המלצות הלשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית בישראל להתחלה, המשך והפסקת הנשמה בטיפול נמרץ, בתנאים חריגים כאשר יש חוסר איזון עצום בין הצרכים לבין המשאבים הזמינים.
בימים קשים אלה, כאשר מגפת הקורונה כבר הראתה את עוצמתה בסין, איטליה ועוד מדינות, ועדיין טרם התפרצות המונית בישראל, מתוך ה"שקט שלפני הסערה" חשבתי כי נכון יהיה לכתוב הנחיות אתיות לטיפול נמרץ לגבי הנשמה בזמן מגיפה. בעודי כותבת, אני מקווה שלא נזדקק לדף זה.
כבסיס לנייר משמש המסמך אשר נכתב באיטליה על ידי צוות מומחים. בימי פנדמיה, החשיבה הרפואית והשיקולים האתיים משתנים ביחס לנוהל הרגיל. הטיפול מתאפיין בהעדר משאבים (צוות רפואי, מכשור, תרופות וכדומה), ביחס לציבור ענק של חולים.
ב-2008 נכתב דף העמדה העוסק בהיבטים האתיים באירוע רב-נפגעים. בהקדמה נכתב "המאפיין אירוע רב-נפגעים הוא העדר היכולת או האמצעים שבידי הרופא המעורב לעשות את המרב כדי להציל חיים או גפה (life or limb) של כל הנפגעים.
העיקרון המקצועי המנחה הוא "לעשות את המרב האפשרי למרב הנפגעים" ולא את "המיטב לכולם".
כמו כן, אחת ההתחייבויות שלנו באותו מסמך: רופא לא יהיה שותף להחלטות על הקצאת משאבים מוגבלים על בסיס שאינו רפואי, כגון: גיל, מין, גזע, דת, לאום, מצב כלכלי או סוציאלי. עקרונות אלו ינחו אותנו אם נגיע למצב בו נאלץ לבחור במי לטפל בהנשמה והשגחת טיפול נמרץ.
מטרת דף העמדה להקל על הצוותים הרפואיים אשר יאלצו לקבל החלטות קשות, ולספק את המאפיינים אשר צריכים להוות חלק מהשיקולים לקבלת החלטות, אשר אינן רפואיות בלבד. מאפיינים אלה כוללים שיקולים אתיים רפואיים, כגון: חלוקה צודקת, שוויון בחלוקת המשאבים והסיכוי של המטופלים להחלים אם יטופלו.
מהמידע הקיים כעת, יהיה צורך בהנשמה של חלק ניכר מהנבדקים שאובחנו עם זיהום מווירוס הקורונה, שכן המחלה הקשה מתאפיינת בדלקת ריאות אינטרסטיציאלית דו צדדית המלווה בהיפוקסמיה קשה. שלא כמו בתמונת ARDS, המוכרת יותר, לריאות בחולים עם דלקת ראות הנגרמת על ידי וירוס הקורונה יש הענות ותגובה טובה יותר ל-PEEP בינוני וגבוה, כלומר, יש פוטנציאל הפיך, אך השלב החריף יכול להימשך רבים ימים.
מהנתונים בשבועיים הראשונים באיטליה כעשירית מהחולים הנגועים זקוקים לטיפול אינטנסיבי בעזרת הנשמה פולשנית או לא פולשנית.
חשוב כי הקריטריונים להנשמה יהיו ברורים לכולם. הן לצוותים המטפלים והן לציבור הרחב, במטרה לשמר את האמון במערכת הבריאות.
מטרות דף העמדה:
א. להקל על הצוות המטפל בקבלת החלטות לגבי טיפול פרטני, כאשר העומס הרגשי עלול להיות מכביד מדי.
ב. להגדיר את ההקצאה לבריאות במצבי מחסור יוצא דופן.
המלצות:
- הקריטריונים לכניסה להנשמה וטיפול נמרץ צריכים להיות גמישים וניתנים להתאמה בכל עת ביחס למשאבים הזמינים, מספר מטופלים וצפי מטופלים עתידיים. הקריטריונים חלים על כל החולים הנזקקים לטיפול נמרץ ולא רק על חולים ב- Covid-19.
- הקצאה היא בחירה מורכבת ועדינה מאוד. גידול מוגזם במספר מיטות טיפול נמרץ לא מבטיח טיפול הולם לכל מטופל מונשם, בבחינת "תפסת מרובה לא תפסת". תשומת הלב והמשאבים המופנים ליותר מידי מטופלים עלולים לפגוע בכלל המאושפזים בטיפול נמרץ. כמו כן, עקב צמצום הפעילות האלקטיבית בטיפול בחולים במרפאות, דחיית טיפולים כירורגים אלקטיביים ומיעוט המשאבים האינטנסיביים בשל הפנייתם לטיפול נמרץ, עלולה להיות עליה בתמותה ותחלואה גם כתוצאה ממצבים קליניים שאינם קשורים למגיפה המתמשכת.
- יתכן ויהיה צורך להציב מגבלות בכניסה לטיפול נמרץ. אם נבחר באפשרות של "כל הקודם זוכה" וכל מכשירי ההנשמה ומשאבי טיפול נמרץ יהיו מלאים, זאת החלטה אשר מראש פוגעת בסיכוי של המטופל הבא לחיות, גם אם סיכוייו להחלמה ולחיים ארוכים כפונקציה של גילו הצעיר טובים יותר. מאידך, ההחלטה להגביל גיל, למשל, יכולה להיחשב כאפליה ופגיעה בערך השוויוניות, למרות שהיא ממקסמת את יתרונות הטיפול הנמרץ תוך שריון משאבים שעשויים להיות נדירים מאוד עבור אלה שסביר להניח כי יש להם סיכויי הישרדות טובים יותר וצפי לתוחלת חיים ארוכה.
- נוכחות מחלות אחרות (קומורבידיות) ומצב תפקודי צריכים גם הם להילקח בחשבון ולא רק הגיל הכרונולוגי. משך אשפוז בטיפול נמרץ לאדם צעיר ובריא עשוי להיות קצר יותר מאשר לטיפול תומך באדם מבוגר יותר עם מחלות נלוות. פרק הזמן בו ישהה מטופל בטיפול נמרץ משמעותי לאפשרות חלוקת המשאבים ליותר אנשים.
כמובן שצריך להתחשב בכל הקריטריונים המקצועיים המשמשים הרופאים המומחים בתחום טיפול נמרץ.
- חשוב להתחשב ברצון המטופל, הבא לידי ביטוי בהוראות טיפול מקדימות לגבי מחלות נלוות אחרות, אם ניתנו כאלה, או באמצעות תכנון טיפול משותף.
- החלטות על טיפול, או אי מתן טיפול מתקדם, כגון הנשמה בטיפול נמרץ, יש לקבל בצוות, תוך שיתוף המטופל במידת האפשר ותיעוד השיקולים וההחלטה ברשומה הרפואית.
- כל הגבלה במתן טיפול נמרץ במצב הקיצון, יוצא הדופן, של חוסר התאמה בין נזקקים למשאבים צריך להיות מגובה בקריטריונים של צדק חלוקתי.
- בתהליך קבלת ההחלטות, כאשר מתעוררים מצבי קושי ואי ודאות, רצוי להתייעץ, אפילו טלפונית, על מנת לשמוע חוות דעת נוספת. בין הגורמים שניתן להתייעץ עמם: ועדת אתיקה מוסדית, מנהל מחלקה, כונן בכיר או מטפלים אשר התנסו במצבים דומים.
- רצוי לדון ולהגדיר את הקריטריונים להנשמה וטיפול נמרץ לכל מטופל מוקדם ככל האפשר, באופן שיאפשר ליצור בצורה אופטימלית רשימה של חולים שייחשבו ראויים לטיפול נמרץ מבעוד מועד, אם תתרחש הידרדרות קלינית במצבם, בתנאי שתהיה זמינות בעת שיזדקקו לכך. הוראה "לא להנשמה" צריכה להיות בתיק הרפואי, מוכנה לשמש כמדריך אם ההידרדרות הקלינית מתרחשת כאשר המטפלים לא השתתפו בתכנון ואינם מכירים את המטופל.
* הערה: בכפוף לסעיף 12 שלהלן.
- כל מטופל ראוי לקבל טיפול סדציה פליאטיבית תומכת, טיפול אשר מטרתו מניעת סבל נלווה, כגון כאבים, חרדות, היעדר שינה.
- לגבי מטופלים אשר כבר נמצאים בהנשמה בטיפול נמרץ, יש לעשות הערכה מחודשת מדי יום לגבי ההתאמה, מטרות הטיפול ומידתיות הטיפול. אם יש עדות לכך שחולה אולי מאושפז בהתאמה גבולית לקריטריונים, אינו מגיב לטיפול ראשוני ממושך או מדרדר ואינו מגיב לטיפול, יש לשקול הפנייתו לטיפול פליאטיבי. בתרחיש של זרימה מהירה של חולים נוספים – אין לדחות דיונים אלו.
- ראוי לדון, שוב ושוב, בהגבלת הטיפול האינטנסיבי ובקריטריונים להנשמה וטיפול נמרץ, בהתאם למשאבים המשתנים מעת לעת. הנתונים עשויים/עלולים להשתנות בהתאם לכמות, למצב הרפואי של החולים, לזמינות מכשירי הנשמה ולמקום בטיפול נמרץ. תהליך קבלת ההחלטות מיטבי כשיש הערכה שוטפת של זמינות המשאבים.
- תמיכה ב-ECMO צורכת יותר משאבים בהשוואה לאשפוז רגיל בטיפול נמרץ, ובתנאים של זרימת מטופלים בכמות יוצאת דופן, הטיפול צריך להישמר למקרים שנבחרו במיוחד בתחזית לגמילה מהירה יחסית. הטיפול ב-ECMO צריך להינתן ביחידות להן יש מומחים מנוסים בטיפול זה, שכן המיומנות תגזול פחות משאבי כוח אדם.
- חשוב לצבור ולהחליף מידע בכל דרך אפשרית בין המרכזים הרפואיים ובין הרופאים. כאשר תנאי העבודה יאפשרו זאת, בתום מצב החירום, יהיה חשוב להקדיש זמן ומשאבים לתחקיר ומעקב אחר הופעת שחיקה ומצוקה מקצועית ומוסרית של הצוותים הרפואיים.
מקורות:
- https://www.ima.org.il/mainsitenew/ViewCategory.aspx?CategoryId=1115
- http://www.siaarti.it/SiteAssets/News/COVID19%20-%20documenti%20SIAARTI/SIAARTI%20-%20Covid19%20-%20Raccomandazioni%20di%20etica%20clinica.pdf
- https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2763188