הדס גיפס, יהודה היס

המרכז הלאומי לרפואה משפטית, מרכז רפואי אסף-הרופא, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

הערכת כיוון וטווח ירי על סמך מאפייני פצעי ירי מחייבת הכשרה תיאורטית או מעשית בבליסטיקה סופית. רופאים קליניים המתמחים בטראומה, נירוכירורגיה וכירורגיה, נדרשים לעיתים לקבוע כיווני ירי בפצועים, ללא ידע מוקדם או ניסיון בתחום. בנפגעי ראש שלא מתו מוות מיידי ומתאשפזים בבתי חולים, מופיעים ברשומות הרפואיות תיאורים של פצעי ירי וקביעה לגבי כיווני ירי. בבדיקות השוואתיות שנערכו במרכזים רפואיים שונים בעולם, נמצאו הבדלים משמעותיים בין הנתונים מרשומות רפואיות של קורבנות ירי בראש, לבין קביעת כיווני מעבר קליע מתוך תוצאות נתיחות רפואיות-משפטיות.

המאמר נועד להצביע על סתירות אפשריות בין הערכות פצעי ירי על-ידי רופאים קליניים בישראל שאינם בקיאים בבליסטיקה לבין תוצאות נתיחות או בדיקת הרשומות הרפואיות על-ידי רופא משפטי, ולספק כלים בסיסיים לתיעוד מדויק יותר של נזקים מירי על-ידי הרופאים המטפלים.

מובאות בזאת שלוש פרשות נפגעי ירי בראש שטופלו במרכזים רפואיים. בשתיים מתוכן בוצעה נתיחה ובשלישית בוצעה הערכה מחדש על-פי הרשומה הרפואית.

רופאים קליניים נוטים לעיתים לבסס את קביעתם לגבי כיווני ירי על-סמך גודל הפצעים בלבד, מבלי להתחשב במאפיינים אחרים, כגון טווח הירי, סימני ירי משניים ועוד. אי-דיוק בקביעת כיוון וטווח ירי עשוי להיות הרה גורל, ובעל השלכות רגשיות ומשפטיות מרחיקות לכת.

לסיכום, מומלץ לרופאים קליניים להימנע מקביעת כיווני ירי וטווח ירי בהיעדר ניסיון וידע מוקדם בנושא, ובמידת הצורך לפנות לשם כך לרופאים משפטיים הבקיאים ברזי הבליסטיקה.

בנימין פיורה

היח' לגינקולוגיה-אונקולוגית, החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

יתר-סידן בדם (להלן, יס"ד¹) (Hypercalcemia) הוא התיסמונת הפארא-ניאופלסטית הראשונה השכיחה ביותר בשאתות ממאירות במבוגרים (10%-30%) ונדירה בשאתות ממאירות בילדים (0.5%-1.3%). יס"ד בשאתות ממאירות מסווג לשתי קבוצות: 1) יס"ד הומורלי של ממאירות (להלן, יה"מ²) (Humoral hypercalcemia of malignancy –HHM) – נגרם כתוצאה מהשפעת חומרים הנוצרים בתאי השאת ומופרשים למחזור הדם, כגון חלבון דמוי-הורמון בלוטת יותרת-התריס (להלן, חדה"פ³) parathyroid hormone-related protein, PTH-rP, הורמון בלוטת-יותרת התריס (Parathyroid hormone-intact, PTH-i), האנזים 1-α-hydroxylase המזרז יצירת הצורה הפעילה של ויטמין D (1,25-dihydroxyvitamin D3), וחומרים אחרים; 2) יס"ד שנגרם כתוצאה מהרס עצם על-ידי גרורות בעצמות. יס"ד מתרחש בפחות מ-5% של שאתות ממאירות של אברי-המין הנקביים וכמעט בכל החולות (95%) הוא יה"מ. יה"מ בשאתות ממאירות של אברי-המין הנקביים נגרם במרבית החולות (80%) על-ידי חדה"פ שנוצר בתאי השאת ומופרש למחזור הדם. סרטן השחלה הוא השאת הממארת הראשונה השכיחה ביותר של אברי-המין הנקביים המלווה ביה"מ. למרות שיה"מ מתרחש ב-5% בלבד מסרטני השחלה, הוא מתרחש בשיעור יחסי גבוה בסרטני השחלה הנדירים הבאים: 1) סרטן תא-קטן (Small cell carcinoma) של השחלה – שאת נדירה שמהווה כ-1% משאתות ממאירות של השחלה ומלווה ב-66% מהחולות ביה"מ; 2) סרטן תא-בהיר (Clear cell carcinoma) של השחלה – שאת לא שכיחה שמהווה כ-5% משאתות ממאירות של השחלה ומלווה ב- 5%-10% מהחולות ביה"מ. דיסגרמינומה של השחלה היא השאת הממארת של השחלה השנייה בשכיחותה בקרב ילדות ונערות, לאחר סרטן תא-קטן של השחלה, המלווה ביה"מ.

מרדכי גוטמן¹, פייר זינגר², צבי גימון³

¹המח' לכירורגיה א', מרכז רפואי מאיר, כפר-סבא, ²המח' לטיפול נמרץ, מרכז רפואי רבין, ³המח' לכירורגיה, בית-חולים הדסה עין-כרם, ירושלים

מחלת הסרטן יוצרת מצב קטבולי בחולה, הגורם לכיחשון הסרטן (Cancer cachexia). קטבוליזם זה מוחמר בתגובה לניתוחים, כימותרפיה וקרינה. ניתן להאט קטבוליזם זה, אך לא ניתן להפכו לאנבוליזם באמצעות תמיכה תזונתית. תמיכה תזונתית בחולה סרטן, אנטרלית או פרנטרלית, מסייעת לו להתמודד בקטבוליזם המלווה את הטיפולים בסרטן. אין עדויות ניסיוניות לכך שתמיכה תזונתית בחולה הסרטן מאיצה את התקדמות המחלה, את קצב גדילת השאת (Tumor) או את התפשטותה.

לחולה סרטן במצב סופני שמיצה את הטיפולים האונקולוגיים למיניהם, לא נותר אלא טיפול פליאטיבי – עוזר ותומך. בין השאר הוא זקוק לתמיכה תזונתית. הדרך האנטרלית, בדרכי נגישות שונות, היא טיפול הבחירה, ואנו עושים מאמצים רבים כדי לתת לחולה את ההזנה הדרושה. עם זאת, כאשר נחסמת הדרך האנטרלית עקב חסימת מעיים, נצור או כל סיבה אחרת, איננו ממהרים להזין את החולה בדרך פרנטרלית, מחשש של האצה בצמיחת השאת, עלויות, סיבוכים או חשש מהארכת סבל מיותרת. ההחלטה שלא לתת הזנה לתוך-הווריד קשה מאוד מבחינת החולה.

תמיכה תזונתית נתפסת במודעות החולה ובני-משפחתו כצורך בסיסי ביותר וכטיפול שיאריך את ימיו של החולה, אשר בהיעדרו יהיה הגורם למותו של החולה. אולם יש חולים שמצבם הגופני והנפשי עדיין טוב, אשר תוחלת-חייהם החזויה עולה על שלושה חודשים (50< Karnofsky status או 3 > ECOG scale). אלה עשויים להפיק תועלת מתמיכה תזונתית לתוך-הווריד. ההחלטה אמורה להתקבל על-ידי צוות רב-מקצועי המכיר היטב את החולה, בשיקול דעת מעמיק. על החולה ובני-משפחתו להבין שההזנה אינה טיפול סגולי במחלתו, ושקרוב לוודאי לא תאריך את ימיו. בהתקבל ההחלטה על טיפול כזה, יש לעשות כל מאמץ לבצעו בבית החולה.

רם אלעזרי, אנדרי קידר, עבד חלאילה, גדעון אלמוגי, יואב מינץ, אברהם י' ריבקינד

המח' לכירורגיה כללית ויחידת הטראומה, בית-חולים הדסה עין-כרם והאוניברסיטה העברית, ירושלים

טראומה קהה מהווה סיבה שכיחה להבהלת פצועים לחדרי-מיון בישראל ובעולם. לרוב מעורבים בפגיעה קהה בבטן איברים מוצקים כדוגמת טחול וכבד. פגיעה לא שכיחה מבין אלה הכרוכות בטראומה זו היא במעי הדק. מתוך סקירת הסיפרות הרפואית עולה, כי לעתים רבות איבחון פגיעה מסוג זה מתאחר, ועל כן כרוך בשיעורי תחלואה ותמותה גבוהים. היכולת לאתר פגיעה במעי הדק בשלבים המוקדמים בבדיקה גופנית בלבד פחותה בהשוואה לפגיעות אחרות בבטן. האיבחון מצריך לרוב הסתייעות במספר אמצעי דימות, כגון על-שמע של הבטן מכוון טראומה, שטיפת צפק וטומוגרפיה מחשבית. במאמר זה מדווח על שני פצועים שטופלו עקב פגיעה במעי הדק. בנוסף, מובאות דרכי האיבחון השונות ומובא דיווח על הסיפרות הרפואית העדכנית בנושא זה.

לכאורה עבירה המסכנת את החברה כשהם במצב פסיכוטי. למרות זאת, החוק לטיפול בחולי נפש-1991 מאפשר לחולים אלו להיות מטופלים תחת צו בטיפול במירפאה במקום להיות מאושפזים באישפוז כפוי בבית-חולים פסיכיאטרי.

מצב זה מעלה שאלות רבות, והעיקרית שבהן היא כיצד ניתן להבטיח כי חולה אשר קיימת בו מידה מסוימת של מסוכנות לחברה ועבריינות יוכל לקבל את הטיפול במיסגרת אמבולטורית, שהיא מטיבעה מסגרת חופשית ורצונית. מתעוררות שאלות נוספות: א' על מי נופלת האחריות כאשר הצו לא מבוצע בפועל ויש צורך לכפות את הטיפול; ב' מהם הצעדים המעשיים שרצוי לנקוט למימוש מטרות הצו?

בסקירה הנוכחית מועלות שאלות אלו ומובאים פיתרונות אפשריים.

 

אחת הבעיות הקשות בגריאטריה היא נפילות בקרב קשישים. שכיחותן עולה עם הגיל, ונפילות נשנות בקשישים נחשבות כאחת מהסיבות העיקריות לכניסתם למוסדות גריאטריים. גם בקרב הקשישים המאורגנים שיעור הנפילות נותר גבוה: מ- 1.4 עד 4.5 נפילות לתושב בשנה.

במאמר הנוכחי מובא פירוט של 959 נפילות שאירעו ל- 170 תושבים ניידים של "גיל-עד" מרכז גריאטרי במהלך 5 שנות מעקב.

המטרות בעבודה הנוכחית היו לחקור שיעור נפילות בין הנשים והגברים לפי גילם, לבחון סיבות עיקריות לנפילות נשנות, להעריך השפעת תרופות לשכיחות הנפילות, ולערוך מעקב אחר השפעת הנפילות על שינויים במצב התושבים ועל פטירתם.

נכללו 242 תושבים תשושים ותשושי-נפש בגיל ממוצע 1.2 -/+85.2 שנים, נשים – 162 (66.9%), גברים – 80 (33.1%). שכיחות נפילות הייתה 70.2% או 1.13 נפילות לתושב בשנת מעקב.

לסיכום, על-סמך תוצאות המחקר הוקמה דמות סטטיסטית של תושב נייד, נוטה לנפילות נשנות, בעלת המאפיינים הבאים: אישה מבוגרת בת 83+, חולנית, הלוקה במחלות לב וכלי-דם פעילות, בהפרעות תחושה כגון ירידת ראייה ושמיעה, במחלות ניווניות במערכת העצמות והשרירים או לאחר ניתוחים אורתופדיים, וכן במחלות זיהומיות פעילות המלוות בהפרעות בחילוף-החומרים. בנוסף הוכח קשר ישיר בין שכיחות נפילות בקרב קשישים לבין מספר התרופות הפעילות: קשישים נופלים התאפיינו בקבלת טיפול ב-5 סוגי תרופות ויותר, כולל משתנים וחוסמי-ביתא. הוכחה תלות הדדית בין שכיחות נפילות לבין המצב התיפקודי של הקשיש.
 

מרדכי רבינוביץ'^1,2, דן גרינברג², יהושע שמר^1,3,4

¹מכבי שירותי בריאות, תל-אביב, ²המח' לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ³המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות ברפואה, מכון גרטנר לאפידמיולוגיה וחקר מדיניות בריאות, תל-השומר, ⁴הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל- אביב, רמת-אביב

על רקע העלויות הגדלות והולכות שעימן מתמודדות מערכות בריאות בעולם, ולנוכח הקצב המהיר של פיתוח טכנולוגיות רפואיות חדשות ויקרות, מספר גובר והולך של מדינות מבצעות הערכות כלכליות, ובמיוחד ניתוחי עלות-יעילות, לצורך קבלת החלטות על מימון ציבורי של טכנולוגיות רפואיות חדשות. התבססות על מחקרים מסוג זה מצריכה קביעת מדד חיצוני (ערך סף) ליחס עלות-יעילות, שמתחתיו יומלץ על מימון הטכנולוגיה. למרות שערך סף ליחס עלות-יעילות משקף את אמת המידה הציבורית לשווייה של שנת חיים באיכות-חיים מלאה, הרי שערכי הסף המקובלים כיום נקבעו ברובם באופן שרירותי. בעבודות שנסקרו בהן מאות מחקרי עלות-יעילות נמצא, כי ערך הסף הנפוץ ביותר הוא 50,000 דולר ארה"ב לתוספת QALY (שנת חיים באיכות-חיים מלאה). ערך זה משקף את העלות ל-Medicare בארה"ב לתוספת QALY במימון טיפולי דיאליזה לחולי אי-ספיקת כליות.

במערכות בריאות בעולם, כמו גם בישראל, לא יושמו במפורש ערכי סף ליחס עלות-יעילות. בחלק מהמדינות קיים סף מרומז, שמעליו לרוב לא יאושר מימון ציבורי של טכנולוגיה רפואית. בבריטניה ואוסטרליה עומד הסף

המרומז על כ- 50,000 עד 60,000 דולר ארה"ב ל- QALY. הועלו הצעות לקבוע ערכי סף מבודלים למדינות שונות, בהתאם לעושרן היחסי, ולסוגי מחלות וטיפולים שונים, כגון סף גבוה יותר לתרופות מצילות חיים.

בקביעה מפורשת של ערך סף ליחס עלות-יעילות גלומים מספר יתרונות: סיוע למקבלי ההחלטות בשיפור העקביות והשקיפות של תהליכי קבלת ההחלטות, שיפור השוויוניות, היעילות ואמון הציבור בהחלטות. חסרונות השיטה כוללים אפשרות הפיכת תהליך קבלת ההחלטות למכני, ללא התחשבות בשיקולים אתיים, כגון חומרת המחלה, קיומה של חלופה לטיפול והעלות לפרט. נראה כי אימוץ ערך-סף "גמיש", אשר אינו מהווה מדד קשיח, יחיד ובלעדי לצורך קבלת ההחלטות, הוא הפיתרון לחסרונות אלה.

ההערכה הרווחת היא, כי בעתיד תעמיק ההתבססות על ערכי סף ליחס עלות-יעילות, אשר ייקבעו בקונצנזוס חברתי.

אליעוז חפר, ליזה רובין, אירנה וולוביק, שמואל רשפון

משרד הבריאות – לישכת הבריאות המחוזית חיפה, החוג למינהל מערכות בריאות, מכללת עמק יזרעאל, אוניברסיטתClark, המכללה לישראל, בית-הספר לבריאות הציבור, הפקולטה ללימודי רווחה ובריאות, אוניברסיטת חיפה.

במאמר הנוכחי מדווח על מגמות התחלואה במחלות המועברות ביחסי-מין במחוז חיפה בשנים 2001-2004 לפי נפה, מין, גיל ולאום.

לשם כך עובדו נתונים מתוך דיווחים פרטניים הנדרשים על-פי החוק למשרד הבריאות אודות חולים במחלות זיבה, כלמידיה, עגבת, נשאי HIV וחולי איידס, מרופאי הקהילה וממעבדות בתי-החולים וקופות-החולים במחוז חיפה. נתוני המכנה לחישוב השיעורים הסגוליים הם נתוני הלישכה המרכזית לסטטיסטיקה. השוואות רב-שנתיות התבססו על דוחות אפידמיולוגיים קודמים של לישכת הבריאות המחוזית.

בשנת 2004 דווח על 74 חולים במחלת מין מכלמידיה טרכומטיס במחוז חיפה (שיעור של 8.8 למאה אלף), 71 מהם מנפת חיפה : קרי 13.4 למאה אלף בנפה זו. בנפת חדרה דווח רק על 3 חולים (1.0 למאה אלף). חמישים-ושבעה חולי זיבה (6.8 למאה אלף) דווחו ללשכת הבריאות המחוזית, מתוכם 42 בנפת חיפה (7.9 למאה אלף) ו- 15 בנפת חדרה (4.8 למאה אלף). בשנה זו  דווח  רק  על 6 חולי עגבת ראשונית ושניונית (שיעור היארעות של 0.7 למאה אלף תושבים):  3 מנפת חיפה ו- 3 מנפת חדרה. בשנת 2004 דווח על 30  נשאי HIV חדשים ועל 2 חולי איידס חדשים (שיעור של 3.8 למאה אלף): 23 מנפת חיפה (שיעור של 4.3 למאה אלף) ו- 7 מנפת חדרה (שיעור 2.2 למאה אלף).  מרבית החולים במחלות המין הם גברים יהודים  (פי 2-3 יותר מאשר נשים ופי 2-3 יותר מאשר ערבים), ושיעורי התחלואה הגבוהים ביותר היו בקרב בני 25-44 שנה. בכל המחלות, למעט כלמידיה, הייתה נטייה לירידה בשיעורי התחלואה בארבע השנים 2001 -2004.

לסיכום, המדדים המשקפים ביותר את ההתנהגות המינית כיום הם שיעורי זיבה ועגבת ראשונית. במדדים אלה חלה ירידה בשנים 2001-2004. גם בשיעור נשאי HIV החדשים המדווחים במחוז חלה ירידה. בעוד שבעבר הייתה זיבה מחלת המין השכיחה ביותר במחוז, הרי שהחל משנת 2004 זיהום בכלמידיה הוא מחלת המין השכיחה ביותר. ייתכן שהירידה נגרמה עקב צימצום שירותי המין בתשלום. העלייה בשיעורי הכלמידיה מיוחסת בעיקר לשיפור שיטות האיבחון של מחלה זו.

קובי שדה^1,2, אורי ויזל², שמואל קיויתי¹, יורם לבוא²

המרכז לגנחת (אסתמה) ולאלרגיה¹ ומחלקה פנימית ט'², מרכז רפואי סוראסקי תל-אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

הצלילה המודרנית הפכה לתחביב שנהנים ממנו מיליוני בני-אדם ברחבי העולם. במהלך הצלילה נחשפים הצוללים לשינויים גופניים ופיזיולוגיים, בעיקר בכל הקשור לנשימה. שינויים אלו מהווים מקור לדאגה לגבי חולי גנחת המבקשים לצלול.  מראשיתה של הצלילה הספורטיבית התגבשה הדעה שיש לאסור על חולי הגנחת מלצלול, אך האיסור למעשה נעקף על-ידי חולי גנחת רבים ברחבי העולם, ושיעור חולי הגנחת העוסקים בצלילה דומה לשיעורם בכלל האוכלוסייה.

המטרה במאמר הנוכחי היא להביא מתוך הסיפרות את המידע הקיים היום שבעזרתו ניתן להגיע להחלטות מודעות יותר לגבי הסיכון שבצלילה עבור חולי גנחת.

מסקירת הסיפרות נראה, כי למרות עדויות שלפיהן עלולה הגנחת להוות סיכון מוגבר לבארוטראומה בצלילה, הרי שהסיכון נמוך ונדרשים מחקרים נוספים על-מנת לבססו. לפיכך, בנסיבות המתאימות, חולי גנחת יכולים לעסוק בצלילה ספורטיבית ללא סיכון משמעותי לתאונות צלילה.

לסיכום, ההחלטה אם הצלילה מסוכנת או אסורה צריכה להיעשות על בסיס פרטני, ולהתבסס על הסכמה מודעת ומשותפת בין המטופל לרופאו.

יעל חביב ידיד, ערן סגל

היחידות לטיפול מוגבר וטיפול נמרץ כללי, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

תמיכה תזונתית היא חלק בלתי נפרד מהטיפול בחולה במצב קשה. הזנה נאותה בחולה במצב קשה מונעת התפתחות של תת-תזונה וחסרים באבות המזון מינרלים וויטמינים, מקצרת את זמן האישפוז ומשפרת את מהלך המחלה במיסגרת האישפוז החד, ומקטינה את שכיחות היווצרותם של פצעי לחץ. לסיכום, במאמר הנוכחי נסקרות העבודות העיקריות בתחום התמיכה התזונתית בחולה במצב קשה ומובאים יסודות המישלב התזונתי, על יתרונותיו וסיבוכיו האפשריים.

תמר מייס¹, רותי סייג², פאני שלמה³, מאיה זנגפור⁴, ציונה שלוש⁵

¹המח' לכירורגיה, ²היחידות לטיפול נמרץ כללי-נשימתי, ילדים ופגים, ³המח' לאא"ג, ⁴המח' לשיקום, ⁵המח' לרפואה פנימית ג', בית-חולים לגליל המערבי, נהרייה

סרטן השד הוא המחלה הממארת השכיחה ביותר בישראל ובמדינות המערב בכלל, ומהווה 30% מכלל התחלואה בסרטן בקרב נשים. ההיחשפות לחוויה של אובדן, ניתוח וטיפולים מתמשכים תובעים מהחולה מאמצי התמודדות גופנית ונפשית קשים.

בעבודה זו נבחן הקשר בין מידת התמיכה שמקבלות חולות יהודיות, ערביות ועולות ממדינות חבר העמים מסביבתן הקרובה (במיוחד מבעליהן, בני-משפחתן, חברים ומהצוות המקצועי המטפל בהן) לבין יכולתן להתמודד עם המחלה (התמודדות גופנית ונפשית).

נכללו במחקר נשים שאושפזו בבית-חולים לגליל המערבי נהרייה בחודשים ינואר-מרץ 2005. המחקר, שהוא כמותי מיתאמי-פרוספקטיבי, נערך באמצעות שאלון לדיווח עצמי ואנונימי שבו חמישים שאלות, אשר דורגו בסולם ליקרט מ-1 (לא מתאים כלל) עד 5 (מתאים מאוד). השאלונים מולאו על-ידי המטופלות במחלקה לכירורגיה, במירפאת השד ובמחלקה לאישפוז יום-אונקולוגי. המחקר הוא מקדמי ובעתיד יוגדל המידגם לביסוס המימצאים.

נמצא במחקר קשר חיובי חלש ומובהק בין התמיכה שקיבלה האישה ממקורות התמיכה השונים לבין יכולת התמודדותה הנפשית עם המחלה. ממוצע משתנה התמיכה מכלל מקורות התמיכה הוא 0.94 ±2.36. כמו-כן, נמצא כי לנשים יהודיות יותר תמיכה ממקורות תמיכה שונים בהשוואה לנשים ערביות (יהודיות M=3.87, SD=0.74, ערביות  M=3.32, SD=0.38). מטופלות שעלו לישראל ממדינות חבר העמים קיבלו תמיכה רבה יותר מבני-זוגן לעומת נשים ילידות ישראל (יהודיות וערביות). המימצאים מלמדים שבני-הזוג מהווים את מקור התמיכה העיקרי להתמודדות עם המחלה, בעוד שהצוות הטיפולי מהווה מקור תמיכה משמעותי יותר מאשר חברים.

מחקר זה עשוי לתרום לגיבוש אסטרטגיה טיפולית חדשה בחולות סרטן השד. נערך מחקר השוואתי מועט בלבד בנושא התמודדות נשים מתרבויות ומלאומים שונים במחלת הסרטן בישראל ובעולם. מחקרים מסוג זה עשויים לסייע למערכת הבריאות בישראל.

תמנע נפתלי, איתמר פומרנץ, פרד מאיר קוניקוף

המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, בית-חולים מאיר, כפר-סבא

השמנת-יתר פתולוגית (הי"פ)¹ הפכה במאה העשרים לבעיה בריאותית קשה, ומאיימת להיות המחלה השכיחה ביותר במאה העשרים ואחת. השמנת-יתר פתולוגית קשה מאוד לטיפול, ומתלוות אליה תמותה ותחלואה בשיעורים גבוהים. קיימת קבוצת ביניים של חולים אשר אינם מסוגלים להוריד את משקלם באמצעות ברות (Diet) מחד-גיסא, ומאידך-גיסא אינם מעונינים לעבור ניתוח, או שטרם הגיעו לדרגת השמנת-היתר המצדיקה ניתוח. לצורך טיפול בקבוצה זו פותח בשנים האחרונות הבלון התוך-קיבתי. Intra gastric bioenteric balloon^R BIB)). בסקירה זו מדווח על הניסיון שהצטבר בטיפול בבלון התוך-קיבתי, יתרונותיו וחסרונותיו, וכן ההוריות ליישומו של טיפול כזה. מחקרים שנערכת בהם השוואה של טיפול בבלון לעומת אינבו הם מעטים ותוצאותיהם אינן חד-משמעיות. בעוד שבמחקר אחד הודגם יתרון לטיפול בבלון לעומת ברות בלבד, הרי שבמחקר אחר הודגם כי לא היה הבדל משמעותי בירידה במשקל בחולים שטופלו בהכנסת בלון לעומת כאלה שלא טופלו. במחקרים לא מבוקרים הודגם, כי שילוב של הכנסת בלון, ברות קפדנית ופעילות גופנית הביאו הן לירידה משמעותית במשקל והן לשיפור בתחלואה המתלווה להי"פ. תוצאות אלה נשמרו גם שנה לאחר הוצאת הבלון. השפעות-לוואי קלות כוללות בעיקר הקאות וצרבת, אך דווח גם על השפעות-לוואי קשות, כולל חסימת מעי, קרע של הקיבה ואף תמותה. שכיחות השפעות-הלוואי הקשות מגיעה ל-3% לערך.

לסיכום, הבלון התוך-קיבתי מהווה תוספת ראויה לטיפול בהי"פ אך רק בשילוב עם ברות נכונה, פעילות גופנית ולעיתים אף תמיכה נפשית. יש לבחור בקפדנות את המטופלים המתאימים ולעקוב אחריהם בקפידה, על-מנת להימנע מסיבוכים.

נמרוד קמחי¹, רמי אליקים², אלן סויסה², איתן סקפה¹

¹המכון לגסטרואנטרולוגיה, מחלות כבד ותזונה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ²והמכון לגסטרואנטרולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, מסונף לפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון

מקורו של דמם עלום (Obscure) הוא בדרך-כלל במעי הדק. אנדוסקופיה באמצעות כמוסה (אא”כ)¹ שינתה את הגישה האיבחונית בחולים אלה.

המטרות במאמר זה הן לדווח על ניסיוננו באיבחון שאתות של המעי הדק באא”כ בחולים עם דמם מדרכי העיכול שמקורו עלום ולסקור את הסיפרות הרפואית בנושא.

לשם כך, נערך ניתוח רטרוספקטיבי של בדיקות אא”כ עוקבות שבוצעו בשני מרכזים רפואיים אוניברסיטאיים.

מהתוצאות עלה, כי מתוך 156 חולים (כולל 58 עם דמם גלוי עלום – Overt obscure) שנבדקו ב-אא”כ, ב-5 חולים אובחנו שאתות או פוליפים במעי הדק. בכל חמשת החולים התבטא הדימום בשחרה (Melena) ממקור עלום. שלוש שאתות במעי הכרוך (Ileum) (שתי שאתות קרצוניאידיות ושאת אחת במשתית [Stroma]) אובחנו בחולה אחד. באנטרוסקופיה אובחנה בייונום (Jejunum) שאת המשתית בשני חולים אחרים, באחד מהם אא”כ כשלה בזיהוי השאת ובחולה השני הודגם באמצעותה רק דמם פעיל. בשני חולים נוספים אותרו באא"כ פוליפים מעבר לטווח האנטרוסקופ. בקרב חולים שעברו אא”כ בשל הוריה שאינה דמם גלוי עלום, לא נמצאו שאת או פוליפ.

לסיכום, האפשרות לאבחן שאת של המעי הדק בחולים עם דמם גלוי עלום מחזקת את התפקיד שממלאת אא”כ בחולים אלה. כאשר תוצאות אא”כ מפורשות כתקינות או כאשר מאותר רק נגע עם חשד גבולי להיותו מקור דמם, יש לבצע אנטרוסקופיה.

____________________

¹ אא”כ – אנדוסקופיה באמצעות כמוסה.

רויטל גנדלמן-מרטון, ז'אק טייטלר

המח' לנירולוגיה, מרכז רפואי אסף-הרופא, צריפין

כיפיון כולל התקפי כיפיון נשנים שאינם נובעים מסיבות של חילוף-חומרים או מסיבות רעלניות וחולפות. כשליש מחולי הכיפיון עמידים לטיפול בתרופות, והם לוקים בהתקפי כיפיון מרובים הפוגעים באיכות-חייהם, ומגבירים את הסיכון לפגיעות גופניות ואף למוות. ניתוח כטיפול בכיפיון מהווה אפשרות טיפולית בחלק מהחולים עם כיפיון עמיד. תוצאות הניתוח מותנות לא רק בבחירת החולים המתאימים לניתוח ובחירת סוג הניתוח המתאים לחולה, אלא גם בביצוע הניתוח מוקדם ככל הניתן במהלך המחלה.

יוסי רימר

מכבי שירותי בריאות, חיפה

היא הביאה לנפילתן של שלוש אימפריות, קטלה בני אצולה ועניים מרודים ללא אבחנה, עיוורה את קורבנותיה וצילקה אותם לכל ימי חייהם, שינתה את מהלכן של התמודדויות צבאיות ולבסוף הייתה הגורם הישיר לפיתוח טכנולוגיית החיסון. למרות שהוכרעה סופית בסוף שנות השבעים של המאה ה-20, רוחה של "המפלצת בעלת הכתמים" – מחלת האבעבועות השחורות (א"ש)¹, כפי שכונתה עקב הנגעים בעור שלהם גרמה והתמותה הגבוהה שלוותה למחלה, עדיין מרחפת מעל ראשה של התרבות האנושית ומאיימת בחזרה על-ידי גורמים טרוריסטיים. מסין ועד טורקיה, מאנגליה ועד ארה"ב, רדפה מגיפה זו אומות ורופאים. במאמר זה נסקר הרקע ההיסטורי הקשור למחלת האבעבועות השחורות, תוך ניסיון להביא לקדמת הבמה מספר מהאנשים המפורסמים פחות שתרומתם השפיעה רבות על יכולתה של האנושות למגר מגיפה זו.