תוצאת חיפוש

אדוארדו שכטר^2,1 , דורית בן חור², אריק ברודה², אורלי מנור², איריס לוי², יוסי טל²

¹המרכז לבריאות האישה בלפור, מכבי שירותי בריאות, ²המחלקה לניהול סיכונים, מכבי שירותי בריאות

הקדמה: לאירועים חריגים בתחום המיילדות יש משקל משמעותי בשל השלכות בריאותיות, נפשיות וכלכליות. היארעות מומים מלידה (Congenital anomalies) היא 1 לכל 33 ילודים. מדי שנה, נולדים ברחבי העולם כ-3.2 מיליון ילדים עם מומים.עם זאת, כ-50% מהמומים מלידה אינם ניתנים לייחוס לגורם מוגדר.

מטרות: המטרה בעבודתנו זו היא להניע תהליכי שיפור בתחום המיילדות, שיקטינו הסתברות לאירועים מסוג זה בעתיד.

שיטות מחקר: בוצע ניתוח רטרוספקטיבי של דיווחי אירועים חריגים בתחום רפואת נשים, שהתקבלו במחלקה לניהול סיכונים, בין התאריכים 31.12.2012-01.01.2010.

תוצאות: בתקופת המחקר הוגדרו 308 אירועים חריגים הקשורים בהריון. סוג הכשל ברוב ההריונות קשור היה לאי איתור מום מבני בסקירת על שמע (Ultrasound) או באי אבחון מום גנטי. ניתוח הגורמים המחשידים שעשויים היו להוביל למניעת הכשל מעלה, כי ב-10 מתוך 38 אירועים לא היה כלל גורם סיכון שניתן היה להצביע עליו במהלך ההריון או לפניו. בעשרה אירועים היה מימצא כלשהו במהלך ההריון (לדוגמה, עודף מי שפיר או סטייה בבדיקות לערכים ביוכימיים), אשר היה יכול לתרום לאבחון מוקדם. בתשעה אירועים היה גורם סיכון של האם (לרוב גיל האם), ובתשעה נוספים הייתה אנמנזה משפחתית (מחלה גנטית במשפחה שלא באה לידי ביטוי באנמנזה במהלך ההריון). מתוך 22 אירועים הקשורים למומים מבניים, שלא אובחנו בסקירת על שמע: בשבעה אירועים היו נתונים מחשידים במהלך ההריון שלא הובילו לאבחון, בשבעה אירועים היה רקע משפחתי/גורם שמקורו באם, ובשמונה אירועים לא היה גורם סיכון ידוע.

מסקנות: ברוב הבדיקות שלא אותר בהן מום מבני (64%) היה קיים גורם מחשיד של האם או גורם מחשיד אחר במהלך ההריון, שעשוי היה לתרום לאבחון מוקדם של המום. ברוב האירועים של אי איתור מום גנטי (92%), ניתן היה להגדיר גורם מחשיד כלשהו (שמקורו באם, אנמנזה משפחתית או מימצא במהלך ההריון), אשר עשוי היה לתרום לאבחון ולהפחית את הסיכון להתרחשות אירוע חריג.

דיון: ב-26% מכלל האירועים, בדומה למצב בארה"ב ובאנגליה, הקשורים לתביעות, לא ניתן היה להגדיר גורם מחשיד שעשוי היה למנוע את האירוע, אך במצבים של מום מבני ומום גנטי, ברוב האירועים היה קיים גורם שהיה יכול לסייע לאבחון מוקדם לסיכום: שיפורים בתהליכי מעקב ההריון יכולים לתרום להקטנת היקף הסיכון למומים מלידה. מומלץ כי שיפורים אלה ימוקדו בהתייחסות לגורמים שמקורם באם ("אימהיים") (בעיקר גיל האם), לגורמי אנמנזה משפחתית ולהתראות על סטייה מערכי נורמה בסקירות על שמע (אולטרסאונד) ובבדיקות ביוכימיות.

גיל סיגל

המרכז למשפט רפואי, ביו-אתיקה ומדיניות בריאות, הקריה האקדמית אונו, היחידה למדיניות גנטית וביו-אתיקה, מכון גרטנר,הפקולטה למשפטים אוניברסיטת וירג'יניה, ארה"ב

·              המחבר הוא חוקר בכיר ביחידה למדיניות גנטית וביו-אתיקה, מכון גרטנר, פרופסור למשפטים באוניברסיטת וירג'יניה ארה"ב, וראש המרכז למשפט רפואי, ביו-אתיקה ומדיניות בריאות, הקריה האקדמית אונו.

·              הצהרת ניגוד עניינים:  המחבר הוא CEO  בחברת "הסכמה MD", אשר עוסקת במתן מידע רפואי בפלטפורמה ממוחשבת. המאמר לא דן בכך ישירות אך למען הסדר הטוב והסרת ספק, מצוינת עובדה זו.

ההשפעה הניכרת של מערכות מחשוב ותקשוב על העשייה הרפואית מוגדרת כמהפכה, המשפיעה על  כל שלב בתהליך בעשייה הרפואית. במאמר זה אסקור חלק מן המשמעויות המשפטיות של יכולת ופריסה מתגברת של מערכות מחשוב ותקשוב ברפואה, תוך הפניית תשומת לב לתפיסה משפטית הרואה במערכות אלו נדבך חשוב בהעצמת מטופלים, בניהול סיכונים של מטפלים ומטופלים, בניהול משאבי הבריאות הציבורית ובהפיכת יכולות המחשוב המודרניות ל-Standard-of-Care לא רק בעיניים מקצועיות-רפואיות, אלא גם מנקודת מבט משפטית מחייבת.

לינה לאוז^3,1, שבתאי רומנו^2,1, אליעזר שלו^2,1

¹מרכז רפואי העמק עפולה החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, ³החוג לסיעוד, המכללה האקדמית עמק יזרעאל

*המאמר מוקדש לזכרו של ד"ר אמיר פוקס ז"ל

הקדמה: אירועים חריגים מתרחשים בכל תחומי המערכת הרפואית ועלולים לפגוע במטופל, עד כדי גרימת מוות. הקשיים במתן שירותים במיילדות כוללים בין היתר ניבוי של מספר הפניות לחדר מיון יולדות, מספר הלידות ודרגת מורכבותן, והתאמת היקף כוח האדם ותגבורו במשך כל שעות היממה.  

מטרות: לבחון את הקשר בין עומס בחדר לידה ובחדר מיון יולדות לבין התרחשות אירועים חריגים.

השערות המחקר: בימים ובמשמרות עם עומס לידות רב יותר ומספר רב יותר של פניות לחדר מיון יולדות,  וכאשר צוות המחלקה מצומצם יותר ופחות מיומן, שיעור האירועים החריגים גבוה יותר.

שיטות המחקר: נאספו נתונים באופן רטרוספקטיבי על כלל הפניות למיון יולדות וכלל הלידות מספרי הלידה, ועל אירועים חריגים נאספו נתונים מהשנים 2006-2005 מהיחידה לניהול סיכונים. בנוסף לכך, נאספו נתונים משנת 2005 מספר לידה על כלל אירועי קרע בדרגה שלוש וארבע של הלדן (Vagina) במהלך הלידה.

תוצאות: במהלך השנים 2006-2005 היו בבית החולים 8,448 לידות. נמצא הבדל מובהק סטטיסטית בשיעור האירועים החריגים בין ימות השבוע, אשר נע בין 11.9%-6.6% למאה לידות (0.05>P). בבדיקת שיעור אירועי קרע בדרגה שלוש וארבע של הלדן במהלך הלידה מתוך כלל הלידות שהיו בשנת 2005, נמצא הבדל מובהק בין משמרת לילה לבין המשמרות האחרות, אשר נע בין 0.83%-0.24% (p<0.05).

דיון וסיכום: המחקר מעורר שאלה: האם ההבדל בין הימים נובע מרמת הדיווחים של  אנשי הצוות. כמו כן, נראה שקיים צורך להמשיך ולהעמיק את הבירור באשר לסיבות להבדלים בשיעורי האירועים החריגים בין ימות השבוע וגם בשעות העבודה במשמרות השונות. מגבלותיו של מחקר זה נובעות מכך שהוא רטרוספקטיבי, ומכך שנבדקו בו רק אירועים חריגים שהמחלקה למיילדות דיווחה עליהם ליחידה לניהול סיכונים בתקופת זמן מוגדרת זו .

דני שרמן¹, טליה חלמיש-שני², יעל גרשטנסקי³, יוסי טל⁴, מיכאל פיינגולד⁵,

¹החברה לרפואת האם והעובר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²קבוצת מדנס, ³החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ, מקבוצת מדנס, ⁴אוניברסיטת טילבורג, הולנד, ⁵שירותי בריאות כללית, החברה לניהול סיכונים ברפואה

חולשה או שיתוק של הגף העליון בילוד (Erb’s palsy) נובעים בדרך כלל מנזק למקלעת הזרוע (Brachial plexus injury), שמיקומה בצידי עמוד השדרה הצווארי התחתון (C5-T1) הופך אותה פגיעה לכוחות מתיחה או לחץ במהלך ההריון והלידה. החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ (MRM), מקבוצת מדנס, מקבלת דיווחים שוטפים על אירועים חריגים, מהמוסדות המבוטחים באמצעותה בביטוח אחריות מקצועית רפואית. בעבודה הנוכחית, נותחו 536 דיווחים של חולשה או שיתוק הגף העליון בילוד המתאימים לנזק במקלעת הזרוע, שדווחו לחברה לניהול סיכונים ברפואה בשנים 1993-2004. נבנה שאלון ייעודי לניתוח אירועי ה-ERB, הכולל כ-30 משתנים רלבנטיים. על מנת לייחס חלק מהנתונים שבמדגם הנוכחי לשכיחויות ולמאפיינים של כלל היולדות/לידות בישראל, נלקחו נתונים של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, תחום מידע במשרד הבריאות, החברה לרפואת האם והעובר, וערכים מקובלים בספרות המקצועית.

נמצא, כי שיעור דיווחי ה- Erb's palsy ל-MRM נע בין 0.5 ל-1.2 ל-1,000 לידות במהלך כל התקופה. בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, נמצא כי היולדות במדגם מבוגרות יותר, שמנות יותר, וולדניות יותר ובעלות רקע של מחלת הסוכרת. נמצא, כי קיימת שגיאה שיטתית של תת-הערכת משקל העובר ביחס למשקל הילוד בפועל בלידות של המדגם הנוכחי. למרות שמרבית האירועים התרחשו בעקבות לידות לדניות במועד, ב-3% היו הלידות בניתוחים לחיתוך הדופן ("ניתוחים קיסריים"), שמרביתם ברירניים, או בשלב הראשון של הלידה. כרבע מהאירועים התרחשו בלידות מכשירניות, בעוד ששיעור הלידות המכשירניות באוכלוסייה הכללית היה כ-5% במהלך כל אותה התקופה. רק במחצית מהאירועים של Erb's palsy דווח ברשומה הרפואית על קושי בחילוץ הכתף בצד הפגוע, אך רק בכמחצית מהלידות הלדניות יש התייחסות ברשומה לחילוץ הראש ו\או הכתפיים. מאידך, שיעור הרשומות המכילות התייחסות לחילוץ הראש ו\או הכתפיים בלידה עלה מ-44% בתחילת התקופה ל-74% בסוף תקופת המדגם. המשקל הממוצע של הילודים היה 3,888+569 גרם – משקל הגבוה מהמשקל הממוצע בלידה המדווח בישראל. בהשוואה לעקומי המשקל לגיל ההריון באוכלוסיה בישראל, נמצא כי התפלגות אחוזוני משקל הילוד במדגם הנוכחי שונה באופן משמעותי מהאוכלוסייה הכללית: 53% מהילודים הם מעל האחוזון 90 ו-31% הם מעל אחוזון 97.

בעבודה זו נמצא, כי גורמים שונים המוכרים כגורמי סיכון לנזק במקלעת הזרוע של הילוד, קיימים גם במדגם גדול של לידות באוכלוסייה בישראל. קיים קושי לקבוע את משקלם היחסי של גורמים אלו בהיעדר קבוצת בקרה או נתונים מדויקים של כלל אוכלוסיית היולדות באותה תקופה. שאלון שפותח עשוי לסייע בבניית בסיס נתונים תקף ומהימן שיאפשר בעתיד לאשש ממצאי עבודה זאת.