J.Trotter http://facts.scripps.edu).

תוצאות: עיבוד הנתונים שהתקבלו מבדיקת סורק התאים הוביל לזיהוי ברור של מספר אוכלוסיות תאים בדגימות הזירמה שנבדקו: תאים הפלואידים, תאים דיפלואידים ותאים טטרהפלואידים. באוכלוסיית התאים ההפלואידים ניתן היה להבחין בשתי תת-אוכלוסיות נפרדות: תאים בשלים ושאינם בשלים לאחר עיבוד הנתונים באמצעות תוכנת WINMDI ניתן היה להבחין במספר תבניות התפלגות אופייניות: תאים הפלואידיים בשלים בלבד, תאים דיפלואידיים בלבד, שולטנות של תאים טטרהפלואידיים, שולטנות של תאים הפלואידיים בלתי בשלים, וכן מישלבים של התבניות הללו. נמצא הבדל סטטיסטי מובהק בהתפלגות ארבעת סוגי התאים בין שלוש קבוצות הנבדקים. ערך החציון של התאים ההפלואידיים הבשלים היה הגבוה ביותר בקבוצת הבקרה (91%, לעומת 85% בקבוצת ה-OTA ו-0% בקבוצת האזוספרמים), ואילו ערך החציון של התאים הדיפלואידיים והטטרהפלואידיים היה הגבוה ביותר בנבדקים האזוספרמיים: 8.5% ו-72% בהתאמה.

נמצא, אם כן, שבאמצעות סורק התאים (Flow cytometry) אפשר לזהות אוכלוסיות ואף תת-אוכלוסיות של תאי נבט (ג'רמינליים) בזירמה של גברים הלוקים באי-פוריות. מבדיקת אופן והתפלגותן של אוכלוסיות אלו, שנמצאה שונה בגברים פוריים ובשאינם פוריים, ניתן להעלות סיבות אפשריות לבעיית אי-הפוריות.

מימצאי עבודה זו מצביעים על אפשרות להיעזר בסריקת התאים בזירמה כאמצעי לאיתור מוקדם של מועמדים מתאימים לטיפול פולשני, באי-פוריות הגבר. לשם הערכתה של סריקת התאים בזירמה עם המימצאים ההיסטופתולוגיים בביופסיות אשכים.

Follicle-Stimulating Hormone in Azoospermia in Prediction of Spermatogenic Patterns

David B. Weiss, Shoshana Gottschalk-Sabag, Zvi Zukerman, Elchanan Bar-On, Zvi Kahana

Kupat Holim Me'uhedet; and Dept. of Pathology and Cytology and Male Infertility Unit, Shaare Zedek Medical Center, Jerusalem; Andrology Unit, Rabin Medical Center (Beilinson Campus), Petah Tikva; and Paper Research Consultant Institute, Jerusalem

Follicle-stimulating hormone (FSH) is considered to be the most important plasma hormone correlated with spermatogenesis. Elevated FSH plasma levels were shown to be associated with complete damage to testicular seminiferous tubule germinal epithelium. Recently, there have been conflicting reports with regard to the value of FSH plasma levels in predicting seminiferous tubule histology in the azoospermic patient and hence, as a guide for therapy in assisted reproduction using testicular sperm retrieval. The aim of this study was to evaluate whether FSH plasma levels can predict spermatogenic pattern in the testes of the azoospermic infertile patient. 69 infertile men with non-obstructive azoospermia and 18 with very severe oligospermia were studied. In all, plasma levels of testosterone, free testosterone, prolactin, luteinizing hormone and follicle-stimulating hormone were measured by enzyme immunoassay. In the azoospermic patients the seminiferous tubule spermatogenic pattern was determined in testicular aspirates obtained by multiple fine needle aspiration and categorized according to the most mature spermatogenic cell type in the aspirates: Sertoli cells only, spermatogenic maturation arrest or full spermatogenesis. There were no significant differences in plasma levels of any hormone measured except in very severely oligospermic and azoospermic patients. Both normal and elevated levels were detected in all, regardless of seminiferous tubule cytological pattern or plasma FSH in azoospermic patients. It is concluded that plasma levels of FSH can not be used as a predictive parameter, neither for the presence of spermatozoa nor for any other seminiferous tubule cytological pattern in azoospermic infertile men. They cannot serve as guides for selection of azoospermic men for trials of testicular sperm retrieval in assisted reproduction.

Are Testes in Oligo/Azoospermia Homogenous or Heterogenous?

David B. Weiss, Shoshana Gottschalk-Sabag, Elchanan Bar-On, Zvi Zukerman

Kupat Cholim Meuhedet, Jerusalem; Male Infertility and Cytology Units, Shaare Zedek Medical Center, Jerusalem; and Andrology Unit, Rabin (Beilinson) Medical Center, Petah Tikva

We determined whether a single testicular specimen is sufficient to represent qualitatively the spermatogenic process within the testes of azoospermic or severely oligospermic infertile men. In 191 testes of azoospermic patients and in 26 of those with severe oligospermia, fine needle aspirations at 3 different sites of each testis were performed. Aspirated material from each puncture was stained and in each smear all spermatogenic cells, as well as Sertoli cells, were identified. Testes were classified according to the most mature spermatogenic cell type present, or the presence of only Sertoli cells. The homogeneity of the testicular spermatogenic process was then evaluated. There was an overall intratesticular difference between aspirates in 14.1% of azoospermic testes and in 26.9% of severely oligospermic testes with regard to the most mature spermatogenic cell type. When spermatozoa were the most mature cell type, they were detected in all of the 3 aspirates in 71.4% of the testes. In 18.4% or 10.2% of this group of testes they were retrieved in only 1 or 2 of the aspirates, respectively. In testes in which spermatids or spermatocytes were the most mature spermatogenic stage, these cell types were detected in all 3 aspirates in only 36.4% and 68.0%, respectively. In azoospermic patients with full testicular spermatogenesis, the likelihood of retrieving spermatozoa from the testes was 84.3%, 92.7% and 100% in 1, 2 and 3 specimens, respectively. The following conclusions were drawn: There is a wide range of testicular heterogeneity in azoospermia or very severe oligospermia for diagnosing the testicular spermatogenic pattern. In azoospermia, specimens from several testicular sites are required. It is strongly recommended that no assisted fertilization be offered to azoospermic patients unless prior evaluation of the spermatogenic pattern in the seminiferous tubules is determined.