תוצאת חיפוש

רקע: תחום הרפואה הפיזיקלית והשיקום הוא מגוון ורחב כמו כל תחום ברפואה. שני התחומים, לכאורה שונים, התפתחו בנפרד ועם הזמן התמזגו להתמחות אחת. מיזוג זה הביא לאסימטריה ראשונית של מיקוד בין תוכניות הכשרה. בישראל, למרות שהרפואה השיקומית עומדת בקנה אחד עם הסטנדרטים המחמירים ביותר בעולם, הרי שהרפואה הפיזיקלית (Physical Medicine) כתחום מומחיות מקביל, כמעט שאינה נוכחת  במסגרות ההכשרה בחלק מבתי החולים בישראל.

מטרה: במאמר זה, אנו מגדירים מהי רפואה פיזיקלית, מדוע תחום זה פחות מפותח בישראל, ומהן השיטות הננקטות לתיקון חוסר האיזון באימונים ובהכשרת רופאים.

שיטות: בוצעה סקירת ספרות שיטתית לתיאור רפואה פיזיקלית ובעיות קודמות בתחום זה בישראל. החיפוש בוצע בארבעה מאגרי מידע –PubMed, Google Scholar, ScienceDirect, Cochrane Library. החיפושים לא הוגבלו לפי שפה או תאריך, והם משקפים את כל הנתונים הזמינים.

תוצאות: לא זוהו  מאמרים. תוצאה זו הייתה צפויה לנוכח העובדה שתחום הרפואה הפיזיקלית בישראל עדיין בשלבי התפתחות.  

מסקנות: בעוד שרפואה פיזיקלית היא חלק רשמי מרפואת השיקום בישראל ומופיעה באופן בולט בסילבוס האקדמי, בעשייה בפועל המציאות שונה. בסקירתנו הנוכחית, אנו מציגים את הסיבות להתפתחות התחום, וכיצד התוכניות והשיטות בתחום משתנות כך שישראל תוכל להפוך למובילה עולמית בכל ההיבטים של רפואה פיזיקלית ושיקום.

לימודי הרפואה בטכניון מתקיימים במסלול שש שנתי, והשלב הקליני מתחיל במחצית השנייה של השנה הרביעית עם סבב ברפואה פנימית. עם פרוץ מגפת הקורונה (COVID-19) והפסקת הלימודים הקליניים בתקופת הסגר, ולנוכח חוסר הוודאות לגבי עתידה של השנה האקדמית תש"פ 2019-2020, חיפשנו בפקולטה לרפואה בטכניון חלופה ולו חלקית להוראת הרפואה הפנימית.

תכננו והוצאנו לפועל פורמט הוראה המתבסס על יחידות שבועיות המועברות בקבוצות קטנות עם מדריך פרטני דרך פלטפורמה מקוונת (ZOOM). כל שבוע התחיל עם בוחן מקוון דרך מערכת Moodle אשר התבסס על קריאה מראש של 3-2 פרקים ב-20^th edition Harrison's Principles of Internal Medicine textbook,. בהמשך השבוע התקיימו שני מפגשים באורך כשעתיים כל אחד עם הטיוטור ותרגול "מקרים מתגלגלים" הרלוונטיים לנושאי הלימוד. בנוסף, הסטודנטים קיבלו גישה ללא תשלום לקורס מסחרי של מטופל וירטואלי – Aquifer case- based internal medicine course לצורך תרגול נוסף של תרחישים קליניים.

עם סיום הסגר וחזרה למחלקות, התבקשו הסטודנטים למלא משוב ייעודי במטרה להעריך את שביעות רצונם ממתכונת הלמידה ויעילותה. שיעור המשיבים עמד על 81% (97 מתוך 120 סטודנטים). סך הכול שביעות הרצון מהקורס הייתה 3.8/5. רכיב הלמידה אשר זכה להערכה הגבוהה ביותר בסבב היה הדיונים על המקרים הקליניים עם המדריך עם ציון 4.5/5.

מקצוע הרפואה הוא מקצוע שולייתי, וערכה של ההוראה הקלינית במחלקות לא יסולא בפז ולא נמצא לה תחליף. לנוכח הנסיבות, מצאנו לנכון לנצל את זמן ההמתנה ללמידה מרחוק. הרושם כי פלטפורמה מקוונת יכולה לתת מענה להוראת החומר העיוני, אך בנוסף, תוכל לאחר התאמות, לאפשר תרגול וחיזוק מיומנויות קליניות מסוימות. פורמט ההוראה המוצע סיפק אלטרנטיבה ראויה לסטודנטים בטווח הקצר ולטעמינו מומלץ לשקול שילוב טכנולוגיות עזר דומות גם בטווח הארוך.

לירון קוגן¹, *אורי דיאור¹, נטע איזנברג², יוסף עזרא¹

¹מחלקת נשים ויולדות, בית חולים הדסה עין כרם, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²מחלקת נשים ויולדות, בית חולים הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, אוניברסיטת תל אביב

*המחבר הראשון והשני תרמו באופן דומה לכתיבת המאמר.

הקדמה: ניסיון לידה לאחר ניתוח חיתוך הדופן יחיד נחשב כיום מקובל ואף רצוי. לעומת זאת, ניסיון לידה לאחר שני ניתוחי חיתוך דופן אינו מקובל על ידי מרבית הקלינאים. אולם במדינת ישראל, המאופיינת בילודה גבוהה, עולה פעמים רבות השאלה: האם כלל זה תקף לכלל היולדות. כדי לבחון לעומק את השאלה הזו, ועל מנת לתת תשובה אמינה ליולדת המעוניינת בניסיון לידה לאחר שני ניתוחי חיתוך דופן, נדרשת הכרת הספרות העולמית, מדיניות הארגונים השונים ומדיניות בתי החולים בישראל. כך, אפשר יהיה להציג בפני המטופלת את שיעורי ההצלחה ואת הסיכונים שבלידה בניתוח חיתוך הדופן.  

מטרות: הצגת הספרות הקיימת בנושא, מדיניות בתי החולים בישראל, והצגת ניסיוננו בלידה לדנית ואחר שני ניתוחי דופן.

שיטות מחקר: בוצעה סקירת ספרות תוך הסתייעות במנוע החיפוש Medline. מילות החיפוש היו: Caesarean section, Caesarian, Vaginal birth after caesarean section ו-Trial of labor. מוצגת מדיניות האיגודים: האמריקאי, קנדי, בריטי והישראלי למיילדות וגינקולוגיה, המדיניות בבתי החולים בישראל וסקירת ניסיוננו בשנים 2009-2006 בבית החולים הדסה עין כרם.

תוצאות: על פי הספרות העולמית, היענות לניסיון לידה לאחר שני ניתוחי חיתוך דופן נעה בין 50%-21%. שיעורי ההצלחה נעים בין 80%-60%, ושיעור הסיבוך העיקרי – קרע של הרחם במהלך הלידה – נע בין 3%-0%. בין השנים 2006-2009 נערכו במוסדנו 67 ניסיונות לידה לאחר שני ניתוחי חיתוך דופן. שיעור ההצלחה הוא 88%, ולא היה אף אירוע של קרע רחמי.  

מסקנות: ניסיון לידה לאחר שני ניתוחי חיתוך דופן יכול להתבצע תחת בקרה מתאימה ובחירת האוכלוסייה שתתאים לכך.

בנימין פיורה¹, אלכס רבינוביץ¹, נטלי איזנברג², מרינה וולפסון²_,

¹היח' לגינקולוגיה-אונקולוגית, החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, ²המח' למיקרוביולוגיה ואימונולוגיה, מרכז רפואי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, המרכז לחקר הסרטן, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

קדהרינים (Cadherins) הם מישפחת-על של מולקולות הדבקה מעוגנות בקרומית התא, שבנוכחות יוני סידן (Ca⁺⁺) גורמות להידבקות בין-תאית הנחוצה לבניית רקמות ותחזוקתן. מולקולת קדהרין טיפוסי, כגון E-cadherin, היא גליקופרוטאין המורכב משלושה חלקים: חלק חוץ-תאי מורכב מחמישה קטעים זהים, חלק חוצה את קרומית התא וחלק תוך-תאי מורכב משני קטעים ונקשר באמצעות קטנינים (Catenins) לשלד התא. הידבקות בין-תאית נעשית באמצעות מיבנה ייחודי של שלוש החומצות האמיניות היסטידין, אלאנין וולין (HAV motif), המצוי בקטע החיצוני ביותר של החלק החוץ-תאי. פגיעה בהידבקות בין-תאית כתוצאה מהפרעה בתיפקוד תקין של קדהרינים מעודדת התמרה ממארת ומאפשרת התקדמות של שאת ממארת. חקר קדהרינים בשאתות ממאירות מעורר עניין רב, עקב יכולתם להיות סמנים להתנהגות ביולוגית, לסייע בקביעת הפרוגנוזה, ולנוכח האפשרות הגלומה בפיתוח תרופות מתקנות הידבקות בין-תאית לצורך טיפול בשאתות ממאירות. מתוצאות מחקרים שנערכו עד כה על קדהרינים בשאתות ממאירות של אברי-המין הנקביים, ניתן לסכם כדלקמן: 1) בהתמרה ממארת של אפיתל פני שטח השחלה ובסרטן שחלה אפיתלי מוגבל לשחלה (שלב I) מתרחש שיחלוף מביטוי N-cadherin לביטוי E-cadherin; 2) בסרטן שחלה אפיתלי מפושט מעבר לשחלה (שלב IV – II) התוצאות אינן אחידות: בחלק מהמחקרים הודגם אובדן ביטוי E-cadherin, לרוב כתוצאה מיתר-מתילציה באזור הפרומוטר של גן ה- E-cadherin, בעוד שבמחקרים אחרים הודגמה הגברת ביטוי E-cadherin; 3) בסרטני רירית הרחם הודגמו ירידה בשיעור ביטוי E-cadherin ועלייה בשיעור ביטוי P-cadherin עם החמרת הסוג ההיסטולוגי, הרעת ההתמיינות, העמקת החדירה בשריר הרחם, התפשטות מעבר לרחם ומעורבות קישריות-הלימפה של האגן; 4) בסרטן תאי-קשקש של צוואר-הרחם הודגמה הפחתה עד כדי אובדן ביטוי E-cadherin עם התקדמות השאת, ובסרטן בלוטני של צוואר-הרחם הודגמה הגברת ביטוי P-cadherin עם התקדמות השאת. ייתכן שתרופות מתקנות פגיעה בהידבקות בין-תאית תתרומנה בעתיד לשיפור הטיפול בשאתות ממאירות שבהן כרוכה הפרעה בביטוי קדהרינים בפרוגנוזה גרועה.

Postoperative Pain Relief

Rinat Elimelech, Elon Eisenberg, Michael Doitch

Pain Relief Clinic, Rambam Medical Center, The Technion, Haifa

The traditional approach to postoperative pain relief (POPR) is still in effect in many surgical departments in Israel: morphine or meperidine given IM "on demand." In spite of the availability of modern and more effective approaches for POPR, their utilization in hospitals in Israel is lagging. The aim of this project was to study how POPR is being performed in a randomly chosen academic gynecological department, with the assumption that increased awareness will facilitate the necessary changes needed to improve POPR.

Four aspects of POPR were studied in 60 female subjects who underwent elective hysterectomy: patients' attitudes to postoperative pain and its relief ascertained prior to surgery; analgesics, prescribed and delivered; assessment of postoperative pain; and patients' satisfaction with POPR.

Results show that patients' fear of postoperative pain is the largest component of their overall fear of the surgical procedure. Although they anticipate intense pain, and expect significant POPR, most women prefer not to receive opioid analgesics. Most patients received an average of 10-20 mg of morphine during the first 2 postoperative days. They reported at least moderate to severe pain on 5 of 6 measurements during that period. Nevertheless, most patients were satisfied with their POPR. It is likely that patients expressed a high level of satisfaction primarily due to their low-level of expectations. Assuming that these results represent the POPR situation nationwide, practical steps should be undertaken for its improvement.