תוצאת חיפוש

נזק לרצפת האגן יכול להתרחש במהלך ההריון, במהלך הלידה או לאחריה, ומתבטא בתופעות כגון אי נקיטת שתן (Urinary incontinence), אי נקיטת צואה וגזים, בעיות בתפקוד המיני, צניחות אברי האגן וכאב אגני כרוני. חלק מהתסמינים באים לידי ביטוי בשלב מאוחר יותר של חיי האישה ולא באופן מיידי. רובן אינן מזכירות את בריאותן הכללית במפגשים עם רופא הנשים אלא אם הן נשאלות על כך באופן פרטני.

פיזיותרפיסטים, בהבנתם את האנטומיה של מערכת שלד-שריר, וביכולתם לאבחן את ההבדלים הייחודיים לכל אישה, יכולים לטפל בה בתקופה זו של חייה. ביצוע מעקב, פיזיותרפיה של רצפת האגן ותרגול, יעילים כטיפול וגם למניעה של הפרעות בתפקוד של רצפת האגן. במאמר זה נסקור את הביטויים השונים לפגיעה ברצפת האגן סביב הריון ולידה ואת אמצעי הטיפול מתחום הפיזיותרפיה.

כמו כן נדון בשאלה האם כל אישה לאחר לידה יכולה להפיק תועלת מתוכנית תרגול של שרירי רצפת האגן. פיזיותרפיה לשיקום רצפת האגן בישראל נמצאת במסגרת סל הבריאות, וניתן לאמץ את השימוש בה באופן רחב יותר לנוכח העדויות העדכניות העולות ממחקרים בנושא זה.

דלקת מיפרקים כרונית של גיל הילדות שייכת לקבוצת המחלות הדלקתיות שהגורם להתהוותן עדיין לא ידוע ולא נמצא להן עד כה טיפול מרפא. הטיפול השמרני המקובל במחלות אילו לא הניב תוצאות מספקות בחלק משמעותי מהחולים. פיתוח תרופות ביולוגיות על בסיס ההבנה של התהליכים הפתופיזיולוגיים הגורמים לדלקת כרונית ונזק קבוע לרקמה, הביא לשינוי הגישה הטיפולית בחולים אלו. הטיפול החדש פתח עידן חדש בטיפול בילדים עם מחלות מפרקים ושיפר לאין ערוך את תוצא מחלתם ואיכות חייהם.

הסקירה תדון בהוריות, במאפיינים השונים, ביעילותם ובבטיחותם של הטיפולים הביולוגיים הקיימים בשוק הישראלי עבור ילדים עם דלקת מיפרקים כרונית.

רקע: מחלת לב עם היצרויות כליליות מפושטות בגיל צעיר המתבטאות לראשונה כדום לב, היא אירוע נדיר.

מפרשת החולה: אנו מדווחים במאמר זה על פרשת חולה נדירה, שבה תלמיד תיכון התקבל למערך הלב שלנו לאחר שעבר החייאה מחוץ לבית החולים בשל אירוע דום לב פתאומי. לא היו צריכה של חומרים אסורים, מחלת חום, אנמנזה משפחתית של אירועי לב או דום לב, מחלת מיפרקים, קרישת יתר או אנמנזה משפחתית של מחלת שומנים.

עם קבלתו לטיפול נמרץ לב, כשהוא מורדם ומונשם, עבר הצעיר צנתור דחוף עם בדיקת דימות שהדגימה מחלה כלילית מפושטת והרחבה מלעורית של ההיצרויות, והמשך אשפוזו אופיין באי יציבות המודינמית על רקע תפקוד לב ירוד עם צורך זמני במערכת חמצון חוץ גופי באמצעות ממברנה, אשר ממנה נגמל בהמשך.

בירור מלא שעבר כולל תהודה מגנטית (MRI) להסבר אפשרי למחלה טרשתית מוקדמת, לא העלה כל ממצא משמעותי, אך החולה טופל באופן ניסיוני במערך סטרואידים. החולה החלים עם הזמן באופן מלא, הן מבחינת תפקוד הלב והן מבחינת התאוששות נירולוגית, וחזר לתפקוד יומי שיגרתי לגילו.

לסיכום: פרשת החולה חריגה, בשל אבחון מחלה טרשתית מפושטת בגיל צעיר שהובילה לאירוע מייצג ראשוני של מוות פתאומי, ואשר הצריכה מאמץ ניכר ומשולב של קבוצת הלב, כולל תמיכה מכאנית קצרת טווח, אך הסתיימה בהחלמה מליאה.

במאמר זה, אנו סוקרים את ההתפתחויות הטכנולוגיות בתחום ניתוחי הלב המבוצעות במטופלים בשנות ה-80 לחייהם. טכנולוגיות אלו כוללות ניתוח מעקפים ללא שימוש במכונת לב-ריאה (Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting), מכשיר לביצוע אנסטומוזות קריבניות (פרוקסימליות) של הוותין, סקירת על שמע אפיאאורטלית תוך ניתוחי, השתלת מסתם ותין בצנתור והגנה על המוח במהלך ניתוחי לב. 

מילות מפתח: ניתוחי לב; סקירת על שמע אפיאאורטלית; קשישים; ניתוח מעקפים ללא שימוש במכונת לב-ריאה; השתלת מסתם ותין (אאורטה).

ניגוד אינטרסים: גיל בולוטין מכהן כיועץ מדעי לחברת "קרדיוגרד", המוזכרת בסקירה זו.

 

סיליקוזיס היא מחלת ריאות תעסוקתית שבמהלכה מתפתחת לייפת (פיברוזיס) של רקמת הריאה כתוצאה מחשיפה לסיליקה (לרוב בתצורת גבישים דוגמת קורץ) בעקבות שאיפה. סיליקוזיס היא מחלת ריאות קשה היכולה להוביל לעיתים קרובות לאי ספיקת נשימה מתקדמת, לצורך בהשתלת ריאה או לתמותה. לסיליקוזיס מחלות נלוות המהוות מקור לאתגר אבחוני ולתחלואה נוספת.

למרות היותה ניתנת למניעה על ידי שימוש באמצעי מגן מתאימים, סיליקוזיס נותרה מחלה אנדמית בעולם. בישראל נצפתה בשנים האחרונות התפרצות מגפה של סיליקוזיס, כתוצאה מחשיפה לתוצר המיועד בעיקר לעיצוב משטחי שיש במטבחים העשוי אבן דקורטיבית המכיל אחוז גבוה מאוד של סיליקה, בעיקר מסוג אבן קיסר (94%-93% סיליקה). המטרות בסקירה זו הן לדווח על המגפה (אפידמיה) בישראל, הגורמים לה וכיצד ניתן למנוע התקדמותה, תוך העלאת המודעות בקרב החברה הרפואית לשכיחות המחלה, לתסמיניה הקליניים, למחלות נלוות, למימצאים בבדיקות דימות ולאבחנה מבדלת, על מנת לקדם אבחון וזיהוי מוקדם של סיליקוזיס.

דלקת מוח הנגרמת על ידי נוגדן כנגד הקולטן ל N-methyl-D-aspartate (NMDA), היא תסמונת המאופיינת בתסמינים נירו-פסיכיאטריים חדים המופיעים לרוב לאחר מחלת חום, עם מהלך הדרגתי ומתקדם, ומלווים בעדות מעבדה או דימות לתהליך דלקתי פעיל. חלק ניכר מהחולים מציגים בהמשך פגיעה נירו-קוגניטיבית נמשכת, וחלקם מתים מפגיעה זו.  

בשנים האחרונות נמצא שמחלה זו יכולה להתבטא גם בגיל הילדות, באופן ראשוני או כסיבוך משני לזיהום במוח בנגיף שלבקת פשוטה (הרפס סימפלקס). אבחון וטיפול מוקדמים שיפרו משמעותית את סיכויי ההחלמה של המטופלים, ומנעו היווצרות סיבוכים ונזקים ניכרים.

למיטב ידיעתנו, לא דווח עד עתה על המחלה בילדים בישראל. אנו מדווחים במאמרנו על שישה חולים בין הגילים 14-1 שנים, שטופלו בין השנים 2014-2011 במרכזים הרפואיים שניידר ואסף הרופא על רקע דלקת מוח חדה, עם מהלך קליני המחשיד לדלקת מוח הנגרמת על ידי נוגדן כנגד הקולטן ל-N-methyl-D-aspartate (NMDA). במאמר מועלות סוגיות ודילמות אבחוניות, ומוצגות הנחיות קליניות לאבחון וטיפול מוקדמים. המאמר נועד להעלות את מודעות רופאי הילדים לתסמונת זו.

עידו שטהל, אייל גנסין, ניר הוס, פבל קוטלרסקי, דורון נורמן, בצלאל פסקין

המערך לאורתופדיה, הקריה הרפואית לבריאות האדם, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

מחלת מיפרקים ניוונית (Osteoarthritis) מאופיינת בכאב, נוקשות והגבלה בתנועות, והיא אחת הסיבות השכיחות ביותר למוגבלות בתפקוד ולירידה באיכות החיים. המחלה פוגעת בכ-20% מהאוכלוסייה הבוגרת ובכ-50% מהמבוגרים מעל גיל 65 שנים, ושכיחותה צפויה לעלות עם העלייה בתוחלת החיים במדינות המערב. קיים מגוון רחב של טיפולים בשלבים מוקדמים של המחלה המאפשרים לדחות את החלפת המיפרק, המהווה פתרון קצה במחלה מתקדמת.

כיום, כאשר הטיפול נקבע על סמך רפואה מבוססת ראיות (Evidence based medicine), נודעת חשיבות רבה לאיכות המחקרים הנערכים ולמידע המתקבל ממטה אנליזות, כדי לאפשר קבלת החלטה מודעת ומושכלת של הרופא והמטופל כאחד.

מבין הטיפולים השמרניים שנמצאו יעילים על פי מטה אנליזות, פעילות גופנית מכל סוג מביאה לשיפור בתפקוד ובאיכות חיי המטופל. יעילותם של תוספי מזון המכילים כונדרואיטין דומה לטיפול בנוגדי דלקת שאינם סטרואידים ומלווה בפחות השפעות לוואי. מסקנות דומות התקבלו גם לגבי הזרקה לתוך המיפרק של חומצה היאלרונית. הזרקה לתוך המיפרק של פלסמה מעושרת בתאים (PRP) יעילה יותר מחומצה היאלרונית.

לא נמצא יתרון לניתוח ארתרוסקופי במחלה ניוונית של הברך בהשוואה למגוון טיפולים השמרניים, גם כאשר קיים קרע תסמיני בסהרון, וזאת לצד הסיכונים האפשריים לאחר פעולה פולשנית זו.לטיפול בנוגדי דלקת שאינם סטרואידים ואופיאטים יעילות חלקית המלווה בשכיחות גבוהה של השפעות לוואי. על כן יש לצמצם את הטיפול בהם, בעיקר באוכלוסיית המבוגרים והקשישים, ולבחון חלופות בטוחות יותר לטיפול בתסמיני המחלה.

אופיר אלאלוף, אורי אלקיים

המכון לרימטולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

מחבר מכותב:

אופיר אלאלוף, המכון לרימטולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי

דלקת מיפרקים שגרונתית (Rheumatoid arthritis) פוגעת בכ-1% מהאוכלוסייה, ומאופיינת בדלקת ובנזק למיפרקים. יעילות הטיפול בתרופות המשנות מהלך מחלה (Disease modifying drugs-DMARDs) בהפחתת פעילות המחלה והתקדמותה, עם שיפור בתסמינים ועצירת הנזק למבנה המיפרק, הוכחה. יעילות הטיפול עולה ככל שהוא ניתן בשלב מוקדם יותר של המחלה, ייתכן שעקב עומס מופחת של תאי דלקת ומנגנון המחלה שטרם השתרש. הפוטנציאל הטיפולי בשלב המוקדם של המחלה והיכולת למנוע נזק הובילו להתעניינות מוגברת בתקופת המחלה המוקדמת.

במחקרים רבים הודגמה תקופה טרום קלינית המקדימה את ההתפתחות הקלינית של דמ"ש, והסברה הקודמת כי המחלה מתחילה בזמן הופעת התסמינים אינה מקובלת כיום. מתברר כי שנים רבות לפני הופעת הדמ"ש חלה עלייה של סמנים ביולוגיים שונים כולל נוגדנים עצמיים, תקופה זו נקראת "דלקת מיפרקים שגרונתית טרום קלינית". בשלב הטרום קליני, ניתן לאתר נוגדנים עצמיים הכוללים את הגורם השגרונתי (Rheumatoid factor-RF), ונוגדנים נגד חלבונים שעברו ציטרולינציה (Antibodies to citrullinated protein antigens – ACPAs) במקביל לנוגדנים נוספים ועלייה במדדי דלקת. המימצאים הללו, בשילוב עם מידע נוסף שהצטבר על גורמים גנטיים וסביבתיים, מצביעים על מודל התפתחות מחלה: צבר גורמים התורמים להיווצרות תהליך אוטואימוני המתרחב ומתעצם לאורך הזמן, עד שהוא מגיע לנקודה קריטית שבה מתפתחת מחלה קלינית.

¹ דמ"ש – דלקת מיפרקים שגרונתית.

שאדי חסן¹, ג'וי פלד², שי כהן¹, דבי זיסמן²

¹החטיבה הפנימית, מרכז רפואי כרמל, חיפה ²היחידה לרימטולוגיה, מרכז רפואי כרמל ולין, חיפה

בחולי דלקת מיפרקים שגרונתית (דמ"ש)1, דלקת מיפרקים מספחת (דמ"ס)2 ודלקת חוליות מיקשחת (דח"מ)3 חלה עלייה בשיעור התחלואה והתמותה עקב מחלות לב. התהליך הדלקתי מזרז את תהליך הטרשת בכלי הדם ובנוסף משפיע על גורמי סיכון למחלת לב כלילית, כגון ריכוז השומנים בדם (פרופיל שומנים), לחץ הדם והתנגודת לאינסולין. חולי דמ"ש ודמ"ס מטופלים בתרופות מסורתיות מקבוצת Disease Modifying( DMARDS Antirheumatic Drugs), ואם אינם בהפוגה מספקת, מטופלים בתרופות ביולוגיות: -Anti Tocilizumab ,Rituximab ,TNFα, ו–Abatacept. בדמ"ס (PSA) כולל הטיפול הביולוגי Anti-TNFα. הטיפול בדח"מ כולל: Non steroidal anti-inflammatory drugs( NSAIDS) ותרופות ביולוגיות מקבוצת Anti-TNF בלבד. בחולי דמ"ש המטופלים בתרופות ממשפחת ה–DMARDs, אשר מפחיתות את רמת הדלקת, נמצאה ירידה בתמותה שמקורה בלב. בחולי דמ"ס ודח"מ עדיין לא הוכח באופן חד משמעי שהטיפול מפחית את התחלואה ממחלת לב כלילית. אומנם הוכח כי תרופות מקבוצת נוגדי TNFα מפחיתות את הסיכון לתמותה ותחלואה ממחלת לב כלילית בחולי דמ"ש ודח"מ, אולם עדיין לא ברורה לגמרי השפעתן על ריכוז השומנים בדם באף אחת מקבוצות החולים. במספר מועט של פרסומים נראה כי לריטוקסימב יש השפעה מיטיבה על ריכוז השומנים בדם בקרב חולי דמ"ש, אולם עדיין לא ברורה השפעתה של התרופה על הסיכון למחלת לב כלילית. טוציליזומב (Tocilizumab) אומנם מגבירה את ריכוז השומנים בדם של המטופלים, אך טרם נקבעה השפעתה הכללית על הלב. כיום אין עדיין מספיק נתונים על מנת להסיק לגבי השפעת התרופה אבטספט (Abatacept) על ריכוז השומנים בדם והסיכון ללב. נושאים אלו נמצאים כיום במרכז המחקרים הקליניים ומחקרים בעתיד יסייעו להבהירם. 

רווית רייטר¹, דורון רימר^2,3, נינה בולמן^2,3, ליזה קאלי^2,3, מיכאל רוזנבאום^2,3, יצחק רוזנר^2,3, מאג'ד עודה^1,3, גלב סלובודין^1,3

¹מחלקה פנימית א', בית חולים בני ציון, חיפה, ²היחידה לרימטולוגיה, בית חולים בני ציון, חיפה, ³הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה

הקדמה: ריטוקסימב היא אחת התרופות הביולוגיות הניתנות כטיפול בדלקת מיפרקים שגרונתית. ריטוקסימב מאושרת לטיפול בחולים אלה במישלב עם מתוטרקסט בלבד. הנתונים שפורסמו בספרות הרפואית על יעילותה של ריטוקסימב כטיפול חד תרופתי בחולי דלקת מיפרקים שגרונתית, מועטים. לפיכך, המטרה במחקרנו הנוכחי היא להשוות בין היוותרות (Sustainability) ריטוקסימב כטיפול יחיד או במישלב עם מתוטרקסט (MTX) או לפלונומיד (LEF) בחולים עם דלקת מיפרקים שגרונתית בישראל.

שיטות: נכללו במחקר 35 חולים עם דלקת מיפרקים שגרונתית שקיבלו טיפול משולב בריטוקסימב עם MTX או LEF, ו-26 חולים שטופלו בריטוקסימב כטיפול יחיד ביחידה לרימטולוגיה, בבית החולים בני ציון בין השנים 2013-2007. נערכה השוואה בין שתי הקבוצות בנוגע להיוותרות ריטוקסימב.

תוצאות: היוותרות ריטוקסימב בחולי דלקת מיפרקים שגרונתית לא הייתה תלויה במישלב עם MTX או LEF, ותוצאות דומות הודגמו בחולים שהפסיקו טיפול ביולוגי זה או המשיכו אותו.

מסקנות: ניתן לתת ריטוקסימב כטיפול יחיד לחולים עם דלקת מיפרקים שגרונתית.

עידו שטהל¹, דניאל דרייפוס¹, בצלאל פסקין¹, דורון נורמן¹, עפר לוי², ניר הוס¹

¹המערך לאורתופדיה, הקריה הרפואית לבריאות האדם, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ²Reading Shoulder Unit, Royal Berkshire Hospital, Reading, United Kingdom

ניגוד אינטרסים: פרופ' עפר לוי, הוא ממהנדסי משתל ה-Verso המוזכר בסקירה, בעל מניות וזכאי לתמלוגים מחברת Innovative Design Orthopedics (IDOS).

משתל הפוך קוטביות להחלפת מיפרק הכתף בגרסתו המודרנית הוצג לפני כחצי יובל ואושר לטיפול בארה"ב לפני כעשור. משתל זה מאפשר לנתח מטופלים עם פגיעה בתפקוד השרוול המסובב, במצב רפואי כזה שנחשב בעבר כבלתי נתיח. עם העדכונים שחלו בעיצוב המשתל ובטכניקת הניתוח, חל שיפור בתוצאות הניתוחים לצד ירידה בשכיחות הסיבוכים ועלייה בשכיחות הניתוח. התוצאות המבטיחות מאפשרת לבחון מחדש את גבולות הטיפול במשתל והרחבת ההוריות לטיפול בו, אשר כוללת כיום גם שברים מורכבים בזרוע הקריבנית (פרוקסימלית) בקבוצת הקשישים ("הגיל השלישי"). במאמר זה, אנו סוקרים את ההיסטוריה של פיתוח ותכנון המשתל, ומביאים את הוריות הנגד לטיפול בו, יחד עם הסיבוכים והתוצאות שפורסמו בספרות העדכנית.

ויטה מירקין, אלן ברבי, איגור רחמן, מיכל הרן, לב שוידל

המכון להמטולוגיה, המעבדה לחקר ליקמיה על שם דייויס, מרכז רפואי קפלן, רחובות

הקדמה ומטרות: בספרות דווח בעבר על השפעת צמחי מרפא מסוג כורכומין ותה ירוק על חיות (Vitality) של תאי ליקמיה לימפוציטית כרונית ( Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL –. הצמח ארטמיסיה משמש ברפואה הסינית כחומר נוגד סרטן ונוגד מלריה. בעבודה זו, נבדקה ההשפעה הציטוטוקסית של תמצית הארטמיסיה אבסינטום (תה שיבה) על תאי B בשלבים הקליניים השונים של ליקמיה לימפוציטית כרונית.

שיטות מחקר: המחקר נערך לאחר קבלת הסכמה ולקיחת דם משבעה חולים בשלבים שונים של המחלה. לאחר הדגרת (אינקובציה) התאים עם ריכוזים וזמנים שונים של תמצית ארטמיסיה, נקבעה רמת המוות התאי המתוכנת (אפופטוזיס) באמצעות Annexin V בשיטת ה-Flow cytometry.

תוצאות: נמצא כי הטיפול בתאי CLL עם תמצית עלי ארטמיסיה בריכוז 100 מיקרול/מ"ל לאחר אינקובציה של 48 שעות גרם לשיעור מוות תאי מתוכנת של 75% בתאי B לעומת 32% מוות עצמוני (ספונטני) של תאים ללא תוספת ארטמיסיה.

מסקנות: התוצאות מצביעות בבירור על השפעתה של תמצית הארטמיסיה על מוות In vitro של תאי CLL.  מחקר זה עשוי להוות בסיס לניסוי קליני מבוקר בצמח ארטמיסיה בחולי ליקמיה לימפוציטית כרונית.

דוד רווה-ברוור¹, טניה איצקזון^*1,2, רות הנשקה-בר מאיר^2*, נועה סילבצקי², ראובן פרידמן³, רננה זיגמן², טניה מור², משה הרש⁴, עמוס ינון^1,5 , שושנה זווין²

¹היחידה למחלות זיהומיות, ²מחלקה פנימית ב', ³המחלקה לגריאטריה, ⁴היחידה לטיפול נמרץ ⁵והאגף ואגף לרפואה פנימית, מרכז רפואי שערי צדק, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

*תורם זהה למחבר הראשון

רקע: עקב העלייה המתמדת בשיעור החולים הקשישים עם תחלואה קשה ומחסור במיטות טיפול נמרץ, בתי חולים רבים הקימו יחידות ניטור במחלקות הפנימיות.

מטרות: (1) לקבוע את שכיחות יחידות הניטור במחלקות הפנימיות בישראל (2) לקבוע את תוצאות האשפוז של כל החולים העוקבים שאושפזו ביחידת ניטור במחלקה אחת (3) לבדוק את שביעות רצונם של המטופלים ו/או בני משפחותיהם.

סוג המחקר: בהתאמה (1) סקר שאלונים ארצי (2) מחקר מקרה-בקרה (Case-control) (3) שאלוני שביעות רצון.

שיטות: מחקר מקרה-בקרה כלל 123 חולים שאושפזו ביחידת ניטור במהלך חמישה חודשים, בהשוואה לשתי קבוצות בקרה: (1) 123 חולים שאושפזו במחלקות פנימיות שהותאמו ביחס 1:1 לפי מין, גיל ± 10 שנים והנשמה (2) כל 52 החולים הפנימיים שטופלו ביחידה לטיפול נמרץ בתקופת המחקר. מדד התוצאה העיקרי היה הישרדות ל-28 ימים.

תוצאות: 76 מתוך 99 (77%) מנהלי מחלקות פנימיות בישראל השיבו: 70 (92%) דיווחו על נוכחות יחידת הניטור במחלקתם, ל- 64 (92%) היו 7-5 מיטות ול-47 (67%) הייתה אחות בכל משמרת. המאפיינים הבסיסיים של החולים במחקר שאושפזו ביחידת ניטור ובמחלקות הפנימיות היו זהים. לעומת זאת, 52 חולים פנימיים שאושפזו ביחידה לטיפול נמרץ היו צעירים יותר (21±56 לעומת 14±73, p<0.001), עם שיעור היארעות נמוך יותר של אי ספיקת כליות (11.5% לעומת 41.5%, p<0.001). שיעורי התמותה הצפויים היו גבוהים יותר עבור החולים ביחידת הניטור בהשוואה לחולים במחלקות הפנימיות, אולם שיעורי ההישרדות לאחר 28 ימים היו דומים (64% ו-70%, NS). השאלון העלה שיעור גבוה של שביעות רצון (מ-0 = נמוכה עד 5= גבוהה): הגבוה ביותר היה ביחידת הניטור (0.48±4.79), נמוך יותר ביחידה לטיפול נמרץ (1.06±4.41) והנמוך ביותר במחלקות הפנימיות עבור הטיפול הסיעודי (0.84±4.27) (p=0.017).

מסקנות: יחידות ניטור נמצאות ברוב בתי החולים בישראל ותורמות להישרדות ולשביעות רצון המטופלים.