הקדמה
ביום 5.5.15 נערך דיון במליאת לשכת האתיקה בנושא מערך אישורי הבדיקות והטיפולים בקופות החולים. הדיון עסק בשיח שבין הרופאים המטפלים ישירות בחולים, במסגרת מערכת יחסים של רופא-מטופל, ובין הרופאים האחראים על מערכת אישורי הבדיקות במסגרת קופות החולים בהיבט של הצדק החלוקתי.
קיים מתח קבוע בין ערכי האתיקה הרפואית: האוטונומיה של המטופל, עיקרון ההטבה ואי גרימת נזק לבין עקרון הצדק. אין עיקרון הגובר תמיד בחשיבותו על פני עקרון אחר.
רופאים מטפלים ורופאים מנהלים, כשרבים מהרופאים מתפקדים יום יום בשני הכובעים, עוברים במהלך לימודי הרפואה וההתמחות במקצועות השונים סוציאליזציה לעולם הערכים האתיים רפואיים, המחנכים לנאמנות למטופל ולהטבה עם המטופל.
האוטונומיה האישית של הרופא נובעת מהצורך להעניק את המיטב לחולה. ברור גם כי ככל שהעוגה קטנה ותקציבי הבריאות נמצאים בחסר, כך הצורך בשיקולי הצדק החלוקתי גובר והפגיעה בבריאות הפרט הנה כמעט בלתי נמנעת. דבר זה גורם לתסכול גובר של הרופאים המטפלים ואף לשחיקה מקצועית העלולה לפגוע שוב בבריאות המטופלים.
בדיון בלשכה לאתיקה בו השתתפו רופאים מטפלים ורופאים מנהלים מהקופות השונות, ברור היה כי כל הנוכחים פועלים במסגרת שבועת הרופא לטובת המטופלים כמקובל. היתרון בהוראות המוכתבות על ידי מנהלים שהנם רופאים, בלט בדיון, שכן אז נשמרים השיקולים האתיים-רפואיים בהתאם לחובות האתיות החלות על כלל הרופאים. כמובן שעשויים להיות חילוקי דעות ויש חשיבות לשיח רפואי פתוח, מתוך שכנוע הדדי. חובה על הרופא המנהל להכיר בצורכי החולה הבודד, ובאותה נשימה חייב הרופא המטפל להכיר בצורכי בריאות האוכלוסייה הרחבה בישראל, קרי חלוקה שווה של תקציב מערכת הבריאות בכלל וקופת החולים בפרט.
מחקר אשר נערך עבור ההסתדרות הרפואית ביוני 2009 על ידי פרופ' אבי דגני וד"ר רינה דגני, עסק באוטונומיה של הרופאים בקופת חולים כשהוא מכוון לבחון את תפיסות הציבור בנושא האוטונומיה הקיימת לרופאים בישראל: היכולת של הרופאים לקבל החלטות מקצועיות בהקשר לטיפול בחולים, חופשיות מכל דילמה כלכלית או פוליטית המוכתבת על ידי קופות החולים.
האם הציבור סומך על רופאי המשפחה שלו? תוצאות הסקר היו כדלקמן:
- 74% מהציבור ציינו שהם סומכים על הרופאים שלהם במידה רבה ורבה מאוד.
- רוב הציבור סבור (67%), שרופאי המשפחה נכנעים יותר מדי לקופות החולים, בדרישותיהן לחסוך בתרופות ובבדיקות יקרות.
- רוב הציבור (63%) סבור שהנאמנות הראשונה של הרופא, נתונה לקופת החולים והחולה נמצא במקום השני.
- רוב הציבור (83%) מצפה מהרופאים להיאבק בקופות החולים למען האינטרסים של החולים.
שאלה נוספת עסקה במידת האמון במערכת הציבורית במידה והמטופל יזדקק לטיפול רפואי מיוחד - האם יעדיף ללכת לרופא פרטי כדי להבטיח את קבלת הטיפול או את הבדיקה המתאימים ביותר, תוך נטרול החשש כי קופת החולים תמנע זאת ממנו?
כמחצית מהמשיבים ציינו כי זו סיבה מספיק טובה לפנות לטיפול פרטי.
בניהול של מנהלים רופאים האחראים על תקצוב נכון של הצרכים, ניתן להגיע לשמירת בריאות הציבור הישראלי ברמה טובה, ביצוע רפואה איכותית, חסכונית ושמירה על יחסים ראויים, מחקר וקידמה. הדבר אפשרי אך ורק מתוך הבנה של החובות האתיות הרפואיות בטיפול בחולה ובמערכת יחסים של הרופאים, לרבות הכרה במתח הקבוע שבין שמירת מסגרת התקציב והנאמנות למטופל הבודד. קיים סיכון כי בניהול שאינו על ידי רופא חוסר האמון יגבר.
נייר העמדה
- הרופא המטפל יהיה נאמן למטופל ויציג בפניו את האפשרויות לבירור וטיפול מקובלים במסגרת "סל הבריאות" ומחוצה לו, לפי הוראות החוק וכללי האתיקה.
- הרופא המטפל יהיה מודע למגבלות "סל הבריאות" והנחיות קופות החולים.
- הרופא המטפל יתאם ציפיות עם המטופל לגבי הצורך בבדיקה או בטיפול מסוים, תוך שימת לב לעובדה כי טיפול כזה יכול שלא להיות ממומן על ידי קופת החולים.
- פניית הרופא המטפל לבקשת אישור תיעשה בנימוס מקצועי קולגיאלי, מלווה בהנמקה עניינית וברורה ותהיה מגובה בספרות הרפואית המקצועית במידת הצורך.
- הרופאים במוקדי האישורים הרפואיים למיניהם, יפעלו לפי קריטריונים אחידים ככל האפשר, hנמקו ויבססו את החלטותיהם.
- על הרופאים המאשרים לתת מענה מהיר ומקצועי תוך התחשבות במכלול הנתונים של המטופל.
- מענה לרופא המטפל על ידי הרופאים במוקדי האישורים, ייעשה אף הוא בנימוס מקצועי קולגיאלי, באופן מזוהה ומנומק המאפשר דיון שקוף עם הרופא המטפל.
- לכל רופא מטפל תהיה כתובת ברורה לערעורים ולפניות חריגות, לפי נוהלי קופת החולים.
- במקרה של ערעור, כאשר הרופאים המאשרים מעוניינים לשוב ולדחות את הבקשה, יוועצו ברופא מומחה העוסק בתחום הספציפי נשוא האישור.
- לאחר סיום הדיונים, תימסר התשובה הסופית למטופל על ידי הרופא המטפל באופן המכבד את כל העוסקים במלאכת הרפואה.