תוצאת חיפוש

מלחמת חרבות ברזל פרצה בעקבות מתקפה חריגה בהיקפה ובאכזריותה, והשאירה ציבור רחב בישראל – חיילים, אזרחים, תושבי העוטף ומבלי מסיבת נובה – עם פגיעה טראומטית כואבת ועמוקה. בימים שלאחר השבעה באוקטובר 2023 (להלן ה-7 באוקטובר) נחשף הציבור כולו לאובדן, שכול, טרור מיני, חטיפות אזרחים וחיילים ביניהם ילדים, נשים וקשישים. הצורך בזיהוי הגופות והבאתן לקבורה בכבוד הראוי לחללים, במקביל להתארגנות ללחימה, והמלחמה שהתפתחה בעקבות מתקפת הטרור, תורמים גם הם להמשך הסבל בצורת פציעות גוף ונפש, וממשיכים להגדיל את מעגלי הנכות והשכול. עד כה הוכרו אלפי חיילים כסובלים מנכות נפשית על רקע השתתפותם בפינוי הגופות, בלחימה ב-7 באוקטובר ובחודשים הארוכים שבעקבותיו, ואלפי אזרחים הוכרו כנפגעי פעולות איבה. מלחמה ארוכה זו, הנמשכת עדיין בימים אלה, הובילה מעבר לכל זאת, גם לעקירה מבית של קהילות בעוטף עזה ובצפון, ולפליטות בתוך המדינה.

בריאות הנפש הציבורית נכנסה למלחמה בשפל חסר תקדים מבחינת היקף העוסקים במלאכה, ועם תורי המתנה לטיפול ארוכים בכל תחומי הטיפול הנפשי. הגופים השונים – בתי החולים הפסיכיאטריים, מרכזי בריאות הנפש של קופות החולים, מרכזי החוסן העמותות השונות הפועלות בתחום, האקדמיה, המועצה הלאומית לפוסט טראומה, המועצה הלאומית לבריאות הנפש וגופי הטיפול בצבא ובמשרד הביטחון – כל אלה פועלים מאז פרוץ המלחמה ללא לאות בפיתוח מטפלים, בהכשרתם בתחומי הטראומה ובחיפוש אחר מענים יעילים, נכונים ומדויקים יותר, כדי למקסם את יכולת הטיפול, הספקי העבודה ושימור המטפלים.

תוצרי עבודה אינטנסיבית זו, הנמצאת במלוא עוזה כבר תשעה  חודשים, משתקפים בעבודות השונות המפורסמות בגיליון הנוכחי של 'הרפואה'. הגיליון הוא בעיקר הצדעה לעשייה, תוך מבט קדימה והבנה שאת נזקי הנפש של המלחמה, העקירה, שבירת הקהילות, השבי והטרור המיני, החשיפה לגופות ועוד, נצטרך להמשיך ולנסות לתקן עוד שנים רבות.  

כולנו מצפים לשובם של כלל החטופים ולחזרה לעיסוק בבריאות ובנורמליות.

הקדמה: אקוואבלציה של הערמונית (Aquablation) היא ניתוח רובוטי חדשני המשתמש בסילון מים עוצמתי המכוון בסקירת על-שמע (US) ובהסתכלות ישירה לטיפול בהגדלה טבה (Benign) של הערמונית.

מטרות: לבדוק את יעילות ובטיחות ניתוח אקוואבלציה לטיפול בהגדלה טבה של הערמונית בקרב מטופלים שטופלו במוסדנו.

שיטות מחקר: נערך ניתוח רטרוספקטיבי של 50 הניתוחים הראשונים שבוצעו במוסדנו בין 10.2022 ל-05.2023. תועדו נתונים דמוגרפיים, מהלך הניתוח והאשפוז הבתר-ניתוחי, ומעקב במרפאה 1,3,6 חודשים לאחר הניתוח, כולל הערכת איכות ההשתנה והתפקוד המיני.

תוצאות: נכללו 50 חולים במחקר בגיל חציוני של 69 שנים, גודל ערמונית החציוני היה 74 סמ"ק, בטווח של 138-31 סמ"ק. שלושה-עשר חולים נשאו צנתר (קטטר) או ביצעו צנתורים עצמיים בשל אצירת שתן שהובילה לניתוח. רמת PSA בדם טרם הניתוח הייתה 3.36. משך הניתוח החציוני היה 51 דקות (57-38). בכל המטופלים בוצע הניתוח המתוכנן, ללא סיבוכים. הירידה הממוצעת בהמוגלובין לאחר הניתוח הייתה 1.2  מ"ג/ד"ל בלבד. שני חולים (4%) טופלו במנות דם לאחר הניתוח בשל ירידה תסמינית ברמות המוגלובין, ואף חולה לא נלקח לחדר ניתוח באופן דחוף על מנת לעצור דימומים. מדד IPSS ירד בערך ממוצע של 13 נקודות, עם שאלת איכות חיים שירדה ב- 2.25 בממוצע. השינויים הפונקציונליים הציגו יציבות בששת החודשים לאחר הניתוח. שיעור של 88% מהחולים דיווחו כי הם "מאושרים", "מרוצים מאוד", או "מרוצים" מההשתנה לאחר הניתוח. רמת PSA בדם ירדה ב-48% מרמתו לפני הניתוח. כל המטופלים שסבלו מאצירת שתן טרום הניתוח, נגמלו מהצנתר או הפסיקו את הצנתור העצמי  לאחר הניתוח (אחד מהם נזקק לניתוח חוזר – TURP). אי נקיטת שתן משמעותית לא דווחה באיש מ-50 המטופלים.

מסקנות, דיון וסיכום: אקוואבלציה של הערמונית היא טכניקה ניתוחית חדשנית, מדויקת ויעילה, הנמשכת זמן קצר, עם שיעור נמוך של השפעות לוואי וסיבוכים. הניתוח ניתן לביצוע בערמונית בנפחים עד מעל ל-150 סמ"ק. שיעור הסיבוכים והניתוחים החוזרים הוא נמוך מאוד בטווח הקצר, והתוצאות הפונקציונליות קצרות הטווח הן טובות מאוד. לניתוח זה יש מקום בשורה הראשונה של הטיפולים הקיימים כיום להגדלה טבה של הערמונית.

הקדמה: שיעורו של סרטן הכליה מכלל סוגי הסרטן הוא 3%-2%. שכיחות שאתות הכליה ובמיוחד השכיחות של שאתות קטנות בכליה נמצאת במגמת עלייה. כמחצית מהשאתות המאובחנות כיום קטנות מ-4 ס"מ. לאחרונה פותחו שיטות זעיר-פולשניות בטכנולוגיה של צריבה  בחום (תרמית) בגלי רדיו ((Radiofrequency Ablation -RFA לטיפול בשאתות כליה קטנות המתאפיינות בצמצום הסיכון במהלך ניתוח ובמהלך הרדמה. הצריבה מבוצעת בגישה מלעורית בהנחיית על שמע (US), טומוגרפיה מחשבית (CT) או תהודה מגנטית (MRI). בעבודה הנוכחית אנו סוקרים את התוצאות של טיפול זה.

שיטות: 75 מטופלים (55 גברים, 20 נשים) בגיל ממוצע 69.6 שנים (90-27 שנים)  עברו טיפול בצריבת חום (אבלציה תרמית) בין השנים 2014-2007. גודל השאת הממוצע היה 28.9 מ"מ (58-11 מ"מ). 44 שאתות היו אקזופיטיות ו-31 היו מרכזיות. פרוטוקול המעקב לאחר הטיפול כלל בדיקות דימות חודש, שלושה חודשים, שישה חודשים ושנים-עשר חודשים לאחר הטיפול ובהמשך אחת לשנה. משך המעקב החציוני של 21 חודשים (97-1 חודשים).

תוצאות: מתוך 75 מטופלים, 66 (88%) טופלו בהצלחה בצריבה בחום ללא עדות להישנות השאת, ובשאתות הקטנות מ-30 מ"מ ניתן להשיג 94% ריפוי. עדות להישנות שאת נצפתה בתשעה חולים, שמונה מהם עברו טיפול חוזר. מגבלה חשובה במעקב במטופלים עם אי ספיקת כליות היא היעדר שימוש בחומר ניגוד.

כאשר נצפתה הישנות של השאת היה גודלה האופייני יותר מ-30 מ"מ (5/9 חולים) ובסמיכות לכיסות של הכליה (3/9 חולים). מיקום השאת בחמישה מהמטופלים היה מרכזי (55.5%) ואקזופיטי בארבעה מהם (44.4%) (P=0.5) . מטופל אחד נפטר כתוצאה מ-RCC עם גרורות, ומחלה עם גרורות התפתחה בשני מטופלים נוספים שנפטרו מסיבות אחרות.

מסקנות: ניתן להשיג הרס של רוב השאתות הקטנות בכליה על ידי חימום ב-RFA. כאשר גודל השאת מגיע עד 30 מ"מ ניתן להשיג שיעור ריפוי ארוך טווח של 94%. כאשר מתחדשת צמיחת השאת ניתן לחזור על הטיפול עם תוצאות טובות. לנוכח ניסיון קצר טווח כדאי להגביל את הטיפול לחולים בגיל המבוגר, בעלי תוחלת חיים קצרה או כאשר לא ניתן להרדימם לצורך ניתוח.

פיברומיאלגיה היא תסמונת המאופיינת בכאב כרוני במערכת השרירים והשלד, ברגישות למגע, בתשישות ובתסמינים נלווים הכוללים הפרעות קוגניטיביות, הפרעות של מערכת העיכול ועוד. פרדיגמה מובילה המתייחסת לפתוגנזה של תסמונת הפיברומיאלגיה ותסמונת פונקציונאליות דומות, מתרכזת סביב מושג ריגוש היתר של מערכת העצבים המרכזית. מושג זה מתאר מצב שמתרחשת בו הגברה כללית של הולכת כאב ועיבודו על ידי מערכת העצבים המרכזית, המובילה להתפתחות של אלודיניה (כאב המופק על ידי גירוי אשר לרוב אינו מכאיב) והיפראלגזיה (תגובת יתר לגירוי מכאיב). כיוונים שונים של מחקר תרמו לגיבוש מושג ריגוש היתר של מערכת העצבים המרכזית. ירידה ביכולת של מערכת העצבים לבצע דיכוי בהולכת כאב היא מרכיב מרכזי, וכך גם הגברת תופעות כמו Windup והגברה ארוכת טווח בהולכה. בנוסף, נמצאה עלייה ברמתם של מעבירים עצביים המשתתפים בהגברת הולכת כאב, במקביל לירידה ברמתם של מעבירים עצביים המשתתפים בדיכוי ההולכה. כיום נחקרים מנגנונים חדשים, לרבות הפעלת יתר של תאי מיקרוגליה.

מאפיינים קליניים מסוימים מסבים את תשומת ליבו של הרופא לאפשרות שחולה לוקה בריגוש יתר של מערכת העצבים המרכזית. במצבים אלו שכיח למצוא אזורים רבים ומפושטים של כאב ואנמנזה ארוכת טווח של תסמיני כאב שונים. שכיחות בחולים אלה הפרעות שינה, תשישות והפרעות בריכוז. בחולים רבים קיימים גורמים תורמים שונים, כמו חבלה גופנית, זיהום או מצב של דחק, המקדימים את התפרצות התסמינים. בבדיקה הגופנית אופייני לזהות במיקומים שונים בגוף רגישות רבה למישוש.

דימות תפקודי של מערכת העצבים המרכזית – לרבות שיטות כמו MRI תפקודי (fMRI), הערכת קישוריות בין אזורי מוח שונים וספקטרוסקופיה מגנטית – משפר כיום את הבנתנו בנוגע למנגנונים העצביים העומדים בבסיס התופעה של ריגוש יתר של מערכת העצבים המרכזית.

שרית אפל, צבי סיימון

המכון לרדיותרפיה אונקולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

טיפול באבלציה בקרינה ממוקדת –Stereotactic Ablative Radiotherapy – SABR (או בשמה הנוסף (Stereotactic Body Radiation Therapy – SBRT –, מהווה אפשרות טיפולית חדשה ולא מוכרת בחולי סרטן ריאה בשלב 1 שאינם יכולים או מסרבים לעבור ניתוח. טיפול זה פותח בעשור האחרון בעקבות התקדמות טכנולוגית במאיצי הקרינה, במערכות החישוב ובמערכת דימות. מערכות הדימות החדשות מאפשרות ביצוע טומוגרפיה מחשבית (CT) לפני כל טיפול, עם אפשרות לתיקון אוטומטי של מנח החולה על ידי מיטה רובוטית. מנת קרינה גבוהה ביותר מתמקדת במטרה הטיפולית, ואילו ברקמות מסביב מתפזרת קרינה במנה נמוכה שאינה מסיבה נזק. מחקרים רבים בתחום הקרינה המכוונת שהתפרסמו בעולם בשנים האחרונות הביאו להבנה, שהטיפול יעיל, עם שליטה של מעל 90% בשאתות עד 3 ס"מ ושל 85%-80% בשאתות גדולות יותר – בדומה לתוצאות המושגות בניתוח. טיפול זה נחשב לבעל טווח בטיחות מיטבי כאשר הוא ניתן בצורה זהירה ועל פי ההגדרות שנלמדו ממחקרים מבוקרים. טיפול זה מתבצע באופן שגרתי במרכז הרפואי שיבא ובמרכזי קרינה אחרים בישראל.

מיכאל גייסט¹, מוטי חיים²

¹יחידת ביניים לב – השירות לאלקטרופיזיולוגיה, מכון הלב, מרכז רפואי וולפסון, חולון, ²היחידה לאלקטרופיזיולוגיה, המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי סורוקה, באר שבע

פרפור פרוזדורים הוא הפרעת הקצב המטופלת השכיחה ביותר. פרפור פרוזדורים פוגע רבות באיכות החיים ומעלה סיכון לאירועי תסחיפים, במיוחד לאירועי מוח איסכמיים מסכני חיים. השכיחות של פרפור פרוזדורים עולה עם הגיל במטופלים עם מחלת לב מבנית לסוגיה. צריבה (אבלציה) של פרפור פרוזדורים היא כיום אפשרות טיפולית מקובלת עם עלייה בשכיחות הפעולות במטופלים מתאימים.

בסקירה זו, אנו  מדווחים על התפתחות החשיבה לגבי מנגנון הפעולה וטכניקות הצריבה, תוך פירוט הסיכונים, ועל סיכויי ההצלחה בקבוצות המטופלים השונות. הטיפול כיום עדיין אינו מקובל על הכול כקו טיפולי ראשון, אך הולך ונעשה מקובל עם העלייה במספר החולים בפרפור פרוזדורים ועלייה בשיעור הניסיון בביצוע הפעולה. ההוריה העיקרית לפעולה היא הקלה על תסמינים של פרפור פרוזדורים, ופעולה לכאורה מוצלחת של צריבה אינה מהווה הוריה להפסקת טיפול נוגד קרישה. המשך הטיפול בנוגדי קרישה תלוי בסיכון של המטופל, על פי סולמות הסיכון המקובלים וההנחיות המקובלות לטיפול בנוגדי קרישה.

יואב מיכוביץ, ברנרד בלאסן

המערך לקרדיולוגיה,  היחידה לאלקטרופיזיולוגיה, מרכז רפואי  סוראסקי, תל אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

פרפור פרוזדורים (Atrial fibrillation) הוא ההפרעה המתמשכת בקצב הלב הנפוצה ביותר, ושכיחותו עולה עם הגיל. התסמינים הנפוצים בקרב חולים הלוקים בפרפור פרוזדורים, כוללים הלמות הלב (פלפיטציות), קוצר נשימה, אי סבילות למאמץ וירידה באיכות החיים. הפרעת קצב זו עלולה להתבטא בתופעות פקקתיות-תסחיפיות (Thromboembolic) וביניהן אירוע מוח (Stroke). פרפור פרוזדורים אף עלול לגרום לקרדיומיופתיה על רקע טכיקרדיה ושיטיון, ולעלייה בשיעור התמותה – כפי שהוכח במספר מחקרי תצפית ארוכי טווח באוכלוסיות גדולות [1, 2].

צריבה (אבלציה) של פרפור פרוזדורים על ידי בידוד חשמלי של ורידי הריאה היא אסטרטגיה טיפולית שהתפתחה מאוד בעשור האחרון, ולמעשה מהווה כיום את אחד מטיפולי הצריבה השכיחים ביותר במבוגרים [3].

אבישג לייש-פרקש,  עמוס כץ,  ולדימיר חלמייזר

היחידה לאלקטרופיזיולוגיה, המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון שבנגב, באר שבע

גילוי נאות: ד"ר ולדימיר חלמייזר מועסק כיועץ לחברת מדטרוניק.

פרפור פרוזדורים הוא הפרעת הקצב השכיחה ביותר, והפרעה זו נמצאת במגמת עלייה מתמדת. פרפור פרוזדורים קשור בעלייה בשיעור התחלואה והתמותה. שמירת קצב סינוס קשורה בירידה בסיכון לתמותה, אולם טיפול תרופתי שומר מיקצב מוגבל ביעילותו וכרוך בהשפעות לוואי המעלות את שיעור התמותה וכך מנוטרלת השפעתו המיטיבה. בשנים האחרונות פותח טיפול בפרפור על ידי צריבה (אבלציה) – בידוד של ורידי הריאה. שיעור ההצלחה עומד על 93%-60%, ושיעור הסיבוכים הכולל עומד על 6%. לאחרונה  חל שיפור בשיטות הצריבה, וקיימת הבנה טובה יותר של הפתוגנזה של הפרפור. הללו הביאו לתוצאות טובות יותר של צריבה לריפוי הפרעת הקצב, עם שיעור סיבוכים נמוך וסביר לפעולת ריפוי זו. בנוסף, פורסמו מאמרים המעידים על יעילות הטיפול בצריבה גם בחולים מבוגרים ללא מחלות רקע מרובות. בהנחיות הקליניות האירופאיות המעודכנות, טיפול בצריבה של פרפור פרוזדורים בדרגה IA סווג עבור חולים שטיפול חד תרופתי כשל בהם, ובדרגה IIA סווגו חולים המעוניינים בכך כקו טיפול ראשון. התחום מתפתח במהירות והצנתרים החדשים לצריבה שהוכנסו לשוק  (הצנתרים המעגליים : PVAC  ו- nMARQ  וצנתר הבלון: Cryo Cath) מעניקים כלים יעילים יותר ובטוחים לריפוי חלק ניכר מחולי פרפור פרוזדורים, ובכללם החולים המבוגרים. הם מפחיתים זמן פעולה, מאפשרים להימנע מהרדמה כללית בזמן הפעולה ובטוחים לשימוש גם על ידי מרכזים פחות מיומנים. כך הפעולה הופכת בטוחה יחסית וזמינה יותר לחולים בטווח גילים רחב יותר מבעבר,  וחולים שלא טופלו עד כה ביעילות או שנאלצו להמתין בתור לטיפול עשויים לקבל פתרון למחלתם. נראה שאנו נמצאים בעיצומו של שינוי בקונספט הגישה לטיפול בפרפור פרוזדורים – מעבר מחלופת טיפול תרופתי לריפוי בצריבה.

יעקב אבלין^1,10, הווארד עמיטל^2,10, מיכאל אהרנפלד^3,10, ואלרי אלוש^1,10, אורי אלקיים^1,10, פנינה לנגביץ^4,10, דרור מבורך⁵, ראובן מדר⁶, טלי סחר⁷, דניאלה עמיטל^8,10, דן בוסקילה⁹

¹המכון לריאומטולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ²מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ³מרכז זבלדוביץ למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ⁴היחידה לריאומטולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ⁵המרכז למחקר ריאומטולוגי, המרכז הרפואי הדסה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ⁶היחידה לריאומטולוגיה, מרכז רפואי העמק, עפולה, ⁷המחלקה לרפואת המשפחה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ⁸המחלקה לפסיכיאטריה, המרכז הרפואי לבריאות הנפש באר יעקב – נס ציונה, ⁹מחלקה פנימית ח', המרכז הרפואי סורוקה ואוניברסיטת בן גוריון, באר שבע, ¹⁰ הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

בשנים האחרונות חלה התקדמות ניכרת בהבנת המנגנונים להתהוות תסמונת הפיברומיאלגיה, ובסיס הראיות הנוגע לתחומי האבחון והטיפול במצב זה התרחב באופן ניכר. הטיפול בפיברומיאלגיה משלב מרכיבים תרופתיים ובלתי תרופתיים כאחד, כאשר השתתפותו הפעילה של החולה הכרחית להצלחת הטיפול. טיפול בתרופות המשפיעות על הולכת כאב, לרבות תרופות נוגדות כפיון ונוגדות דיכאון, עשוי להביא להקלה משמעותית בתסמינים. יש להדגיש בפני המטופלים את חשיבותה הרבה של הפעילות הגופנית האירובית כחלק בלתי נפרד ממכלול הטיפול.  בדף עמדה זה מגובשים הקווים המנחים המעשיים ומבוססי-הראיות עבור ציבור הרופאים בישראל.

ניגוד אינטרסים: המפגש הקליני שבו נקבעו הקווים המנחים התבצע בסיוע  מענק חינוכי (Educational grant) של חברת Pfizer. לחברה או לנציגיה לא היה כל מעמד כמשתתף במהלך הדיונים שהתקיימו.

חנה מעין¹, נעמה הולצר², נתן רוזנפלד¹, איוולין יובצ'ב²

¹המחלקה לרפואת ילדים, המרכז הישראלי לדיסאוטונומיה משפחתית, בית החולים האוניברסיטאי הדסה הר הצופים והפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

²מחלקת שיקום, בית החולים האוניברסיטאי הדסה הר הצופים והפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

* המאמר נכתב בעזרתה החלקית של העמותה האמריקאית לדיסאוטונומיה.

הקדמה: הבדיקות הגנטיות לתסמונות גנטיות שונות מתחדשות בקצב מהיר. לכן, בדיקות סקר גנטי שנעשות לזוג לפני הריון ראשון אינן תמיד מספקות ואמינות להריונות הבאים. דיסאוטונומיה משפחתית היא מחלה גנטית קשה המופיעה באוכלוסיית יהודים אשכנזים, ושכיחות הנשאים היא בין 1:17-1:32. בשנת 2001 נמצא הגן הגורם למחלה, והבדיקות הגנטיות נכנסו אז כשיגרה ברוב בתי החולים בישראל ובארגון "דור ישרים". בשנת 2008 הוכנסו הבדיקות לסל הבריאות במשרד הבריאות. 

מטרות: בירור הסיבות להולדת חולי דיס אוטונומיה משפחתית לאחר מציאת הגן למרות האפשרות לביצוע הבדיקה הגנטית, כדוגמה לתרחיש אפשרי גם במחלות גנטיות אחרות.

שיטות: בירור רטרוספקטיבי מתיקי החולים.

תוצאות: מאז גילוי הגן (2001) נולדו 40 חולי דיסאוטונומיה משפחתית חדשים. אחד עשר חולים נולדו לאימהות שעברו בדיקות גנטיות לפני שנת 2001, אך לא נאמר להן לחזור על בדיקות אלו (והדבר אף הביא לתביעות משפטיות). אם נוספת עברה בדיקות גנטיות לאחר התאריך הזה, אך בייעוץ לא הוצעה לה הבדיקה לדיסאוטונומיה משפחתית. תשעה חולי דיסאוטונומיה משפחתית מהמגזר הדתי נולדו להורים שהיו נשואים כבר מספר שנים רב, והבדיקות הגנטיות לדיסאוטונומיה משפחתית לא היו זמינות לפני החתונה. בקרב ארבעה חולים, למרות שהיה חולה במחלה זו במשפחה המורחבת, לא נמסר מידע זה לבני המשפחה האחרים.

מסקנות: יש צורך לעדכן וליידע את הציבור על הבדיקות הגנטיות החדשות שנוספו לפני כל הריון.

דיון וסיכום: מחובתו של הרופא ליידע את האוכלוסייה על בדיקות גנטיות ומוטציות חדשות שלא היו זמינות בעבר. בנוסף, יש צורך ליידע את המשפחה הענפה על מקרים של תסמונות גנטיות שנמצאו בה. אפשר למנוע את הסבל הרב והעול הכלכלי לחולים ולמשפחות במחלה זו, ועל מחלות גנטיות אחרות.




 

רונית נשר¹, הדס משולם², אהוד זמיר², יעקב פאר²

¹מח' עיניים, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²מח' עיניים, מרכז רפואי הדסה והפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

ציקלופוטואבלציה היא שיטת טיפול בברקית (גלאוקומה) באמצעות לייזר; זה האחרון גורם להרס גוף העטרה היוצר את נוזל הלישכה הקדמית בעין.

הצלחת הטיפול תלויה ברמת אנרגיית הלייזר המופעלת והנקלטת על-ידי גוף העטרה; רמת הקליטה קשורה במידת הצבענות של גוף העטרה, וזו, בניגוד לצבע הקשתית, אינה ניתנת להערכה בהסתכלות חיצונית בלבד.

בעבודה זו בדקנו האם קיים קשר בין צבע הקשתית למידת הצבענות של גוף העטרה.

דגימות היסטולוגיות צבועות בהמטוקסילין-אאוזין של 31 עיניים נבחרו באופן אקראי. המדדים לתיאור כמותי (על-פי דירוג מ-0 עד 5) של אפיתל הצבענות של שלוחות גוף העטרה היו על-פי 6 מדדים היסטולוגיים: צבענות התא, טישטוש גבולות התאים, מספר המלנוציטים, איגור מלנוזומים בתאים, כמות הבועיות בתאים ומספר כלי-הדם (ואסקולריזציה) בגוף העטרה. ההערכה ההיסטולוגית בוצעה על-ידי בודק מנוסה יחיד באופן סמוי לאבחנה ולצבע הקשתית. המימצאים הושוו ביחס לצבע הקשתית. מידע לגבי צבע הקשתית התקבל בראיון או מהסתכלות על דגימת הריקמה הרטובה.

בקבוצת הקשתית הכהה (19 עיניים) נמצאו מדדים מוגברים של צבענות בגוף העטרה לעומת קבוצת הקשתית הבהירה (12 עיניים). צבענות התא בגוף העטרה, טישטוש גבולות התא, ריבוי מלנוציטים, איגור מלנוזומים וריבוי כלי-דם (ואסקולריזציה) היו מוגברים באופן משמעותי בקבוצת העיניים בעלות קשתית כהה (P<0.01). בעיניים בעלות קשתית בהירה היו יותר בועיות בתאי גוף העטרה (P<0.01).

לסיכום, נמצא קשר בין צבע הקשתית למידת הצבענות של גוף העטרה. הערכת צבע הקשתית עשויה לסייע בקביעת עוצמת הלייזר הנחוצה לטיפול בציקלופוטואבלציה.

*   העבודה בוצעה בתמיכת האגודה למלחמה בסרטן

התיסמונת על שם Lynch, המוכרת כיום כסרטן הכרכשת התורשתי שאינו פוליפואידי Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer – HNPCC  - מורשת בהורשה אוטוזומית שולטנית וכרוכה בסיכון גבוה לממאירויות הכרכשת (עד 80%), לסרטן הרחם (עד 60%) ולממאירויות נוספות, בעיקר בשחלה ובמערכת השתן. התיסמונת נגרמת על-ידי מוטציה גרמינלית באחד מהגנים של ה- Mismatch repair MMR)), האחראים על תיקון טעויות בדנ"א, בעיקר ב- hMLH1, hMSH2 ו-6hMSH. הפגיעה במיכלול התיקון בשאתות HNPCC מתבטאת באי-יציבות גנומית של רצפים נשנים (MSI-H – High Microsatellite Instability) ובהתמרה ממאירה. אי-היציבות הגנומית ואובדן הביטוי של הגן בשאת מהווים סמנים מעבדתיים לזיהוי התיסמונת והגן שבו התרחשה המוטציה. קיימת חשיבות רבה לאיתור פרטים עם HNPCC, מכיוון שזוהי הורשה שולטנית (דומיננטית), ומכיוון שאיתור נשאים יחד עם מעקב מתאים מפחיתים בלמעלה מ-50% את שיעור התחלואה והתמותה.

המטרות בעבודה היו איתור חולים ומשפחות עם HNPCC, איתור הבסיס הגנטי הסגולי (Specific) למשפחות, מתן ייעוץ גנטי לחולים ולבני המשפחה, וכן הפנייתם למעקב מתאים.

לשם כך הוקם שירות אונקוגנטי המורכב ממירפאה ייחודית לממאירויות העיכול, וכן מערך מעבדתי פתולוגי-גנטי הכולל בדיקות יציבות גנומית ואימונוהיסטוכימיה לחלבונים החשודים, ריצוף הגנים ובדיקת מוטציות ידועות בדם.

איתור המשפחות עם HNPCC התבצע באופן מובנה ויעיל, בשיתוף פעולה של צוותות גנטיים, פתולוגיים ואונקולוגיים. בשנה הראשונה לקיום השירות נראו כ- 100 משפחות, וב-46 משפחות נערך בירור מעבדתי בשאלה של HNPCC. בקרב 16 מתוכן נמצאה עדות מעבדתית לתיסמונת. בקרב 4 הייתה עדות למעורבות hMLH1, ב-1 עדות למעורבות hMSH6 וב-11 עדות למעורבות hMSH2. בכל השאתות שהודגמה בהן דרגת אי-יציבות גבוהה הודגם גם היעדר ביטוי של אחד משלושת תוצרי הגנים העיקריים.
 

אליעזר ויצטום¹, רות מלקינסון²

¹המרכז לבריאות הנפש, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניבריטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע ומרכז קהילתי לבריאות הנפש "עזרת נשים", ירושלים, ²בית-הספר לעבודה סוציאלית, אוניברסיטת תל-אביב

במאמרם של רסין וחב' [1], המפורסם בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', מתמקדי המחברים באחת הסוגיות הקשות והרגישות ביותר בתחום הרפואה: כיצד לבשר לחולה ובני-משפחתו בשורות רעות, ולעיתים אף למסור מידע העלול לגרום טראומה למקבלה.

נהוג לסווג את הבשורות הקשות הנמסרות לחולים לשני סוגים: הודעה על מוות והודעה על מחלה קשה, כמו מחלה ממאירה. ברוב המאמרים שפורסמו בסיפרות, בדומה למאמר שלפנינו, יש התייחסות לנושא השני, בעוד שעל הנושא הראשון אין כמעט מידע, למעט מספר קטן של מחקרים מיחידות לטיפול נמרץ או יחידות לטראומה, שבהן מוטלת על אנשי הצוות החובה למסור למשפחה על מצב קריטי או על מותו של יקירם. כך, לדוגמה, 54 קרובי-משפחה של 48 חולים שנפטרו ביחידות כאלה ציינו, כי הדברים החשובים בהקשר של הבשורה הקשה עבורם היו פרטיות, בהירות המסר ואכפתיות של המבשר.

מאיר נדב, יעל בשור, אשר שיבר

המח' לפסיכיאטריה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע, והחטיבה לפסיכיאטריה מרכז למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, המח' לחינוך, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

לידת-מת (dead-birth או Stillbirth) היא תופעה מוכרת בסיפרות הרפואית אשר קיבלה התייחסות מועטה בלבד להיבטים הפסיכולוגיים שלה. רק בשנים האחרונות נערכו מספר מחקרים שנידונו בהם ההשפעות הפסיכולוגיות של התופעה על נשים ומשפחותיהן, וגישתם של אנשי צוות בבתי-חולים ללידת-מת.

במאמר הנוכחי אנו מצביעים על קושי ייחודי בעיבוד אבל על לידת-מת. להבדיל מגישה פסיכודינמית פרוידיאנית תוך-נפשית לאבל, מובאת בזאת גישה תיאורטית-פסיכולוגית של סמיוטיקה-חברתית המסבירה את הקשיים בייצוג התופעה על-ידי סממנים תרבותיים מקובלים. הגישה של סמיוטיקה-חברתית עשויה להבהיר את הקושי הייחודי הנעוץ באבל לאחר לידת-מת. הטענה העיקרית שלנו מצביעה על סיבוך אפשרי של האבל על לידת-מת כאבל מורכב, בגלל היות העובר המת "Non-person" עבור החברה, בעוד שהאם היולדת חשה באובדן בעוצמה רבה. פער זה יוצר את הפוטנציאל לפסיכופתולוגיה בעקבות לידת-מת. במאמר נסקרת הסיפרות הפסיכולוגית הקיימת ביחס להשפעות של לידת-מת על הורים ואנשי צוות המטפלים בהורים שילדו לידת-מת. לבסוף, מוצעות דרכי-פעולה מתאימות כדי להקל על ההורים האבלים.