מרץ 2020
המלצות הלשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית בישראל להתחלה, המשך והפסקת הנשמה בטיפול נמרץ, בתנאים חריגים כאשר יש חוסר איזון עצום בין הצרכים לבין המשאבים הזמינים:
בימים קשים אלה, כאשר מגפת ה"קורונה" כבר הראתה את עוצמתה בסין, איטליה ומדינות נוספות, ועדיין טרם התפרצות המונית בישראל, מתוך "השקט שלפני הסערה" חשבנו כי נכון יהיה לכתוב הנחיות אתיות לטיפול נמרץ לגבי הנשמה בזמן מגפה.
בעודנו כותבים, חברי הלשכה מקווים שלא נזדקק לדף זה.
כבסיס לנייר משמש המסמך אשר נכתב באיטליה על ידי צוות מומחים.
בימי פנדמיה, החשיבה הרפואית והשיקולים האתיים משתנים ביחס לנוהל הרגיל.
טיפול מתאפיין בהיעדר משאבים (צוות רפואי, מכשור, תרופות וכו') ביחס לציבור ענק של חולים.
שנת 2008 נכתב דף העמדה העוסק בהיבטים האתיים באירוע רב-נפגעים. בהקדמה נכתב: "המאפיין אירוע רב-נפגעים הוא היעדר היכולת או האמצעים שבידי הרופא המעורב לעשות את המרב כדי להציל חיים או גפה (life or limb) של כל הנפגעים".
העיקרון המקצועי המנחה הוא "לעשות את המרב האפשרי למרב הנפגעים" ולא את "המיטב לכולם".
חת ההתחייבויות שלנו באותו מסמך: רופא לא יהיה שותף להחלטות על הקצאת משאבים מוגבלים על בסיס שאינו רפואי, כגון גיל, מין, גזע, דת, לאום, מצב כלכלי או סוציאלי.
עקרונות אלו ינחו אותנו אם נגיע למצב שבו ניאלץ לבחור במי לטפל בהנשמה ובהשגחת טיפול נמרץ.
מטרת דף העמדה להקל על הצוותים הרפואיים אשר ייאלצו לקבל החלטות קשות, ולספק את המאפיינים שיהוו חלק מהשיקולים לקבלת החלטות אשר אינן רפואיות בלבד. מאפיינים אלה כוללים שיקולים אתיים רפואיים, כגון חלוקה צודקת, שוויון בחלוקת המשאבים והסיכוי של המטופלים להחלים אם יטופלו.
מהמידע הקיים בעת כתיבת המסמך, יהיה צורך בהנשמה של חלק ניכר מהנבדקים שאובחנו עם זיהום מווירוס הקורונה, שכן המחלה הקשה מתאפיינת בדלקת ריאות אינטרסטיציאלית דו-צדדית המלווה בהיפוקסמיה קשה. שלא כמו בתמונת ARDS, המוכרת יותר, לריאות בחולים עם דלקת ריאות הנגרמת על ידי וירוס הקורונה יש היענות ותגובה טובה יותר ל-PEEP בינוני וגבוה; כלומר, יש פוטנציאל הפיך, אך השלב החריף עשוי להימשך ימים רבים.
מהנתונים בשבועיים הראשונים של התפרצות המגיפה באיטליה כעשירית מהחולים הנגועים זקוקים לטיפול אינטנסיבי בעזרת הנשמה פולשנית או לא פולשנית.
חשוב כי הקריטריונים להנשמה יהיו ברורים לכול, הן לצוותים המטפלים והן לציבור הרחב, במטרה לשמר את האמון במערכת הבריאות.
מטרות דף העמדה:
- להקל על הצוות המטפל בקבלת החלטות לגבי טיפול פרטני, כאשר העומס הרגשי עלול להכביד מדי.
- להגדיר את ההקצאה לבריאות במצבי מחסור יוצא דופן.
המלצות:
- הקריטריונים לכניסה להנשמה וטיפול נמרץ צריכים להיות גמישים וניתנים להתאמה בכל עת ביחס למשאבים הזמינים, למספר המטופלים ולצפי מספר המטופלים בעתיד. הקריטריונים חלים על כל החולים הנזקקים לטיפול נמרץ ולא רק על חולים ב-19-COVID.
- הקצאה היא בחירה מורכבת ועדינה מאוד. גידול מוגזם במספר מיטות טיפול נמרץ אינו מבטיח טיפול הולם לכל מטופל מונשם, בבחינת "תפסת מרובה לא תפסת". תשומת הלב והמשאבים המופנים למטופלים רבים מדי עלולים לפגוע בכלל המאושפזים בטיפול נמרץ. כמו כן, צמצום הפעילות האלקטיבית בטיפול בחולים במרפאות, דחיית טיפולים כירורגיים אלקטיביים ומיעוט המשאבים האינטנסיביים, בשל הפנייתם לטיפול נמרץ, עלולים להביא לעלייה בתמותה ובתחלואה גם כתוצאה ממצבים קליניים שאינם קשורים למגפה המתמשכת.
- ייתכן שיהיה צורך להציב מגבלות בכניסה לטיפול נמרץ. אם נבחר באפשרות "כל הקודם זוכה" וכל מכשירי ההנשמה ומשאבי טיפול נמרץ יהיו מלאים, זאת החלטה אשר מראש פוגעת בסיכוי של המטופל הבא לחיות, גם אם סיכוייו להחלמה ולחיים ארוכים כפונקציה של גילו הצעיר, למשל, טובים יותר. מאידך גיסא, ההחלטה להגביל גיל, למשל, עשויה להיחשב אפליה ופגיעה בערך השוויוניות, למרות שהיא ממקסמת את יתרונות הטיפול הנמרץ תוך שריון משאבים שעשויים להיות נדירים מאוד עבור אלה שסביר להניח כי יש להם סיכויי הישרדות טובים יותר וצפי לתוחלת חיים ארוכה.
- יש להביא בחשבון גם נוכחות מחלות אחרות (קומורבידיות) ומצב תפקודי, ולא רק את הגיל הכרונולוגי. משך אשפוז בטיפול נמרץ לאדם צעיר וללא מחלות נוספות עשוי להיות קצר מאשר משך טיפול תומך באדם מבוגר יותר עם מחלות נלוות. פרק הזמן שבו ישהה מטופל בטיפול נמרץ משמעותי לגבי סוגיית חלוקת המשאבים לאנשים רבים יותר.
מובן שיש להתחשב בכל הקריטריונים המקצועיים המשמשים את הרופאים המומחים בתחום הטיפול הנמרץ.
- חשוב להתחשב ברצון המטופל, הבא לידי ביטוי בהוראות טיפול מקדימות לגבי מחלות נלוות אחרות, אם ניתנו כאלה, או באמצעות תכנון טיפול משותף.
- החלטות על טיפול או אי-מתן טיפול מתקדם, כגון הנשמה בטיפול נמרץ, יש לקבל בצוות, תוך שיתוף המטופל במידת האפשר ותיעוד השיקולים וההחלטה ברשומה הרפואית.
- על כל הגבלה במתן טיפול נמרץ במצב הקיצון, יוצא הדופן, של חוסר התאמה בין מספר הנזקקים למשאבים להיות מגובה בקריטריונים של צדק חלוקתי.
- בתהליך קבלת ההחלטות, כאשר מתעוררים מצבי קושי ואי-ודאות, רצוי להתייעץ, ולוּ טלפונית, על מנת לשמוע חוות דעת נוספת. עם הגורמים שניתן להתייעץ עמם: ועדת אתיקה מוסדית, מנהל מחלקה, כונן בכיר או מטפלים אשר התנסו במצבים דומים.
- רצוי לדון ולהגדיר את הקריטריונים להנשמה וטיפול נמרץ לכל מטופל מוקדם ככל האפשר, באופן שיאפשר ליצור באופן המיטבי רשימה של חולים שייחשבו מבעוד מועד ראויים לטיפול נמרץ, אם תתרחש הידרדרות קלינית במצבם, בתנאי שתהיה זמינות בעת שיזדקקו לכך.
הוראה "לא להנשמה" צריכה להירשם בתיק הרפואי, מוכנה לשמש כמדריך, אם ההידרדרות הקלינית מתרחשת כאשר המטפלים הנוכחים באירוע לא השתתפו בתכנון ואינם מכירים את המטופל.
- כל מטופל ראוי לקבל טיפול סדציה פליאטיבית תומכת, אשר מטרתו מניעת סבל נלווה, כגון כאבים, חרדות והיעדר שינה.
- לגבי מטופלים הנמצאים כבר בהנשמה בטיפול נמרץ, יש לעשות הערכה מחודשת מדי יום לגבי ההתאמה, מטרות הטיפול ומידתיות הטיפול. אם יש עדות לכך שחולה מאושפז בהתאמה גבולית לקריטריונים, אינו מגיב לטיפול ראשוני ממושך או מידרדר ואינו מגיב לטיפול, יש לשקול את הפנייתו לטיפול פליאטיבי. בתרחיש זרימה מהירה של חולים נוספים – אין לדחות דיונים אלו.
- ראוי לדון, שוב ושוב, בהגבלת הטיפול האינטנסיבי ובקריטריונים להנשמה וטיפול נמרץ, בהתאם למשאבים המשתנים מעת לעת. הנתונים עשויים/עלולים להשתנות בהתאם למספר החולים, למצבם הרפואי, לזמינות מכשירי ההנשמה ולמקום בטיפול נמרץ. תהליך קבלת ההחלטות מיטבי כשיש הערכה שוטפת של זמינות המשאבים.
- תמיכה ב-ECMO צורכת משאבים רבים יותר בהשוואה לאשפוז רגיל בטיפול נמרץ,
ובתנאים של זרימת מטופלים במספר יוצא דופן, על הטיפול להישמר למקרים שנבחרו במיוחד בתחזית לגמילה מהירה יחסית. הטיפול ב-ECMO צריך להינתן ביחידות שיש בהן מומחים מנוסים בטיפול זה, שכן המיומנות תגזול פחות משאבי כוח אדם.
- חשוב לצבור ולהחליף מידע בכל דרך אפשרית בין המרכזים הרפואיים ובין הרופאים. כאשר תנאי העבודה יאפשרו זאת, בתום מצב החירום, יהיה חשוב להקדיש זמן ומשאבים לתחקיר ולמעקב אחר הופעת שחיקה ומצוקה מקצועית ומוסרית של הצוותים הרפואיים.
* הערה: בכפוף לסעיף 12 שלהלן.