תוצאת חיפוש

בפרשת החולה במאמרנו נדונה הדילמה: אם יש לאסיר זכות לאוטונומיה? החולה הוא אסיר שנשפט לתקופת מאסר ארוכה, ועל כן עמד לקבל טיפולי רפואה משלימה לבעיותיו, תחת הטיפול המקובל. לדעתו הטיפול המקובל החמיר את מחלותיו ולעומת זאת הטיפול האלטרנטיבי היטיב את מצבו הבריאותי. במתקן המאסר הקודם, החולה האסיר לא ביקש ששירות בתי הסוהר ירכשו את תרופות הרפואה המשלימה. אלה סופקו לו על ידי משפחתו. במתקן המאסר הקודם, הותר לו ליטול תרופות אלה. לעומת זאת, במתקן המאסר שבו הוא כלוא כעת, מתנגדים הרופאים לכך. לפיכך תבע האסיר את שירות בתי הסוהר בבית המשפט המחוזי, בשבתו בכלא מעשיהו.

כיבוד האוטונומיה של החולה נחשב כיום לאחת מאושיות האתיקה הרפואית. זוהי זכותו של החולה להגדיר בעצמו את הערכים והמטרות שיקבעו את הטיפול בו יטופל. המכשיר היעיל ביותר לכך להשגת מטרה זו הוא ההסכמה מדעת. הסכמה מדעת מתייחסת להסכמת החולה לכל הפעילויות הרפואיות. טיפול רפואי שניתן ללא הסכמה מדעת הוא עבירה אתית וחוקית למעט במספר קטן של יוצאים מין הכלל. לפיכך על הרופא לכבד את החלטות החולה, גם אם הן נתפסות על ידו כ"גרועות" או "אי רציונאליות". כללי האתיקה אינם מחייבים רופא לטפל בחולה אם הטיפול שהלה רוצה עומד בסתירה למצפונו או לדעתו המקצועית. יחד עם זאת, הוא אינו רשאי לנטוש ולהפקיר אותו. בנסיבות אלה, על הרופא להפנות את המטופל לרופא אחר האמון על השיטה הרפואית שבה חפץ החולה.

החל מהרבע האחרון של המאה הקודמת, ניכרת בעולם המערבי וגם בישראל עלייה בהתעניינות ברפואה המשלימה ובשימוש בה. התפתחות זו אינה נטולת בעיות, במיוחד בשל טיפול לא מבוקר ברפואה המשלימה, בשל חוסר מידע על בטיחותן של חלק משיטותיה ומסיבות נוספות. אף על פי שיעילותה של הרפואה המשלימה עדיין שנויה במחלוקת, נראה שעניינם של הרופאים בה הולך וגדל. אף הסטודנטים לרפואה בכל מדינות המערב שבהן נבדקה שאלה זו, גילו עניין רב בלימודי הנושא, כולל במדינות הנחשבות ל"מדבר" של הרפואה המשלימה. בישראל, מתקבלת הרפואה המשלימה בהשלמה על ידי המערכת הרפואית הקונבנציונאלית: רוב קופות החולים מעניקות שירותים בתחום לחולים המבוטחים בהן, וברוב בתי החולים מתקיימות מרפאות לרפואה המשלימה המטפלות גם בחולים מאושפזים. העניין ההולך וגובר בנושא, וההכרה בנחיצותו של ידע בסיסי במקצועות אלה לשם בטיחות החולים, לא נפלו על אוזניים ערלות. כך, לדוגמה, ממליץ ה- Institute of Medicine (IOM) האמריקאי לשלב לימודי מקצועות אלה בתוכניות הלימודים של כל מקצועות הרפואה. אף אנו סבורים, כי הגיעה העת לשלב את הרפואה המשלימה בתוכנית הלימודים של הפקולטות לרפואה כמקצוע חובה. המטרה היא להעניק לסטודנט הצעיר מידע על התיאוריות הבסיסיות, על ההיבטים הפילוסופיים ועל ההשפעות התרבותיות שיש במקצועות השייכים לתחום זה, ולספק לו ידע על התועלת, על הנזקים ועל הסכנות הטמונים בו. בדרך זו, ניתן לציידו בגישה לא שיפוטית לנושא לצורך שיפור יחסי מטפל-מטופל, וכן להעניק לו ידע בסיסי היכן ניתן להשיג מידע אמין על יעילותה ועל בטיחותה של הרפואה המשלימה.

מנחם אוברבאום¹, קורנליוס גרופ²

¹המרכז המשולב לרפואה משלימה, ²השירות הפסיכיאטרי, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

תועלת למטופל (Beneficence) נחשבת לאחד העקרונות הבסיסיים והמקודשים של האתיקה הרפואית. המושג רפואה מוכחת עובדות (Evidence based medicine) הוא כיום כמעט שם נרדף לעקרון זה, ונחשב למדד העיקרי, הבלתי ניתן לערעור, של  יעילות ברפואה הקונבנציונלית.

עקרונות הרפואה הקונבנציונלית והרפואה מוכחת העובדות מבוססים על מה שהפילוסוף הגרמני מרטין היידגר כינה מחשבה חישובית (Calculative thinking). מאידך, רוב מקצועות הרפואה המשלימה מתבססים לעיתים קרובות על  מחשבה מדיטטיבית.

הנושא המרכזי של עיקרון התועלת למטופל הוא החתירה לבריאות ולרווחת החולה. הרפואה מוכחת העובדות מתייחסת רק בשוליים לרווחת החולה. היא מנסה לשפר את רווחתו על ידי שיפור המצבים והתהליכים הפתולוגיים שהוא עובר כמו ריפוי המחלה הזיהומית שלו, מחלת הלב הכלילית, יתר לחץ הדם או רמות הכולסטרול הגבוהות שלו.

מאידך, הרפואה המשלימה והחלופית (אלטרנטיבית) רואה ברווחת החולה נושא מרכזי בתהליך הטיפול. בשיטות המדעיות שבאמצעותן מוערכת הצלחה טיפולית ננקטות טכניקות כמותיות (Quantitative), שמטבען מבוססות על מחשבה חישובית. לעומת זאת, ברפואה המשלימה נבחנות הצלחות הטיפולים שלה בעיקר בדרכים איכותניות – דרכים המבוססות על דרך מחשבה מדיטטיבית.  

נראה כי כדי להעצים באופן מרבי את התועלת למטופל יהיה זה חשוב ובר ביצוע לנקוט בשתי הגישות – החישובית והמדיטטיבית, על ידי שילוב הרפואה מוכחת העובדות עם הרפואה המשלימה והחלופית (אלטרנטיבית), לטובת החולה הפרטני.

הגיליון הנוכחי של 'הרפואה' מוקדש לנושא הנרחב של רפואה משלימה, ומקוצר היריעה, חלק מהמאמרים שיועדו לגיליון זה יתפרסמו בגיליון מרס 2015 של 'הרפואה'. אנו מביאים בזאת את תקצירי המאמרים – סקירות ואתיקה רפואית – עד לפרסום המאמרים במלואם. (הסקירות בגרסתן המלאה תפורסמנה בגיליון מרס 2015)

מנחם אוברבאום¹, מלכי שמל¹, רחל שרייבר¹, תומר אדר², יוסף ליס^2,1

¹המרכז המשולב לרפואה משלימה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, ²היחידה לנירוגסטרואנטרולוגיה ורצפת אגן, המערך לגסטרוכירורגיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים.

שיתוק קיבה (גסטרופרזיס – Gastroparesis) הוא מצב פתולוגי כרוני שבו חלה האטה בהתרוקנות קיבה המלווה בתסמינים אופייניים, כגון שובע מוקדם, תפיחות הבטן, בחילה ולעיתים הקאות. מדווח במאמרנו על שתי פרשות חולים עם שיתוק קיבה, שטופלו בגישה המשלבת רפואה קונבנציונלית ורפואה משלימה, ואשר הובילו לשיפור קליני משמעותי. המטופל הראשון פיתח שיתוק קיבה בעקבות פגיעה וגלית במהלך ניתוח השתלת ריאה. במהלך מחלתו נוצר בקיבתו בזואר – סיבוך ידוע בקרב חולי שיתוק קיבה. לאחר שטיפולים שמרניים נכשלו, ובמטרה למנוע ניתוח לסילוק הבזואר – שהיה עלול לסכן את חייו – נעשה ניסיון שצלח לטיפול על ידי שתיית קוקה קולה וטיפול באקופונקטורה: הבזואר התפרק ונעלם. כמו כן נצפה שיפור ניכר במדדי ניעות הקיבה ובתסמיני הדיספפסיה. בדיקות אנדוסקופיה נשנות 6 ו-12 חודשים לאחר המסת הבזואר הראו קיבה ללא שארית מזון או בזואר כלשהו, ומבחינה קלינית – היעלמות תסמיני שיתוק הקיבה ושיפור כללי ונפשי.  בפרשת החולה השנייה, מדווח על אישה צעירה הלוקה בשיתוק קיבה אידיופתי שהגיבה היטב לטיפול בתרופות תלת ציקליות נוגדות דיכאון. בשל כוונה להיכנס להריון הופסק הטיפול והיא הופנתה לטיפול הומיאופתי. לאחר שני ניסיונות כושלים, הותאמה לה בהצלחה תרופה שלישית שהביאה לשיפור משמעותי במצבה הכללי ובתסמיני הדיספרסיה. היום, למעלה משנתיים מתום הטיפול ההומיאופתי היא נמצאת בעיצומו של הריון שני, כשהיא בריאה, ללא תלונות. שתי פרשות חולים מצביעות על אפשרויות של פתרונות חסרי סיכון למצבים מסובכים ומורכבים, על ידי שילוב רפואה קונבנציונלית עם טיפולי רפואה משלימה.

יהודית ראובני, מנחם אוברבאום, קורנליוס גרופ

מכתבים למערכת "הרפואה" בנושאים מגליונות קודמים: מערכת אופק – התיק הרפואי הווירטואלי; רפואה משלימה – עובדות אחרות

מנחם אוברבאום¹, יוסף ליסי², קורנליוס גרופ³

¹המרכז המשולב לרפואה משלימה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, ²היחידה לנוירו-גסטרו-אנטרולוגיה ורצפת האגן, המערך לגסטרו-כירורגיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, ³השירות הפסיכיאטרי, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

ניתן לזהות את הניסוי הקליני הראשון כבר בתקופת התנ"ך: בספר דניאל מוזכר כי דניאל ניזון במשך עשרה ימים מזירעונים ומים, במטרה לבדוק אם יורע מצבו כתוצאה מהמזון הדל. במאה ה- 15 בדק המנתח הצרפתי אמברואז פרה תערובת של טרפנטין, חלמון ביצה ושמן שושנים כטיפול בפצעי קרב. ניסוי קליני זה הוא אולי הניסוי המשמעותי הראשון שדווח עליו. במאה ה-19, ערך הרופא הבריטי ג'יימס לינד את הניסוי הפרוספקטיבי המבוקר הראשון עם קבוצות מקבילות, וזיהה את ההשפעה המונעת של פירות הדר מצפדינה. זמן קצר לאחר מכן השתמש הבריטי ג'והן הייגרט לראשונה בתרופת אינבו (Placebo) במסגרת ניסוי קליני. כחמישים שנה מאוחר יותר ניסה הרופא האמריקאי אוסטין פלינט תרופת אינבו כדי ללמוד על המהלך הטבעי של מחלה.

הראשון שהבין את חשיבות הניסויים ההשוואתיים (Comparative studies) היה הפיסיולוג הצרפתי קלוד ברנאר. הוא נחשב לאבי השיטה המדעית המבוססת על תצפיות עיבוד הנתונים ובחינת ההיפותזות. ברנאר העריך מאוד את המחקר הקליני של החוקר הצרפתי פייר-שרל-אלכסנדר לואיס, שנחשב בצדק לאחד מאבות האפידמיולוגיה המודרנית, וזה ששילב לראשונה את הסטטיסטיקה במחקר הקליני. מוקדם יותר התפרסמו הדיווחים הראשונים על הקצאה אקראית בניסויים קליניים. הרופא הפלמי יוהן בטיסטה ון הלמונט  היה הראשון שנקט בשיטה זו בעבודתו. עדויות לא מעטות על ההתמודדות עם בעיית ה- Selection bias אנו מוצאים בספרות הרפואית של סוף המאה התשע-עשרה-תחילת המאה העשרים. עבודתו של חתן פרס נובל, הדני יוהנס פיביגר, על הטיפול בנסיוב בקרמת (דיפתריה), היא אולי הבולטת שבהם. רק באמצע המאה הקודמת התפתחה ההבנה, כי לאינבו יכולה גם להיות השפעה ביולוגית. בנושא זה יש להזכיר את עבודתו של האמריקאי הנרי ביצ'ר.

נח סמואלס1, מנחם אוברבאום1, שפרד רועי סינגר1, רחל יפה זיסק-רני2

1המרכז המשולב לרפואה משלימה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, 2בית הספר לסיעוד על שם הנריאטה סאלד, האוניברסיטה העברית, הפקולטה לרפואה ושירותי סיעוד, מרכז רפואי הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים

רקע ומטרת המחקר: גסטרופרזיס (Gastroparesis) הוא סיבוך כרוני מוכר של סוכרת, המתבטא בהתרוקנות איטית של נוזלים ו/או מוצקים מהקיבה, ללא חסימה מכאנית. במחקרים קליניים שנבדקה בהם יעילותם של טיפולים למצב זה, ניתן למצוא מדדים רבים המתייחסים לתסמיני המחלה שתקפותם ומהימנותם לא הוכחו.  ה- Gastroparesis Cardinal Symptom Index (GCSI) הוא מדד  מהימן ותקף המאפשר לבחון את התסמינים של גסטרופרזיס. השאלון מאפשר לבדוק שלוש קבוצות של תלונות המאפיינות תופעה זו: בחילות/הקאות, תחושת מלאות/שובע לאחר ארוחה ותפיחות בבטן. המטרה בעבודה הנוכחית הייתה לתרגם את מדד ה-GCSI לעברית ולבדוק את תקיפות השפה של המדד בעברית.

שיטות: המדד תורגם מאנגלית לעברית, ולאחר מכן בחזרה מעברית לאנגלית, וקבוצת מומחים השוותה את המדד המקורי ואת המדד שתורגם בחזרה לאנגלית. בהמשך, חולקו המדדים בעברית ובאנגלית ל-40 מתנדבים ששלטו בשתי השפות ברמה של שפת אם, בשיטה צולבת (Crossover), מחצית מהם מילאו קודם את המדד באנגלית ולאחר מכן את המדד בעברית ומחצית עשו את ההפך. 

תוצאות: הממצאים הראו, כי התוקף הפנימי (Internal consistency) של שתי הגרסאות הייתה בינונית ונמוכה יותר בגרסה האנגלית מאשר בעברית (ערך אלפא על שם קרונבך: 0.67, לעומת 0.72). ערכי המתאם התוך-קבוצתי (Intra-class correlation) היו גדולים מ-0.7 עבור כל התלונות, מלבד "הקאות", ובתבחין מסוג Wilcoxan Signed Rank test נמצאה התאמה בעלת משמעות גבולית (z=-1.63, p=0.50) עבור שאלה זו.

מסקנות: מבחני תקפות השפה של מדד ה-GCSI מורים כי המדד בעברית מהימן, וניתן להתבסס עליו לצורכי מחקר ולצרכים קליניים. יחד עם זאת, יש עדיין צורך בבדיקות פסיכומטריות נוספות כדי להעריך את תקפות המדד באוכלוסיות מטופלים הלוקים בגסטרופרזיס. במאמר מתוארים תהליכי התרגום והתיקוף של שפת המדד, ונדונים הקשיים הניצבים בפני חוקרים הבוחרים להתבסס על מדד שפותח בשפה אחרת. כמו כן, מוצגים במאמר פתרונות אפשריים.