עריכת גנים לרבייה

פורסם בדצמבר 2020

רקע

בשנת 2012 פורסמה לראשונה הטכניקה של שימוש במערכת אנזימתית הקרויה CRISPR/CAS9. בעזרת הטכניקה הזו ניתן למעשה להשתיל קטעי DNA בכל גנום, בכלל זה הגנום האנושי, בקלות ובדייקנות רבה. במעט השנים שחלפו מאז פורסמה שיטה פורצת דרך זו, נחשף עולם המדע והרפואה ליכולת לערוך גנים, לפי רצון, הן בתאים סומטיים והן בתאי הרבייה. פורסמו מחקרים רבים על עריכת גנים בחיות מעבדה ובתאים סומטיים של בני אדם.

נכון למועד כתיבת נייר עמדה זה, בשלב זה של המחקר, עדיין אין אישור מלא לבטיחותה של השיטה וקיים חשש שעריכת הגן לא תהיה של הגן שתוכנן להיערך מלכתחילה, עריכה לא מדויקת של הגן, עריכה רק בחלק מהתאים ותגובות אימונולוגיות אפשריות.

לאחרונה אף פורסם על ניסוי של עריכת גנים בתאי רביה של בני אדם. חוקר סיני נתן פרסום על שינוי כביכול שעשה בגנים של עובר אנושי מתוך מטרה מוצהרת להקנות ליילוד הגנה בפני וירוס ה-HIV. מחקרו לא פורסם באף עיתון מדעי, ואין ביטחון אם אכן נעשה הדבר. אולם דבר ההצהרה הביא לקדמת הבמה של התודעה הציבורית את האפשרות הקיימת לעריכת גנים בתאי הרבייה ועל מורכבותה האתית של השיטה העומדת לפתחנו.

יש לציין כי בשנים האחרונות, פרסמו ארגונים מדעיים וגופים העוסקים באתיקה רפואית בעולם כולו גילויי דעת בנושא עריכת הגנים לרביה.

הבסיס הכללי לחשש מנושא מורכב זה הוא העובדה ששיקולים אתיים ורגולטוריים הם איטיים יותר מהתפתחות הטכנולוגיה המדעית וזו עלולה לצאת משליטה.

בין החששות הייחודיים לעריכת גנים לרביה יש לציין גם את האפשרות שהטכניקה הזו תנוצל לא רק למניעת מחלות קשות, אלא לשינוי בתכונות האדם ובכך ליצור בני אדם השונים משאר האוכלוסייה הטבעית ואשר עלולים להתרבות ואף לעבור בתורשה, ולא תהיה דרך לעצור מגמה זו, על השלכותיה הרבות. לתופעה אפשרית זו של שינויי תכונות ע"י עריכת גנים עלולות להתלוות גם אפליה וגם אי שוויון כלפי בני אדם שיש להם תכונות כאלה.

בשנת 2015 פרסמו איגודים אמריקאים ויפנים American Society for Gene and Cell Therapy (ASGCT)) and (Japan Society of Gene Therapy (JSGT) עמדה נחרצת כנגד עריכת גנים לרביה מכיוון שהרבה עדיין לא ידוע וכך צפוי עוד לדורות ולעשרות שנים הבאות.

ב-2015 אסר ה-NIH על מימון מחקר בעוברים, אבל מ-2018 הוא מתיר זאת בתאים סומטיים, תוך אמירה כי "עריכת גנים בתאי עובר הומניים הוא קו שאין לחצות אותו".

בשנת 2017 פרסמה American Society of Human Genetics (ASHG) הצהרה שאומצה על ידי מדינות רבות באמריקה, באירופה, באסיה, באוסטרליה ובדרום אפריקה, ועיקרה הוא שעריכת גנים לרבייה אסורה בשלב זה. גיוס כסף למחקר מעבדתי על עוברי אדם כן מותרת. אפליקציות קליניות עתידיות תהיינה מותרות רק עם הצדקה רפואית, על בסיס עובדתי מוצק, ועם שיקולים אתיים ושקיפות ציבורית.

באותה שנה פרסמו האקדמיה למדע והאקדמיה לרפואה בארה"ב U.S. National Academy of Sciences) (NAS) and the National Academy of Medicine (NAM)) גילוי דעת לגבי ניסויים קליניים בתאי רבייה ובו נקבע שאלה מותרים כשאין כל אלטרנטיבה אחרת, מכוונים רק לגנים שבוודאות הם אלה שמחוללים את המחלה, ורק בגנים שקיימים באוכלוסייה האנושית. פיקוח, רגולציה, ויכוח ועימות ציבורי הם הכרחיים ויש לעודד את הוויכוח הציבורי בנושא.

בשנת 2018 התפרסם מסמך הצהרתי מפורט מטעם Nuffield Council of Bioethics  (עמותה בריטית ציבורית מהמובילות בנושאי ביו-אתיקה) המתייחס בפירוט רב לעריכת גנים ורביית האדם. במסמך מציינים שעריכת גנים לטיפול אינה משולה לכל טיפול אחר מפני שכאן מדובר בשינוי, טיפולי אמנם, של אדם עתידי ולא באדם קיים. בהקשר זה יש התנגשות בין הרצון להתרבות והעובדה כי ללא הטיפול אין יכולת להביא ילדים בריאים לעולם. בסיכומו של הדוח מצוין שאין הגבלה קטגורית על עריכת הגנום כל עוד הדבר לא נעשה בפזיזות, מתחשב ברווחתו העתידית של האדם שבו נערך השינוי, אינו גורם למחלוקת סוציאלית ולא הוחל בו לפני דיון חברתי.

לאחרונה יצאה קבוצת מדענים בכירה בארה"ב ובאירופה, וביניהן מפתחת מערכת ה- CRISPR בקריאה למורטוריום גלובלי זמני, שמשמעותו איסור על עריכת גנים בתאי הרבייה ובעוברים לצרכים קליניים, אבל לא מחקריים.

ישראל חברה בהסתדרות הרפואית העולמית. בהצהרת הלסינקי על מחקר בבני אדם WMA DECLARATION OF HELSINKI – ETHICAL PRINCIPLES FOR MEDICAL RESEARCH INVOLVING HUMAN SUBJECTS  (גרסת 2013)  יש פרק על אוכלוסיות פגיעות  Vulnerable Groups and Individuals.  במובן הזה יש להתייחס  לילדים שנולדו לאחר עריכה גנטית כאוכלוסייה פגיעה או חסרת ישע, שאין לה יכולת להתנגד לתוצאות צפויות וצריך להקפיד במיוחד שלה לא ייגרם כל נזק מעריכת הגנים.

ההסתדרות הרפואית העולמית פרסמה הצהרה בדבר השיקולים האתיים ביחס לשימוש בגנטיקה במסגרת הטיפול הרפואי WMA DECLARATION OF REYKJAVIK – ETHICAL CONSIDERATIONS REGARDING THE USE OF GENETICS IN HEALTH CARE. ההצהרה משנת 2005 עודכנה מאז מספר פעמים (העדכון האחרון היה בשנת 2019). 

ההסתדרות הרפואית העולמית פרסמה בחודש אוקטובר 2020 גילוי דעת מעודכן בנושא עריכת הגנים. בהתייחס לחובות הרופאים מודגש כי על הרופאים להכיר את האספקטים הטכניים, החוקיים, האתיים והחברתיים של הנושא; להכיר את המסגרות הרפואיות-האתיות הקיימות בעולם ובארצם; ולהימנע מלהיות מעורבים במחקר שאינו אתי ושאינו מאושר בתחומים אלה. 

בישראל נחקק חוק איסור התערבות גנטית (שיבוט אדם ושינוי גנטי בתאי רביה), תשנ"ט-1999, האוסר עריכת גנים בתאי הרבייה או בעוברים במטרה ליצור אדם, למעט חריגים. בשנת 2004 הוכנס סעיף 5 בדבר התרת התערבות גנטית מסוימת, וגם היא מוגבלת בתנאים הכלליים של החוק. סעיף זה קובע כי שר הבריאות רשאי להתיר בתקנות עשייתם של סוגי התערבות מסוימים, אם מצא שאין בכך כדי לפגוע בכבוד האדם, בהמלצת הוועדה המייעצת (ועדת הלסינקי עליונה) ובתנאים שייקבעו. החוק הוגבל בתוקפו לשנים בודדות, והוא מוארך בחקיקה בכל פעם מחדש למספר שנים נוספות. הרציונל לכך, כפי שעולה גם מדברי ההסבר לחוק, הוא יצירת תהליך מעקב מתמשך מצד המחוקק הישראלי אחר ההתפתחויות המדעיות והמחקריות ואחר הדיונים הבינלאומיים בנושא, בהם נשמעות מגוון דעות ועמדות משפטיות, חברתיות ואתיות. תיקוני החקיקה מאפשרים עדכונים רלבנטיים עם ההתפתחויות המדעיות בתחום.

בימים אלה נחקק התיקון הרביעי במספר לחוק, במסגרתו הוארך תוקף החוק ל-4 שנים נוספות.

ביסודה, ועדת הלסינקי אמונה גם על המסגרת האתית של ניסויים בבני אדם: "ברי שהצהרת הלסינקי ותקנות בריאות העם נועדו לשים סייגים ליצר המחקר, על מנת שפירותיו יהיו לברכה ולא לקללה" (בג"ץ מעיין 30/82). ובפסיקה נוספת של בג"ץ:  "גם רופא בעל ניסיון ומעמד ... אינו נמצא מעל לחוק. פיתוח טכנולוגיה רפואית הוא אינטרס ציבורי חשוב. ברור גם, כי לשם השגת התקדמות ברפואה, ישנה חשיבות במתן שיקול דעת וחופש פעולה לרופאים ... לצד זאת, אין להתעלם מהצורך בפיקוח על יישום טיפולים ניסיוניים, לשם הבטחת בטיחותם ויעילותם" (בג"ץ 1405/14).

בישראל טרם אושר ניסוי קליני בשיבוט או בעריכת גנים לשם יצירת אדם.

מבט לעתיד

בטרם תוצג עמדת הלשכה לאתיקה בהתאם לחוק, לידע המדעי ולעמדות המקובלות כיום, כפי שהוזכרו לעיל, נבקש להעיר כי חברי הוועדה ראו לנכון לציין במסגרת נייר עמדה זה מספר עקרונות כללים במבט לעתיד.

הידע והיכולות המדעיים שנצברו עד כה מוגבלים במידה רבה, והעולם המדעי ממשיך לצבור עוד ועוד ידע ויכולות בהקשר של עריכת גנים. לפיכך, כאמור, העמדה האתית הינה שעריכת גנים אשר עלולה להביא לשינויים שיעברו בתורשה או שעלולים להשפיע על אדם העתיד להיוולד היא אינה אחראית בעת הזו, ועל כן היא אסורה זמנית. נייר עמדה זה נכון למועד כתיבתו. לא מן הנמנע שבעתיד העמדה תשתנה עם ההתפתחויות המדעיות, באופן זה שעריכת גנים בתאי רביה תהיה מותרת במצבים מסוימים מבחינה חוקית ואתית. עם השינויים וההתפתחויות המדעיות והחברתיות יידרש עדכון בנייר העמדה, בהתאם לשינויי העתים.

במבט צופה פני עתיד, הוועדה אשר התכנסה לכתיבת נייר עמדה זה עמדה על מספר כללים בסיסיים בהם יידרש לעמוד רופא שיהיה מעורב בתהליך שכזה בבוא העת, אם וכאשר תשתנה העמדה האתית:

1. נקודת המוצא הבסיסית הינה שזכויות של ילד ואדם שנולד לאחר עריכה גנטית שוות לזכויותיו של כל אדם אחר, ללא יוצא מן הכלל.
2. לרופא תהיה שמורה הזכות האוטונומית לא לקחת חלק ולהיות שותף בטיפול הכרוך בעריכת גנים לרבייה, ולא יהא בכך משום הפרת שבועת הרופא או כללי האתיקה.
3. הרופא יהיה שותף לתהליך שמטרתו האחת והיחידה היא להביא לטיפול במחלה תורשתית חמורה, ולא יהיה שותף בכל צורה ואופן בעריכה של גנים לשם שינוי תכונות האדם, או עמידותו לגורמים סביבתיים.
4. הרופא יקפיד על חיסיון מוחלט של הפעולה הפרטנית בפני גורמים רפואיים ושאינם רפואיים שאינם נוגעים לדבר.
5. הרופא יקפיד על כך שלפני מהלך של עריכת הגנים בעובר מוצו ופורטו כל האפשרויות הטיפוליות האחרות בפני בני הזוג, כולל יתרונות וחסרונות, התלבטויות ומידע שאינו ברור כל צרכו עד לזמן הנוכחי.
6. הרופא יבהיר לבני הזוג כי עריכת גנים לטיפול במחלה תורשתית היא רק אחת מן האופציות להביא לעולם ילד בריא. הרופא ישקול עם בני הזוג את האופציות האחרות כגון תרומת גמטות, אבחון וסלקציה טרום השרשתית ואבחון טרום לידתי לשם הפסקת הריון.
7. הרופא יעשה כל שביכולתו לוודא שלהורים יש יכולת  מספקת כדי להבין את כל המשמעויות של המהלך ואת השלכותיו ויסתייע, בעת הצורך, בגורמים טיפוליים אחרים להשגת מטרה זו. 
   הרופא יספק להורים את מירב האינפורמציה הקיימת לגבי ההליך, הסכנות והיתרונות הטמונים בו, שיקולים אתיים, חברתיים ורפואיים הידועים באותה העת.
8. טובת הילד, בריאותו ורווחתו לאור התערבות זו, תהיה למול עיניו של הרופא.
9. הרופא יהיה שותף לתהליך רק בהתקיים מנגנון למעקב אחר הילד והדורות הבאים ובהתקיים תמיכה רפואית לילד לאורך זמן.
10. בבוא העת, אם וכאשר תתאפשר עריכת גנים בתאי רבייה במטרה ליצור אדם, תידרש הלשכה לאתיקה לדון ולשקול הגשת עמדה לרגולטור ולקובעי המדיניות בהתאם לחוק, בנוגע לשאלת אפשרות ההורים לחזור בהם מהתהליך ולבצע הפסקת הריון עד שבוע החיות אם הם מתחרטים על הפעולה. האפשרות לחרטה הינה סוגיה חשובה אשר נובעת מההכרה בכובד משקלו של ספק אפשרי של ההורים ברצונם להביא לעולם ילד שנערך בו שינוי גנטי.

כאמור, הכללים והעקרונות שהוצגו לעיל יהיו בסיס לדיון האתי העתידי בבוא העת, לכשיבשילו התנאים המדעיים, החוקיים והחברתיים לכך.

בהתאם למצב הדברים הקיים כיום, קבעו חברי הוועדה את הכללים שיובאו בנייר העמדה להלן:

נייר העמדה

נייר עמדה זה מושתת על עקרונות האתיקה של הטיפול הרפואי ויחסי הגומלין בין הרופא והמטופל, כפי שכבר נכתבו והופיעו בעבר בקובץ ניירות העמדה של הלשכה לאתיקה של הר"י.

טיפול רפואי מיטבי מבוסס על שותפות מלאה של המטופל והרופא כאחד.

על פי חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו וחוק זכויות החולה, מוקנה למטופל החופש לבחור את חלופות הטיפול הרפואי שיקבל.            
על הרופא לא מוטלת חובה אתית או משפטית לבצע כל דרישה של המטופל, למעט טיפולים דחופים מצילי חיים, ורופא רשאי לסרב לבקשת מטופל לקבלת טיפול רפואי, אם טיפול זה נוגד את עמדתו המקצועית או את מצפונו. חופש הבחירה של הרופא שלא לתת טיפול ללא הצדקה רפואית משמר את האוטונומיה והיושרה המקצועית שלו. בחינת בקשתו של המטופל תיעשה על ידי הרופא באופן מקצועי, ללא כל שיקול זר.

הרופא השותף בטיפול על ידי עריכת הגנים נושא באחריות הכוללת ACCOUNTABLE)) לכך שכל התהליך עולה בקנה אחד עם העקרונות האתיים שלהלן. הרופא יהיה אחראי (RESPONSIBLE)  לכך שבמהלך הפעולה נשמרו כל הכללים האתיים שנקבעו.

1. הרופא, גם אם עיסוקו הוא קליני בלבד, הוא חלק בלתי נפרד מהקהילה המדעית בהיות עבודתו מושתתת גם על תוצאות מחקרים מדעיים בסיסיים ולכן חלים עליו, בנוסף לשבועת הרופא גם כללי האתיקה של עולם המדע.
2. בכל ניסוי או פעולה הכרוכה בתרומת חלקו הרפואי בתהליך, השאלה האתית היא הראשונה במעלה ולא יוצאת מן הכלל כמובן היא עריכת הגנים בתאי הרבייה.
3. כל תהליך עריכת הגנים בתאי הרבייה או העובר דורש התערבות רפואית פולשנית (לפחות שאיבת הביציות), ולכן הרופא עומד בצומת חשוב ביותר, ואף בשער התהליך, ומכאן החשיבות העליונה לשיקולים האתיים של מעשיו או הימנעותו ממעשה.
4. מוסכמה כלל עולמית, הנובעת משיקולים רבים, היא שעריכת גנים בתאי רבייה או בעוברים ליצירת אדם אינה אתית בשלב זה. עולה מכך כי, לפי מצב העניינים הנוכחי, גם הרופא בישראל לא יהא שותף לתהליך שמטרתו היא עריכת גנים כזו, אשר עשויה להביא לשינויים שיעברו בתורשה או להשפיע על אדם העתיד להיוולד.          
   ההסתדרות הרפואית מחזיקה בדעה כי יש להמשיך במחקר הבסיסי, ואל לה לכבול את ידי העוסקים בכך מלהגיע להישגים מדעיים פורצי דרך עליהם מושתתת הרפואה המודרנית. רופא רשאי להיות שותף במחקר אקדמי גם בתאי הרבייה של האדם, בכפוף לחוק ולכללי האתיקה, ובלבד שלא יוביל הדבר ליצירת אדם ערוך גנטית.
5. המדע מקדים את האתיקה, ולא תמיד הם עולים בקנה אחד. יש לעיתים סתירה מובנית ביניהם. עולה השאלה של השמת גבולות ליישומים של המדע.
6. עריכת גנים בתאים סומטיים וברקמות לצורך ריפוי מחלה נחשבת כיום כטיפול רפואי, ואין מניעה שרופא יהא שותף לתהליך ריפוי זה בהתאם למגבלות החלות על כל טיפול רפואי.
7. נייר עמדה זה נסמך גם על המורטוריום (איסור זמני) העולמי בנושא, וככזה יהיה נתון לשינויים ולהתאמה עם התפתחות הנושא מבחינה חקיקתית וחברתית ולאחר דיון אתי רחב.

מקורות:

Human Germline Genome Editing. Am J Hum Genet. 2017 Aug 3;101(2):167-176

The Nuffield Council on Bioethics. Genome Editing and Human Reproduction: Social and Ethical Issues. July 2018

Adopt a Moratorium on Heritable Genome Editing. Nature 267:165-168, 2019

THE WORLD MEDICAL ASSOCIATION, INC. MEC 215/Gene Editing/Oct 2020 Proposed WMA Statement on Gene-Editing

WMA DECLARATION OF REYKJAVIK – ETHICAL CONSIDERATIONS REGARDING THE USE OF GENETICS IN HEALTH CARE

חוק איסור התערבות גנטית (שיבוט אדם ושינוי גנטי בתאי רביה), תשנ"ט 1999